付　余　馬愛(ài)霞

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增量分析的經(jīng)濟(jì)學(xué)解釋

付余馬愛(ài)霞

【摘要】目的探討增量分析的經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，為恰當(dāng)選用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法提供參考。方法運(yùn)用經(jīng)濟(jì)學(xué)的核心概念及原理進(jìn)行理論推導(dǎo)。結(jié)果與結(jié)論增量分析的根本理論基礎(chǔ)是理性人追求利益最大化的行為準(zhǔn)則，而成本-產(chǎn)出比卻無(wú)此經(jīng)濟(jì)內(nèi)涵，決策時(shí)應(yīng)重點(diǎn)參考增量成本-產(chǎn)出比；藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中成本-效果分析、成本-效用分析的增量比指標(biāo)與成本-效益分析中的凈收益指標(biāo)在經(jīng)濟(jì)學(xué)內(nèi)涵上是相同的，3種方法的區(qū)別在于貨幣化處理步驟的先后；外部性判斷標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)質(zhì)是項(xiàng)目產(chǎn)出的貨幣價(jià)值，代表健康產(chǎn)出的價(jià)格。

【關(guān)鍵詞】增量分析；藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)；成本；邊際

中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院，江蘇南京211198

增量分析是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)過(guò)程中的重要步驟，理解其中的經(jīng)濟(jì)學(xué)原理有助于正確選擇評(píng)價(jià)方法并作出經(jīng)濟(jì)決策。2008年李洪超從效率理論角度出發(fā)，闡釋了基于福利經(jīng)濟(jì)學(xué)的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)使用增量分析的原因，即增量分析的結(jié)果能夠保證“帕累托有效”，而成本-效果比值（CER）只能作為“技術(shù)有效”，無(wú)法準(zhǔn)確代表福利狀況[1]。2012年蔣其發(fā)強(qiáng)調(diào)了增量分析中機(jī)會(huì)成本、沉沒(méi)成本和相關(guān)成本概念，并明確了“理性人考慮邊際”這一經(jīng)濟(jì)學(xué)基本原理，即只要邊際收益（MR）大于邊際成本（MC），就應(yīng)采取行動(dòng)[2]。目前，增量分析與邊際原理密不可分的觀點(diǎn)早已成為共識(shí)，但其中一些概念往往存在某種程度上的模糊性，以至于容易對(duì)兩者的真實(shí)關(guān)系產(chǎn)生誤解。掌握其基本概念對(duì)正確使用增量分析具有重要的指導(dǎo)意義。本研究將運(yùn)用經(jīng)濟(jì)學(xué)核心概念及原理進(jìn)行推導(dǎo)，著重解釋藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)過(guò)程中以下概念的內(nèi)涵：何為方案成本，何為邊際，何為外部性判斷標(biāo)準(zhǔn)，以及何時(shí)適用成本-產(chǎn)出比進(jìn)行決策等。

1　相關(guān)經(jīng)濟(jì)學(xué)概念及原理

1.1成本成本的概念在實(shí)踐中具有多種解釋。例如，在技術(shù)經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域，成本通常涉及會(huì)計(jì)成本、經(jīng)營(yíng)成本、固定與變動(dòng)成本、沉沒(méi)成本、機(jī)會(huì)成本等[3]，而藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中通常關(guān)注直接成本、間接成本和隱性成本[4]。但從根本上來(lái)說(shuō)，西方經(jīng)濟(jì)學(xué)所用的成本即cost表示“代價(jià)”——成本是無(wú)可避免的最高代價(jià)，“代價(jià)”指放棄了的價(jià)值。成本起源于選擇，沒(méi)有選擇就沒(méi)有成本——考慮選擇甲，需放棄乙或丙或丁，選取對(duì)決策者有最高價(jià)值的成本，即為甲。因此，成本是指機(jī)會(huì)成本，經(jīng)濟(jì)學(xué)上沒(méi)有不是“機(jī)會(huì)成本”的成本，沒(méi)有成本不是代價(jià)[5]。

1.2理性人經(jīng)濟(jì)學(xué)假設(shè)人是“理性”的，即追求個(gè)人利益最大化，但需注意：①“理性”的重點(diǎn)并不是在人性為私，而是人在約束條件下盡可能追求其的私人利益[6]；②利益最大化是指追求利益的絕對(duì)值最大化，與之相應(yīng)的概念——成本最小化，有時(shí)恰巧可以實(shí)現(xiàn)利益最大化，但有時(shí)卻不能。成本最小化不是理性人決策的根本依據(jù)，理性人的目標(biāo)函數(shù)只有利益。例如，在經(jīng)濟(jì)學(xué)經(jīng)典的生產(chǎn)理論中，廠商的最優(yōu)產(chǎn)量是在邊際成本與邊際收益交匯處，而該點(diǎn)通常高于平均成本曲線的最低點(diǎn)（因?yàn)檫呺H成本曲線會(huì)穿過(guò)平均成本曲線最低點(diǎn)），即廠商利益最大化的均衡點(diǎn)通常并不是平均成本的最低點(diǎn)。

1.3邊際如上所述，理性人考慮邊際，即在邊際若收益大于成本，其就會(huì)采取行動(dòng)。邊際是指在原有量基礎(chǔ)上繼續(xù)增加微小量而產(chǎn)生的變化。例如產(chǎn)量增加一個(gè)單位，所帶來(lái)的成本或收入的變化分別稱(chēng)為邊際成本和邊際收入。

2　增量分析的經(jīng)濟(jì)學(xué)解釋

2.1傳統(tǒng)解釋的模糊假設(shè)某種疾病有1、2兩種治療方案，其健康產(chǎn)出分別為R1、R2（R1＞R2）。當(dāng)R分別以貨幣價(jià)值、臨床產(chǎn)出、健康效用衡量時(shí)，即表示評(píng)價(jià)方法分別為成本-效益分析（CBA）、成本-效果分析（CEA）與成本-效用分析（CUA）。另外，假設(shè)兩種方案的成本分別為C1、C2（C1＞C2），其中，相關(guān)成本包括直接醫(yī)療成本（藥費(fèi)）、直接非醫(yī)療成本（食宿費(fèi)）、間接成本（誤工損失）和隱形成本（疼痛）等。則通常會(huì)遇到以下問(wèn)題：

首先，關(guān)于成本概念。上述所有成本均符合機(jī)會(huì)成本概念，但并不完整——單獨(dú)看每個(gè)方案，與不治療比較，選擇方案1或2就需放棄相應(yīng)的貨幣財(cái)富、時(shí)間，還要放棄原本可以不疼痛的狀態(tài)等（均以貨幣衡量），其均屬于經(jīng)濟(jì)學(xué)意義上的成本。但患者所面臨的選擇并非方案1或2與不治療，而是方案1與方案2之間——選擇方案1除了要放棄上述的價(jià)值外，還需放棄方案2帶來(lái)的好處，即方案2的凈收益（R2－C2）①本文所指的凈產(chǎn)值或凈收益，皆指?jìng)鹘y(tǒng)角度上的產(chǎn)出超過(guò)方案相關(guān)成本的差值Ri-Ci，即方案相關(guān)成本是除放棄的其他方案可以帶來(lái)的凈好處（機(jī)會(huì)成本）之外的所有成本。。因此，方案1的成本并不只是C1，而是C1+R2－C2。所放棄的凈收益也是成本，然而傳統(tǒng)項(xiàng)目評(píng)估較易將其忽視或者雖知道卻未特別突顯。

其次，關(guān)于增量比值的“邊際”概念。以CEA分析為例，增量成本-效果（ICER）分析的公式為（C1－C2）/（R1－R2），其與傳統(tǒng)生產(chǎn)理論（C1－C2）/（Q1－Q2）或dC/dQ形式相似，但后兩者屬于邊際概念，而前者卻有歧義——后兩者含義是產(chǎn)量從Q1增加至Q2而引起的成本變化，即Q1已經(jīng)是事實(shí)，考慮是否增產(chǎn)的問(wèn)題，亦即Q2存在必然有Q1的存在（允許從Q2增加一點(diǎn)產(chǎn)量達(dá)到Q1）。而（C1－C2）/（R1－R2），一方面，就單個(gè)患者決策并從分母的直接含義來(lái)看，該式代表的是產(chǎn)出變化導(dǎo)致的成本變化，符合邊際概念；但另一方面，從分母所代表的實(shí)質(zhì)看，就須理解為假設(shè)方案2是既定（存在）的，在此基礎(chǔ)上增加方案1而帶來(lái)的變化，其會(huì)導(dǎo)致以下問(wèn)題：第一，既然方案1和2是互斥方案，就不能同時(shí)存在，保留方案1必然要排除方案2；第二，方案1和2的疊加在臨床上往往是不可能的，如兩種手術(shù)方案間的選擇就很難存在從2增加至1這種“邊際”②只有從不做任何治療的零方案變成某種特定的方案，才能算是嚴(yán)格意義上的方案“增加”。形如方案A與聯(lián)合治療方案A+C，雖可視為一種增加，但也可把其視為獨(dú)立的互斥方案。。簡(jiǎn)而言之，“邊際”概念的重點(diǎn)是“增加”，而非其他形式所表現(xiàn)的“變化”，互斥方案的增量分析所體現(xiàn)的是方案替代產(chǎn)生的“變化”，而非方案的“增加”。

此外，若從社會(huì)角度看，由于C1或C2本身并不代表方案1或2的成本，如增加1例患者選用方案1，給社會(huì)帶來(lái)的產(chǎn)出和成本為何（邊際的概念），應(yīng)該如何決策，此時(shí)（C1－C2）/（R1－R2）公式的含義更是模糊不清的。因此，從方案本身角度看，增量分析公式并非嚴(yán)格意義上的邊際成本概念。因此，作為與ICER比較的外部性判斷標(biāo)準(zhǔn)S，也不是相應(yīng)的邊際產(chǎn)出概念。

最后，關(guān)于成本-產(chǎn)出比分析。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)可能會(huì)參考成本-產(chǎn)出比（B/C、C/U、C/E），但其往往缺乏意義——理性人不是追求單位成本最小化，而是利益（絕對(duì)值）最大化。以單位成本最小化作為決策依據(jù)通常是先假設(shè)產(chǎn)出或成本相同。例如B/C比值，成本與收益之一相同（如15/10與17/10或者15/10 與15/8）的兩對(duì)互斥方案間，人們能夠做出理性選擇。但若在是成本與收益均不同（如15/10與20/14）方案之間，理性人會(huì)選擇絕對(duì)值更大的后者，而非比值更大的前者。理性人追求利益最大化，含義是凈產(chǎn)值20～14大于15～10。事實(shí)上，經(jīng)濟(jì)學(xué)的生產(chǎn)理論不是先假設(shè)產(chǎn)量再來(lái)看單位成本，而是由其他準(zhǔn)則——邊際——來(lái)決定最優(yōu)產(chǎn)量，即單位成本是否最小與廠商利益最大化沒(méi)有必然聯(lián)系。

2.2增量分析的理論推導(dǎo)假設(shè)除方案1、2之外，還有方案3、4等共N種互斥治療方案（以i表示），設(shè)任一方案i的健康產(chǎn)出為Ri，其相關(guān)成本（直接成本、間接成本、隱性成本之和）計(jì)為Ci。則對(duì)任意方案i（其中i≠j）而言，其真正成本為Ci+Max（Rj－Cj），即選擇方案i，就要付出相應(yīng)的代價(jià)，而這種代價(jià)中包含因?yàn)槲催x擇其他某種方案帶來(lái)的最高凈收益。

從單個(gè)患者角度看，其需要選擇某種方案i，即要從不治療的零方案中“增加”至方案i，會(huì)引起健康產(chǎn)出和成本的變化，屬于邊際概念——方案i給該患者帶來(lái)的總產(chǎn)出是Ri，邊際產(chǎn)出也是Ri，總成本為Ci+Max（Rj－Cj），邊際成本也是Ci+Max（Rj－Cj）。從社會(huì)角度看，假設(shè)要給10萬(wàn)例患者選擇治療方案。由于患者間實(shí)施治療方案是相互獨(dú)立的，不會(huì)因?yàn)橹坝衳例患者選用i方案，第x+1例患者再選擇i方案就會(huì)出現(xiàn)“擠迫”情況，邊際成本③藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中，同一個(gè)方案決策要應(yīng)用到許多不同的患者中，從社會(huì)的角度看便是同一方案要不斷的重復(fù)（增加）使用，但邊際產(chǎn)出和成本卻很可能是不變的，因?yàn)椴煌颊呤窃诓煌瑫r(shí)間、地點(diǎn)接受診治，這有別于傳統(tǒng)生產(chǎn)理論假設(shè)的工廠。其他領(lǐng)域的方案評(píng)估，例如基建項(xiàng)目，很少有同一方案可以不斷重復(fù)（增加）使用的邊際效果。不會(huì)上升——事實(shí)上，第x+1例患者再選擇i方案，其給社會(huì)帶來(lái)的產(chǎn)出增加仍是Ri，成本的增加也仍為Ci+Max（Rj－Cj）。換言之，增加1例患者使用i方案給社會(huì)帶來(lái)的邊際產(chǎn)出與邊際成本曲線均為水平線，未出現(xiàn)邊際產(chǎn)出遞減。

無(wú)論是單例患者還是社會(huì)整體，作為理性人，只要其面臨的是邊際收益大于邊際成本，就會(huì)采取行動(dòng)。即只要滿(mǎn)足式1的關(guān)系，就會(huì)選擇方案i：

為簡(jiǎn)化處理，設(shè)方案j為其他方案中凈收益最大的方案，則式1轉(zhuǎn)化為：

以貨幣收益B度量產(chǎn)出R，即令R與C的單位相同，再將式2變形，等價(jià)于：

只要滿(mǎn)足式1，就會(huì)選擇方案i，等價(jià)于只要滿(mǎn)足式3或式4就會(huì)選擇方案i。這表明，在成本-效益分析以及其他領(lǐng)域的項(xiàng)目評(píng)價(jià)模型中，采用凈產(chǎn)值（或凈現(xiàn)值）作為決策準(zhǔn)則，實(shí)際上是運(yùn)用了邊際產(chǎn)出大于邊際成本就會(huì)“增產(chǎn)”的經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，理性使然。同時(shí)，凈產(chǎn)值分析與增量分析是等價(jià)的。

以臨床產(chǎn)出E度量產(chǎn)出R，即采用成本-效果分析，將式2變形，等價(jià)于：

將臨床產(chǎn)出貨幣化，假設(shè)1單位的臨床產(chǎn)出E等于S單位的貨幣，即E的單位價(jià)格是S，有

將式6代入式5，（Ci－Cj）/（Bi－Bj）≤1，即（Ci－Cj）/（S×Ei－S×Ej）≤1，等價(jià)于

式7為增量成本-效果分析的公式，等價(jià)于式1。換言之，理性人在滿(mǎn)足式1的情況下會(huì)選擇方案i，等價(jià)于在滿(mǎn)足式7的情況下會(huì)選擇方案i——增量成本-效果分析同樣遵從的是“理性人考慮邊際”的經(jīng)濟(jì)學(xué)原理。

此外，式7也可轉(zhuǎn)化為S×Ei－Ci≥S×Ej－Cj，即增量分析等價(jià)于凈產(chǎn)值分析。

同理，若用效用U衡量產(chǎn)出R，并將效用值貨幣化，假設(shè)每一單位的效用等于S單位的貨幣。從式1可推出

其含義與上述相同。

可見(jiàn)，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中增量成本-效果（或效用）分析中選用的外部性判斷標(biāo)準(zhǔn)S，實(shí)際上是效果（或效用）的貨幣價(jià)格。原則上，CBA、CEA與CUA遵從的原理是相同的，只是CBA在每次測(cè)量產(chǎn)出時(shí)將其貨幣化，CEA和CUA則是先使用臨床指標(biāo)或健康效用度量產(chǎn)出，在最后決策時(shí)才將其貨幣化。

以上分析是考慮從零方案增加至任一方案i，根據(jù)邊際成本與邊際收益（式1）進(jìn)行權(quán)衡決策，其結(jié)果等價(jià)于方案i與方案j的優(yōu)劣比較（式7）。式7原本表示從零方案增加到方案i是有利可圖的，衍生的含義則是i方案優(yōu)于j方案。若取消“方案j為其他方案中凈收益最大的方案”這個(gè)假設(shè)，以上分析則變成任意一對(duì)方案i與j的比較。原則上完成N個(gè)方案的評(píng)價(jià)需要進(jìn)行（N－1）+（N－2）+…+1次比較，但按方案相關(guān)成本由小到大排序的增量分析，可以簡(jiǎn)化比較程序。

3　結(jié)論與討論

從經(jīng)濟(jì)學(xué)核心的機(jī)會(huì)成本概念、理性人假設(shè)和邊際原理出發(fā)，增量分析的理論依據(jù)變得更為清晰明確。第一，增量分析體現(xiàn)著理性人追求利益最大化的經(jīng)濟(jì)學(xué)基本假設(shè)，其實(shí)質(zhì)是人們?cè)谶呺H上衡量成本和收益后的行為選擇，但增量分析的公式本身并不是“邊際”概念；第二，成本-產(chǎn)出比分析（B/C、C/U、C/E）本身并不能代表理性人的行為準(zhǔn)則，其使用需受一定條件的約束，即方案間的成本或產(chǎn)出至少要有一項(xiàng)相同；第三，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中的成本-效果分析、成本-效用分析的增量比值（ICER、ICUR）與成本-效益分析中的凈收益（NB）實(shí)質(zhì)是相同的，三者的區(qū)別在于貨幣化時(shí)間的先后；第四，外部性判斷標(biāo)準(zhǔn)S的實(shí)質(zhì)是項(xiàng)目產(chǎn)出的貨幣價(jià)值，在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)時(shí)代表著健康產(chǎn)出的價(jià)格。

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)除了可解決臨床評(píng)價(jià)中不可避免的困難外，還能解決健康產(chǎn)出的貨幣化問(wèn)題，即健康產(chǎn)出價(jià)格S的確定。原則上，每個(gè)人對(duì)健康的價(jià)值認(rèn)同不一，不同人面對(duì)相同的治療方案會(huì)有不同的選擇。但從社會(huì)角度來(lái)看，決策時(shí)需要一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定

的價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)，如各國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南均對(duì)外部性判斷標(biāo)準(zhǔn)做了推薦。然而，問(wèn)題是，既然該標(biāo)準(zhǔn)代表的是健康產(chǎn)出的價(jià)格，不同疾病治療的產(chǎn)出，是否應(yīng)該有自身特定的價(jià)格體系，或者，是否應(yīng)當(dāng)對(duì)各種不同疾病的健康產(chǎn)出，采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)衡量，其可能是今后研究需要探討的方向。

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Economic explanation on incremental analysis

Fu YuMa Aixia

【Abstract】ObjectiveTo discuss the economic theory on incremental analysis and provide reference for method chooses in pharmacoeconomics evaluation.MethodsTheoretical derivation with the core concepts and principles of economics theory.Results and ConclusionIt’s incremental analysis rather than the ratio of cost-outputs reflects the economic theory that rational people always pursuit profit maximization.In nature,the incremental analysis of costeffectiveness and cost - utility is same with the net income analysis of cost-benefit,while the only difference between them is the sequence of monetization process in pharmacoeconomics evaluation.The essence of the externality determine standard is the monetary value of a project output,which represents the price of health.

【Key words】Incremental analysis;Pharmacoeconomics;Cost;Margin

通信作者：馬愛(ài)霞，教授，博士生導(dǎo)師。研究方向：藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)政策。E-mail：ma86128@sina.com

作者簡(jiǎn)介：付余，碩士學(xué)歷。研究方向：藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)

【中圖分類(lèi)號(hào)】F011;R956

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.01.001