羅娟

黨的十八屆三中全會提出，整合城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險制度、基本醫(yī)療保險制度。日前，國務(wù)院出臺的《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（以下簡稱《意見》），提出覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理的六統(tǒng)一。

“這意味著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，城鄉(xiāng)居民參加統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，按照統(tǒng)一的政策參保繳費和享受待遇，更加公平地享有基本醫(yī)療保障權(quán)益。”人社部社會保障研究所醫(yī)保研究室主任王宗凡說，“改革的另一大亮點是，兩種制度和政策的整合，實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保的統(tǒng)一管理，將會降低醫(yī)保管理成本、提高醫(yī)保服務(wù)效率”。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，連日來，經(jīng)過媒體報道闡釋，公眾已獲悉醫(yī)保“二合一”政策惠利，但仍有一些疑問需要厘清，譬如：提高醫(yī)保繳費率是否因為基金面臨支付壓力，需要動老百姓的奶酪？“二合一”后，醫(yī)?；鹗欠駮媾R很大支付壓力？制度合并后，主管部門是人社部門還是衛(wèi)生部門？

醫(yī)療保險金又被稱為“救命錢”?！熬让X”到底會怎么收，怎么花，歸誰管，哪些改革利益可以真正讓老百姓獲得？

“適當提高個人繳費比重”是建立常態(tài)繳費機制的正常舉措

《意見》提出，合理劃分政府與個人的籌資責(zé)任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。《意見》甫一公布，這一條款迅速成為社會各界關(guān)注的焦點之一。

王宗凡呼吁媒體澄清種種誤讀，他認為，不能簡單理解為增加百姓負擔(dān)，“這只是醫(yī)療保險的一種正常的籌資機制”。

中國醫(yī)療保險研究會副會長吳光介紹，我國新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險都是在特定的歷史背景下建立的，當時采取定額繳費的辦法。

實際上，從2D03年新農(nóng)合、2D07年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保建立以來，兩項制度一直在做增量，籌資水平及政府補助都在逐年提高。以新農(nóng)合為例，2D03年籌資水平每人30元，其中個人繳費10元，占比33%。但到了2015年，新農(nóng)合籌資水平提高到5D0元，其中個人繳費120元，占比下降到24%。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建立以來，我國財政補助的水平基本占到80%。

“長此以往財政將不堪重負，也會制約城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。”這幾乎是醫(yī)保界共同的觀點。

王宗凡解釋說：“合理體現(xiàn)醫(yī)保個人繳費責(zé)任，有助于回歸城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的社會保險屬性。”他說，醫(yī)保的籌資方式應(yīng)該隨著居民收入提高繳費能力的增長相應(yīng)增加，這種繳費增加是個人根據(jù)收入能力提高應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任，繳費增加也會控制在個人的可承受范圍內(nèi)。實際上，通過財政和個人繳費的共同增加，增強醫(yī)保基金的支付能力，也有利于個人享受更好的醫(yī)療保險待遇。他類比了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保籌資繳費，雖然費率比例是一定的，但是隨著職工收入的增長，實際繳費額度和享受的醫(yī)保待遇都是相應(yīng)增加的。

那么個人繳費標準將會如何提高？對居民生活是否會有影響？吳光認為，《意見》提出適當提高個人繳費，目的是提出方向，而真正提高個人繳費是需要一個過程的，并且幅度不會很大。

“關(guān)于提高個人繳費需要注意兩個關(guān)鍵詞：一是逐步，一是適當?！?/p>

她說，2003年建立新農(nóng)合以及2007年建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)保以來，我國城鄉(xiāng)居民個人可支配收入是不斷增加的，經(jīng)過多年的收入增長，逐步地、適當?shù)靥岣邆€人繳費不會對居民的基本生活造成太大影響。同時，《意見》發(fā)布后地方政府還將制定實施規(guī)劃，對于個人繳費標準，會結(jié)合當?shù)爻青l(xiāng)居民可支配收入的水平和當?shù)刎斦闆r綜合考慮確定。

此外，并不是所有居民都會按同一標準提高醫(yī)保個人繳費。吳光指出，建立居民醫(yī)保制度以來，財政對個人參保繳費補助標準根據(jù)不同人群是有所區(qū)別的，特殊困難人員，比如重度殘疾人，補助比其他參保人群要多。

吳光說，按照這一原則，將來若適度提高個人繳費也會對特殊困難人群加以區(qū)別。

控制醫(yī)療費用不合理增長，為提高醫(yī)保待遇騰出空間

人社部提供的數(shù)據(jù)顯示，目前，全國已有天津、上海、浙江、山東、廣東、重慶、青海、寧夏8個?。▍^(qū)、市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團以及部分市、縣實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度的整合。

王宗凡介紹，從目前已經(jīng)推行“兩保合一”的省份來看，基本推行的是“目錄就寬不就窄、待遇就高不就低”的原則。此次醫(yī)保整合后，百姓可享受的基本醫(yī)療“服務(wù)包”可以向較高的標準看齊。具體表現(xiàn)為，隨著基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次的提高，參保居民就醫(yī)范圍也會相應(yīng)擴大。農(nóng)村居民此前在新農(nóng)合的政策下是縣級統(tǒng)籌，就醫(yī)主要在縣醫(yī)院及以下的基層醫(yī)療機構(gòu)，制度整合后提升為市級統(tǒng)籌，農(nóng)村居民的就醫(yī)范圍將擴大到市級醫(yī)療機構(gòu)，從而能夠與城鎮(zhèn)居民同等享受高水平的醫(yī)療服務(wù)。

廣東省人社廳相關(guān)工作人員介紹，2012年，廣東省全面整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合。對于一個廣東農(nóng)民來說，他看病能跟城里人享受一樣待遇，不僅由原來的縣醫(yī)院擴大到市醫(yī)院的范疇，而且可報銷藥品也擴至約25D0種，比原來擴大了近1倍。

此次城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合并后將會執(zhí)行統(tǒng)一定點管理和統(tǒng)一基金管理。在籌資水平短時間內(nèi)不會較大變化的情況下，醫(yī)?；饒箐N的壓力會不會短時間內(nèi)加大？

“整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)保的主要目的是促進公平正義，可能并不會帶來保障水平的大幅度提高。”吳光多次強調(diào)，兩個制度的框架和管理辦法是差不多的，但制度是分設(shè)的，管理、經(jīng)辦也是分開的。此次整合只是把資源整合在一起，統(tǒng)一制度，統(tǒng)一管理，基金池子做大了，醫(yī)?？癸L(fēng)險和綜合保障能力就會更強。

“這對醫(yī)?；饋碚f實際是個好事，有利于提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?。醫(yī)療保險遵循‘大數(shù)法則’，基金規(guī)模越大，基金的抗風(fēng)險能力越強?！蓖踝诜步榻B，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌，可以提高醫(yī)保基金的“共濟”能力。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的前提是提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌層次。此次《意見》明確，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度原則上實行市（地）級統(tǒng)籌，鼓勵有條件的地區(qū)實行省級統(tǒng)籌。整合前我國新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次較低，主要為縣級統(tǒng)籌，目前有2000多個縣級統(tǒng)籌單位?？h級統(tǒng)籌下基金池相對較小，抗風(fēng)險能力也就較弱。通過制度整合，相應(yīng)提高了統(tǒng)籌層次，也就增強了基金的抗風(fēng)險能力。

醫(yī)保基金能否承受高位運行的壓力

“醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次提高到市（地）級后，還需要明確分級管理的責(zé)任，需要建立相應(yīng)的機制促使縣級政府和醫(yī)保部門積極履行繳費征繳責(zé)任、做到繳費應(yīng)收盡收，以及積極履行監(jiān)管醫(yī)療機構(gòu)的責(zé)任、控制不合理醫(yī)療費用增長。”王宗凡認為，制度整合后，醫(yī)保基金支出應(yīng)該會出現(xiàn)小幅上揚，但是從8個省（區(qū)、市）和新疆建設(shè)兵團的實踐經(jīng)驗來看，費用增長幅度不大，是可控的。

他說，隨著城鄉(xiāng)制度的整合，做大醫(yī)?；鸪兀彩沟冕t(yī)保具有更強有力的影響和約束醫(yī)療機構(gòu)的能力，能夠更好更有效地控制醫(yī)療費用的不合理增長。

“通過更有效地控制醫(yī)療費用不合理增長，減少醫(yī)?；鸬睦速M，也能為提高城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保待遇騰出空間。”

政策先整合，力爭2017年啟動整合后城鄉(xiāng)居民醫(yī)保

“兩保合一”之前，新農(nóng)合由衛(wèi)生部門管理，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保則是由人社部門管理。

2013年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布的關(guān)于實施《國務(wù)院機構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案》中，提出完成城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、新農(nóng)合的職責(zé)整合，由中央編辦牽頭。

不過，近3年過去了，在中央層面至今并沒有明確三項醫(yī)保合一管理的主管部門。這次城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合文件也沒有明確整合后的主管部門，具體到地方執(zhí)行，沒有明確是由人社部門還是衛(wèi)生部門主管，會不會影響到改革推進效果？

王宗凡說，從此前各地的實踐情況看，理順管理體制往往是城鄉(xiāng)制度整合的前提條件，各地大多是先統(tǒng)一管理職能，再推進制度整合。這次出臺的文件也鼓勵有條件的地區(qū)理順管理體制，統(tǒng)一管理職能。因此，地方在執(zhí)行文件過程中，理順管理體制仍然是關(guān)鍵，需要首先明確管理職能的歸屬。也就是通過整合管理職能，由一個部門來推進制度整合。

他認為，實際上，明確了主管部門，按照統(tǒng)一的理念，統(tǒng)一的辦法，具體整合的政策設(shè)計實際是不難的。雖然城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的政策存在一定的差異，制度整合需要彌合差異，但是這兩個制度本身也存在很多相似性，本著“目錄就寬不就窄、待遇就高不就低”的原則，實現(xiàn)兩項制度的整合還是比較容易過渡的。

王宗凡分析，如果地方仍然沒能整合管理職能，就需要一定的過渡性管理體制安排。例如，福建省就提供了由省醫(yī)改辦來負責(zé)制度整合政策擬定的過渡性辦法的案例。

2015年1月，福建省發(fā)布城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合方案，在各統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)實行“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策統(tǒng)一”。在具體操作上，福建省提出，“省醫(yī)改辦負責(zé)擬訂城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的資金籌集、保障水平、支付結(jié)算和監(jiān)督管理等政策”。

“不過，這畢竟是權(quán)宜之計，醫(yī)保最終需要明確其常態(tài)的主管部門?！蓖踝诜舱f。

1月18日，人社部召開視頻會議貫徹落實《意見》，要求各地抓緊制訂實施方案，各統(tǒng)籌地區(qū)于2016年12月底前出臺具體實施方案。力爭2017年統(tǒng)一制度正式啟動運行。