郭曉光 賀潔 周蔚 張延珂 付瑩瑩 王大勇

[摘要]目的：為進(jìn)一步提高中面部松垂提升的術(shù)后效果，嘗試應(yīng)用可吸收性人工韌帶在面部SMAS層下的提拉作用，術(shù)后明顯改善中面部松垂，達(dá)到年輕化目的。方法：從顳部發(fā)際內(nèi)入路，微創(chuàng)方法植入可吸收性人工韌帶（倒鉤設(shè)計(jì)），提拉顴弓韌帶、顴脂肪墊、咬肌一皮韌帶，固定于顳深筋膜上，機(jī)械的提拉及降解吸收過程中產(chǎn)生的纖維粘連作用使組織復(fù)位。結(jié)果：本組共30例患者，術(shù)后隨訪1-9個(gè)月，1例患者早期有輕微面部麻木不適感，3個(gè)月后逐漸恢復(fù)。患者對(duì)除皺效果滿意。結(jié)論：可吸收性人工韌帶應(yīng)用于中面部提升手術(shù)，具有微創(chuàng)、安全、穩(wěn)定、副作用少、效果更持久等特點(diǎn)，提升效果滿意，是臨床廣泛推廣的一種微創(chuàng)除皺新技術(shù)。

[關(guān)鍵詞]中面部松垂；可吸手性人工韌帶；中面部提升；SMAS筋膜

[中圖分類號(hào)]R622

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2016）01-0005-03

由于面部具有較多的豐富表情且經(jīng)常受日曬及隨著年齡的增長(zhǎng)等因素進(jìn)而導(dǎo)致了面部皮膚及皮下組織出現(xiàn)萎縮、皺紋及松垂等老化癥狀，進(jìn)而加快了面部皮膚的衰老。30歲以后的面部皮膚一般就會(huì)逐漸出現(xiàn)老化，最為明顯的衰老變化是皺紋的產(chǎn)生，目前進(jìn)行面部除皺術(shù)的人群為中老年女性居多。面部衰老與年齡、紫外線照射及遺傳因素密切相關(guān)，包括皮膚的老化、軟組織的萎縮、重力作用及面部表情活動(dòng)的長(zhǎng)期影響、骨性支撐組織的退縮等，是面部特征中容積的丟失和重力下降聯(lián)合形成了面部衰老的外觀。與中面部老化有關(guān)的改變是顴脂肪墊下垂以及組織向下內(nèi)側(cè)滑動(dòng)；主要表現(xiàn)為顴脂肪墊下移、瞼頰連接下降、鼻唇溝加深和頰部飽滿度減弱；面部表淺肌筋膜系統(tǒng)（SMAS筋膜）提升術(shù)是近幾年除皺的方向，傳統(tǒng)面部除皺術(shù)需要大范圍地從外側(cè)到中央深層或SMAS下分離，術(shù)區(qū)創(chuàng)傷較大，且對(duì)深層軟組織及韌帶的松弛沒有明顯改善。隨著近來審美及美容外科技術(shù)的發(fā)展，普遍認(rèn)為顴弓韌帶、顴脂肪墊、咬肌皮韌帶、SMAS顴頰部韌帶下垂是導(dǎo)致中面部松垂的主要因素。可吸收軟性人工韌帶是通過顳部發(fā)際入路，微創(chuàng)方法植入可吸收性人工韌帶（倒鉤設(shè)計(jì)），提拉顴弓韌帶、顴脂肪墊、咬肌-皮韌帶，固定于顳深筋膜上。現(xiàn)將手術(shù)的方法報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共30例患者，均為女性，年齡40-55歲，平均46歲。面部呈衰老化體征：鼻唇溝、顴頰溝凹陷、眶下區(qū)松垂等，其中10例中度中面部松弛下垂，20例重度中面部松弛下垂。

2 方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

①術(shù)前檢查血常規(guī)、凝血功能、血糖、心電圖、胸片；②術(shù)前拍照：正位、左右正側(cè)位和左右45。斜側(cè)位；③顳區(qū)發(fā)際內(nèi)常規(guī)備皮、編織術(shù)區(qū)毛發(fā)（保留發(fā)跡緣）。

2.2 術(shù)前設(shè)計(jì)

根據(jù)中面部松弛下垂的程度，于兩側(cè)顳部發(fā)際線內(nèi)作標(biāo)記線“V”尖端朝向口角，兩臂長(zhǎng)約lcm，內(nèi)側(cè)向下畫線至鼻基底水平線與瞳孔外側(cè)緣垂直線交點(diǎn)，外側(cè)向下畫線至口角水平線與外眥角垂直線交點(diǎn)，此為剝離范圍，寬約lcm。

2.3 麻醉方法

靜脈全身麻醉結(jié)合局部腫脹麻醉技術(shù)。

2.4 手術(shù)操作

患者仰臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。按顳部設(shè)計(jì)線切開皮膚及皮下組織，鈍性分離至顳深筋膜淺層，避開顳部主要血管，緊貼顳深筋膜淺層按術(shù)前標(biāo)記于手術(shù)范圍內(nèi)沿顴骨、SMAS筋膜下、頰脂墊上層逐漸向內(nèi)下剝離腔隙。探腔隙通暢，置入導(dǎo)引器，將一條“可吸收性人工韌帶”（長(zhǎng)約lOcm），鋸齒面朝上埋入腔隙內(nèi)。取另一條（約5cm），呈30°夾角同法放入剝離的腔隙內(nèi)。切口處用3-0可吸收線將兩條提拉帶縫合固定于顳深筋膜上。皮膚及皮下組織用3-0可吸收線縫合收緊后，用手掌朝發(fā)際線方向按壓皮膚，使可吸收軟組織提拉帶緊緊的懸掛皮下組織。

2.5 術(shù)后處理

透氣性膠帶由顳部自顴頰部呈扇形提拉固定中面部皮膚5-7d。術(shù)區(qū)繃帶適壓包扎2-3d，術(shù)后3d內(nèi)可給予間斷冰敷減輕術(shù)區(qū)腫脹。3d后給予熱敷或紅光照射促進(jìn)腫脹消退。術(shù)后早期避免大幅度面部表情動(dòng)作。

3 結(jié)果

本組共30例患者，術(shù)后10例中度患者鼻唇溝即刻消失、外眼角和口角微微上揚(yáng)，20例重度患者鼻唇溝明顯變淺，中面部皮膚松垂徹底解決，隨訪1-9個(gè)月，1例患者早期有輕微面部麻木不適感，3個(gè)月后逐漸恢復(fù)，患者對(duì)除皺效果滿意。典型病例見圖1-3。

4 討論

眾所周知，面部衰老是皮膚，脂肪，肌肉下垂，骨萎縮等多種原因造成的。首先是面部軟組織的下垂，面部纖維脂肪墊于SMAS由上向下、向內(nèi)滑動(dòng)，并向前膨凸，加重鼻唇溝凹陷，并導(dǎo)致淚槽與顴頰溝顯現(xiàn)?？晌招匀斯ろg帶是深層除皺技術(shù)中的單平面復(fù)合組織瓣提升技術(shù)，是以顳部到鼻唇溝的SMAS筋膜為平面的提升技術(shù)。該手術(shù)時(shí)間短、操作方便、安全性高、切口隱藏于顳部發(fā)際內(nèi)。排行倒鉤設(shè)計(jì)也避免了提拉面的單一、局限和術(shù)后固定不牢固現(xiàn)象的發(fā)生，避免脫落，維持提拉強(qiáng)度，能有效地提升中面部（顴頰脂肪墊），并讓瞼頰連接過渡更自然?？晌招匀斯ろg帶采用生物可吸收高分子材料聚乳酸乙醇酸制備而成，植入組織后可逐漸降解吸收，降解的同時(shí)激發(fā)肌膚分泌膠原組織，增強(qiáng)了中面部軟組織懸吊固定。植入手術(shù)時(shí)間雖然短、方法簡(jiǎn)單、微創(chuàng)，但是需要對(duì)面部解剖有較準(zhǔn)確的定位和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男g(shù)前溝通和設(shè)計(jì)。顳深筋膜深層向下分隔顳淺、深脂肪墊，在顴弓上緣移行為顴弓深面和上緣的骨膜，深層向前至顳窩前界和眶上、外緣，與顳深筋膜淺層融合后移行為骨膜向后至顳窩后界與前界情況相同。因此在顳深筋膜深層沿顴骨剝離顴弓韌帶層次較清晰、創(chuàng)面較小。為此，顳區(qū)入路植入則需注意：①在發(fā)際內(nèi)略偏向深層，以保護(hù)淺層的毛囊不受損傷；②在術(shù)前設(shè)計(jì)顳區(qū)去皮量時(shí)要考慮縫合時(shí)的張力，及避免術(shù)后因牽拉而致耳前溝凹陷顯現(xiàn)；③在顳淺脂肪墊位于顳深筋膜的淺深層之間，內(nèi)有較粗的弓形顳中靜脈，斜穿顳深筋膜深層，在分離時(shí)，鈍銳結(jié)合可有效避免出血；④植入過程中也需要考慮到人工韌帶植入的長(zhǎng)度和在雙側(cè)顳深筋膜懸吊處的位置、層次，提拉方向、強(qiáng)度等問題，避免提拉過緊導(dǎo)致的條索狀面部軟組織凹陷和雙側(cè)不對(duì)稱；⑤避免顴頰下方近鼻唇溝側(cè)剝離層次較淺，以免出現(xiàn)提拉帶邊緣感索狀體及局部凹陷。

從顳部入路植入可吸收性人工韌帶，提拉顴弓韌帶、顴脂肪墊、咬肌皮韌帶對(duì)中面部提升效果明顯，鼻唇溝凹陷改善較明顯，此術(shù)式中面部提升效果明顯，值得臨床推廣。