邢戰(zhàn)中 呂杰 王翠

[摘要]目的：評估改良額肌瓣懸吊術(shù)矯治重度上瞼下垂的臨床療效。方法：對筆者所在醫(yī)院2008年1月-2013年10月采用改良額肌瓣懸吊術(shù)治療的39例（43眼）重度上瞼下垂患者進行回顧性療效分析，該組患者包括先天性上瞼下垂34例（38眼），外傷性上瞼下垂5例（5眼），評估手術(shù)效果及手術(shù)的安全性。結(jié)果：術(shù)后2年隨訪結(jié)果，本組矯正良好者37例（41眼），占95.3%，基本矯正2例（2眼），占4.7%，無過矯和矯正不足，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：改良額肌瓣懸吊術(shù)治療重度上瞼下垂療效滿意、安全可靠。

[關(guān)鍵詞]上瞼下垂；重度；先天性；外傷性； 額肌瓣懸吊；改良術(shù)式

[中圖分類號]R622

[文獻標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2016）01-0017-03

上瞼下垂根據(jù)平視時上瞼遮蓋角膜的多少分為輕、中、重度，其中重度上瞼下垂是指平視時上瞼遮蓋角膜大于等于6mm，對于提上瞼肌肌力小于4mm額肌肌力正常的重度上瞼下垂主要是利用自身額肌的力量加以矯治。利用額肌力量的手術(shù)術(shù)式繁多，有間接利用額肌力量的手術(shù)，如異體同種鞏膜懸吊、自體闊筋膜懸吊、縫線懸吊等將額肌與瞼板相連接，操作簡單易復(fù)發(fā)；直接利用額肌的額肌力量的手術(shù)Ⅲ，如眉弓下緣及重瞼雙切口額肌瓣懸吊術(shù)，療效也比較確切，但有附加切口，創(chuàng)傷大，影響美容；經(jīng)典的額肌筋膜瓣懸吊術(shù)需要剪斷額肌瓣的內(nèi)外角，操作較復(fù)雜，損傷較大，容易形成血腫，以及損傷神經(jīng)。近年來將額肌瓣懸吊術(shù)經(jīng)過改進，可明顯提高手術(shù)的效率、降低手術(shù)并發(fā)癥，療效較好。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2008年1月2013年10月，筆者所在醫(yī)院收治39例（43眼）提上瞼肌力小于4mm的重度上瞼下垂患者，雙眼4例，單眼35例，男20例，女19例，年齡6-37歲，平均年齡11.2歲，先天性上瞼下垂34例（38眼），外傷性上瞼下垂5例（5眼），外傷時間均在半年以上。術(shù)前行雙眼視力、眼壓、裂隙燈、眼底檢查、查雙眼眼球突出度、眼位、眼球運動、復(fù)視及眼瞼發(fā)育情況以及心電圖及常規(guī)化驗項目等。詢問病史，結(jié)合臨床檢查判斷上瞼下垂的類型。對可疑患者行特殊檢查，如新斯的明試驗排除重癥肌無力患者，可卡因試驗排除交感神經(jīng)異常引起的上瞼下垂的患者，下頜咀嚼運動除外MarcusGunn綜合征的患者，排除嚴(yán)重的精神患者及嚴(yán)重心腦血管疾病的患者。測量瞼裂高度、上瞼緣遮蓋角膜情況以及額肌、提上瞼肌肌力，眉睫間距，內(nèi)眥間距，瞼裂長度，Bell征正常與否，排除Bell征陰性的患者，該組患者額肌力量均正常（8-12mm）。

1.2 手術(shù)方法

具體步驟：①結(jié)合健眼情況設(shè)計重瞼高度，如果雙眼均為上瞼下垂，一股離瞼緣3-5mm設(shè)計重瞼切口，深眼窩、瞼裂長者采取相對寬的重瞼高度；眼球突出的、小瞼裂者采取相對低的重瞼高度。對于眉睫間距大于15mm的患者可設(shè)計適當(dāng)切除多余的皮膚。分離額肌瓣的范圍為滑車神經(jīng)向顳側(cè)寬為15mm，高度為眉弓上lOmm，依據(jù)健眼平視時瞼緣在鼻背部的所在水平畫線，設(shè)計重瞼線和切除皮膚的范圍及額肌分離范圍；②不能配合的兒童行全身麻醉，其余行局部浸潤麻醉，局部麻醉時加適量腎上腺素（1：100000）；③沿術(shù)前設(shè)計的重瞼皮膚切口，切開并切除多余的皮膚，剪除切口上方部分瞼板前眼輪匝肌暴露切口上方瞼板，在眼輪匝肌與眶隔膜之間分離至眶下緣，如有眶脂肪脫出可適當(dāng)切除，燒灼止血，當(dāng)分離至眶下緣時用彎組織剪尖部向上刺破額肌筋膜與眼輪匝肌間的聯(lián)系，達眉弓部皮膚與額肌前間隙向上分離至眉弓上lOmm，不剪斷額肌瓣內(nèi)外角；④止血鉗夾住額肌瓣下拉，縫線活結(jié)固定于瞼板中上1/3處，令患者睜眼，使瞼緣位置于角膜上緣上0.5mm或較健眼上瞼緣高1-2mm；如為全麻患兒或因注射局麻藥致額肌暫時性麻痹時，依據(jù)鼻背部畫線決定術(shù)眼瞼裂的高度或調(diào)整上瞼緣的位置至自然閉眼時有2-3mm的眼瞼閉合不全。瞼裂高度達到要求后，使額肌瓣與瞼板牢固固定，用3-0絲線褥式縫合固定3針，分別固定在瞼板的中內(nèi)1/3，中部1/3，及中外1/3處。使瞼緣弧度自然，睫毛上翹；⑤用5-0絲線帶皮膚切口上方瞼板重瞼式縫合切口，縫合內(nèi)側(cè)切口時因瞼板高度低，此時應(yīng)將切口處眼輪匝肌切除干凈，縫線經(jīng)過切口上方與深部組織縫合，使睫毛上翹；⑥做下瞼瞼緣下2mm牽引線，上拉牽引線閉合瞼裂保護角膜，結(jié)膜囊涂消炎眼膏加壓包扎。

1.3 術(shù)后護理

加壓包扎48h后術(shù)眼開放，抗生素眼藥水滴眼，術(shù)后1周每天檢查視力、角膜、眼瞼切口愈合情況、眼瞼弧度、高度是否正常、睫毛上翹情況及有無倒睫等，每晚敷料覆蓋術(shù)眼，防止暴露性角膜炎，每日生理鹽水清潔切口的滲出物，3d后逐漸行上瞼開閉運動，7d拆線，常規(guī)人工淚液點眼至晚睡時眼瞼能夠閉合，伴屈光不正及（或）弱視患者術(shù)后予以配鏡、 堅持戴鏡及必要的弱視訓(xùn)練，術(shù)后1月、3月、6月、12月、24月復(fù)診，有并發(fā)癥的增加復(fù)診次數(shù)。

2 結(jié)果

評價標(biāo)準(zhǔn)：①矯正良好：上瞼無畸形、弧度自然， 雙重瞼明顯，睫毛上翹上瞼緣遮蓋上方角膜緣0.5-2mm；②基本矯正：上瞼遮蓋上方角膜2-4mm，上瞼弧度自然，重瞼明顯，睫毛上翹；③矯正不足：上瞼緣遮蓋4mm及4mm以上的角膜；④過矯：上瞼緣在角膜上緣及其以上。

術(shù)后2年隨訪結(jié)果本組39例（43眼），矯正良好者37例（41眼），占95.3%，基本矯正2例（2眼）占4.7%，無過矯和矯正不足，1月復(fù)診時3例（3眼）發(fā)生輕度暴露性角膜炎，囑患者行眼瞼按摩，增加人工淚液點眼次數(shù)，睡前術(shù)眼涂紅霉素眼膏，術(shù)后3月均恢復(fù)正常，停藥無復(fù)發(fā)，無后遺癥。該組患者術(shù)后未發(fā)生瞼內(nèi)翻倒睫、睫毛亂生、球結(jié)膜脫垂，無術(shù)后血腫、感染、瞼外翻、瞼球分離，無眼瞼畸形等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后6月復(fù)診時無一例發(fā)生眼瞼閉合不全。典型病例見圖1-2。

3 討論

先天性上瞼下垂是由于上瞼提肌肌群先天性發(fā)育不良， 造成上提上瞼的功能低下或喪失， 引起上瞼下垂遮蓋部分或者全部瞳孔， 導(dǎo)致視力障礙及影響外觀。其中單純性先天性上瞼下垂占先天性上瞼下垂的3/4。先天性上瞼下垂手術(shù)宜在學(xué)齡前施行，手術(shù)過早會因患者額肌及提上瞼肌肌力發(fā)育尚未正常導(dǎo)致術(shù)后回退明顯，但對于瞳孔完全遮蔽的患者應(yīng)盡早手術(shù)，因為嬰幼兒視力發(fā)育迅速， 如果正常視覺環(huán)境受到破壞易產(chǎn)生弱視。

重度上瞼下垂的患者提上瞼肌肌力往往小于4mm（腱膜性上瞼下垂除外），而額肌肌力多正常，因此很難采用提上瞼肌縮短術(shù)治療，故常采取利用額肌力量的手術(shù)。但也有文獻報道術(shù)中探查提上瞼肌，如果發(fā)育良好，可行提上瞼肌縮短術(shù)，術(shù)后也能獲得較好的效果，但術(shù)中探查提上瞼肌會造成更大的手術(shù)創(chuàng)傷，且手術(shù)中組織水腫很難判斷其發(fā)育是否良好，故筆者認為不可取。利用額肌的手術(shù)分直接利用額肌力量懸吊和間接利用額肌力量懸吊術(shù)。間接利用額肌力量的手術(shù)即通過懸吊材料將額肌與瞼板連接從而矯正上瞼下垂，此手術(shù)操作簡單，但機體存在對異體組織的的排異反應(yīng)，各種人造懸吊材料又存在老化、吸收的問題，而自體組織懸吊又要給患者自身增加創(chuàng)傷，以上種種限制了懸吊材料的選擇。懸吊材料自身缺乏伸縮性，故其只能維持睜眼狀態(tài)的效果，而使得雙眼閉合不協(xié)調(diào)，隨著額肌力量的減弱，術(shù)后會逐漸加大抬眉、皺額的幅度，來維持睜眼視物，手術(shù)效果難以持久。額肌的運動受面神經(jīng)調(diào)控，額肌屬橫紋肌，血供豐富，張力及彈力好，直接利用額肌提上瞼，遠期效果確切，能夠消除視物抬眉，皺額、仰視現(xiàn)象。既往的額肌瓣懸吊術(shù)是將額肌瓣內(nèi)外角剪斷形成矩形后與瞼板縫合將上瞼拉至正常位置，術(shù)后常有回退、矯正不足的情況發(fā)生，考慮手術(shù)損傷面神經(jīng)額肌分支及組織創(chuàng)傷后瘢痕所致。

改良后的額肌瓣懸吊矯正重度上瞼下垂，具有以下特點：①考慮到額肌與皮下連接緊密而與骨膜連接疏松，且神經(jīng)多由深面穿過肌肉達皮下，我們只分離額肌與皮膚間的前間隙，使下拉額肌瓣時不至于發(fā)生眉下垂的并發(fā)癥，骨膜與額肌連接疏松，即使不分離也容易將額肌瓣下拉固定于瞼板上，不剪斷額肌瓣的內(nèi)、外角，降低了手術(shù)損傷面神經(jīng)分支及眶上神經(jīng)的風(fēng)險及減少術(shù)后組織瘢痕產(chǎn)生，與傳統(tǒng)額肌瓣懸吊術(shù)比較術(shù)后血腫、回退現(xiàn)象明顯降低；②該改良術(shù)不同于雙切口額肌懸吊術(shù)，它避免了眉下輔助切口產(chǎn)生的瘢痕， 更加的符合了美容的要求；⑧也不同于經(jīng)眼瞼皮下隧道額肌瓣懸吊術(shù)，皮下隧道額肌瓣懸吊術(shù)因額肌瓣走形于眼瞼皮下使得眼瞼看起來比較臃腫，雙眼對稱性差，且額肌提拉瞼板的方向是垂直的，如果瞼板固定的位置不能恰到好處，極易產(chǎn)生瞼內(nèi)翻、倒睫、瞼外翻、瞼球分離的并發(fā)癥，且睫毛上翹角度小，有礙美容、功能。筆者采用的眼輪匝肌下隧道額肌瓣懸吊矯正上瞼下垂，因有眼輪匝肌的束縛眼瞼臃腫不明顯，且使額肌的走形變?yōu)橛刹€板向后上經(jīng)眼輪匝肌隧道下再向前上越過眉弓的S形，其提拉瞼板的方向類似于提上瞼肌提拉瞼板向后上方走形，接近自然生理解剖，使得睫毛更易上翹、幾乎不發(fā)生瞼內(nèi)翻、倒睫，重瞼線流暢自然；④在制作額肌瓣時考慮到額肌瓣的力量要大于連帶眼輪匝肌的額肌筋膜瓣，故在隧道分至眶下緣時轉(zhuǎn)向前分離使額肌與眼輪匝肌充分分離，使固定在瞼板上的組織是額肌瓣而不是額肌筋膜與眼輪匝肌的復(fù)合體，奠定了術(shù)后效果持久可靠的基礎(chǔ)。

筆者在設(shè)計重瞼線的時候充分考慮到美容的要求，如果健眼為單瞼今后又無重瞼美容的需求，盡量將重瞼線設(shè)置低些，使雙眼趨于對稱；考慮到瞼裂小的如果重瞼過高就會給人以不協(xié)調(diào)的感覺，眼球突出的如果重瞼過高就會給人以兇惡、瞪眼的直覺，故也將此類患者的重瞼線降低；而對深眼窩、長瞼裂者，則將重瞼設(shè)計地相對較高；對于健眼為雙側(cè)重瞼的則將重瞼線的高度設(shè)計與健眼等同的高度，以彰顯美容效果。因重度上瞼下垂患者的上瞼皮膚多松弛，如果在上瞼下垂矯正時沒有去除多余的皮膚，那么切口下方的皮膚會下垂導(dǎo)致瞼內(nèi)翻、倒睫的發(fā)生，且影響重瞼外觀，因此對于眉睫間距大于15mm的患者均切除多余的皮膚，以期達到較好的美容效果。筆者在切除瞼板前眼輪匝肌時充分考慮到瞼緣眼輪匝肌對維持術(shù)后瞼緣飽滿、曲線流暢及防止睫毛亂生的作用，術(shù)中只切除切口上方的眼輪匝肌而不干擾切口下方的眼輪匝肌。重瞼縫合時為防止切口下方皮膚下垂筆者以絲線縫扎切口上方瞼板縫合切口皮膚，同時因內(nèi)眥易發(fā)生倒睫，故通常將內(nèi)眥重瞼線降低，并與深部組織縫合。考慮到患者術(shù)前因過度抬眉導(dǎo)致健眼瞼裂相應(yīng)變大，而術(shù)后抬眉動作消失健眼瞼裂降低，以及額肌懸吊術(shù)后上瞼位置會較術(shù)時下降1-2mm，筆者在手術(shù)時將術(shù)眼的上瞼緣高度控制在角膜上緣上0.5mm或較健眼高1-2mm；對于全麻患者依據(jù)鼻背部畫線決定術(shù)眼瞼裂的高度或調(diào)整上瞼緣的位置至自然閉眼時有2-3mm的眼瞼閉合不全。

在綜合考慮、認真操作下該組患者未發(fā)生瞼內(nèi)翻、倒睫、瞼外翻、睫毛亂生、下垂等并發(fā)癥。雖然早期有3例因眼瞼閉合不全發(fā)生了暴露性角膜炎，但癥狀、體征較輕，經(jīng)及時處理未留下后遺癥。

總之：應(yīng)用改良額肌瓣懸吊矯正重度上瞼下垂，安全、并發(fā)癥少，遠期療效確切，其手術(shù)效果的改進有待于更加精細地操作，認真地思考，進一步改進手術(shù)方式使矯正后的上瞼形態(tài)更趨于自然。