楊勇輝　王育光　余志榮

【摘要】 目的 探討小腸血管畸形并出血的臨床特征。方法 回顧性分析10例小腸血管畸形并出血的臨床資料。結(jié)果 10例小腸血管畸形并出血的患者以青壯年為主， 出血呈突發(fā)性、陣發(fā)性發(fā)作， 經(jīng)常無腹部陽性癥狀和體征；均行術(shù)前血管造影， 發(fā)現(xiàn)病變9例， 10例均經(jīng)術(shù)中內(nèi)鏡探查確診。結(jié)論 術(shù)前數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡探查， 可準(zhǔn)確定位， 以免遺漏病灶， 同時可明顯縮短手術(shù)時間；外科手術(shù)是治療小腸血管畸形并出血最有效的手段。

【關(guān)鍵詞】 小腸血管畸形；消化道出血

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.07.064

小腸血管畸形是下消化道出血比較常見的原因， 但很少有腹部陽性癥狀和體征， 而且常規(guī)胃鏡和結(jié)腸鏡檢查難發(fā)現(xiàn)病灶， 致使臨床診斷困難， 容易造成漏診、誤診， 治療也相當(dāng)棘手?，F(xiàn)將本院2010年7月～2015年7月收治并通過手術(shù)及術(shù)后病理證實(shí)的小腸血管畸形并出血患者10例， 從診斷和治療方面進(jìn)行分析討論。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2010年7月～2015年7月收治并通過手術(shù)及術(shù)后病理證實(shí)的小腸血管畸形并出血患者10例， 男9例， 女1例；年齡16～62歲， 平均年齡34歲。其中1例女性患者已停經(jīng)， 年齡62歲；臨床表現(xiàn)為反復(fù)排血便， 呈突發(fā)性、陣發(fā)性發(fā)作， 無腹痛、腹脹、嘔血；病史1 h～4年；7例出現(xiàn)失血性休克， 2例有2次以上的出血病史并且經(jīng)內(nèi)科保守治療后出血停止；血紅蛋白30～92 g/L， <60 g/L 7例；病變部位：空腸1例， 距屈氏韌帶約30 cm， 回腸9例， 距回盲瓣<100 cm。

1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均進(jìn)行胃鏡和結(jié)腸鏡檢查， 已排除上消化道和大腸疾病所致的出血。所有患者出血期間均進(jìn)行選擇性腸系膜血管造影（DSA）， 發(fā)現(xiàn)病灶9例， 陽性率90%， 所有患者均進(jìn)行術(shù)中內(nèi)鏡探查， 均能發(fā)現(xiàn)病灶， 陽性率100%。

1. 3 治療方法 本組病例10例均行手術(shù)治療， 且均行術(shù)中腸鏡探查， 其中行急診手術(shù)7例， 擇期手術(shù)3例。

2 結(jié)果

本組病例全部治愈， 治愈率100%， 全部患者均隨訪至少3個月， 均未發(fā)現(xiàn)再次出血。病理結(jié)果：血管發(fā)育不良伴出血9例， 血管瘤1例。

3 討論

小腸血管畸形是一種綜合征， 包括小動靜脈和毛細(xì)血管的擴(kuò)張。病因可分為先天性和后天性兩種， 但發(fā)病機(jī)理至今尚未十分明確， 考慮與先天血管發(fā)育不良和后天血管病變有關(guān)。腸道血管畸形有國內(nèi)外兩種分型， 其中國內(nèi)分為3型：Ⅰ型是后天獲得性， 由老年人血管逐漸退行性改變引起， 故老年人多見， 病變主要位于右半結(jié)腸；Ⅱ型是先天性， 由血管發(fā)育不良引起， 故年輕人多見， 病變主要位于小腸；Ⅲ型是多發(fā)性點(diǎn)狀血管灶， 臨床極少見[1]。本研究小腸血管畸形患者， 平均年齡34歲， 術(shù)后病理結(jié)果為血管發(fā)育不良伴出血9例（90%）， 與腸道血管畸形Ⅱ型特點(diǎn)吻合， 亦與報道相一致[2]。

在臨床上， 小腸血管畸形引起消化道出血有以下特點(diǎn)：①年輕人多見；②病程長短不一；③臨床表現(xiàn)為反復(fù)排血便， 呈突發(fā)性、陣發(fā)性發(fā)作， 無腹痛、腹脹、嘔血。

消化道出血是臨床常見危急重癥， 因常規(guī)胃鏡、結(jié)腸鏡等一般檢查很難明確小腸病變， 故小腸出血在臨床上相對較棘手。小腸出血患者的出血情況大致可分為：①急性大量出血， 出血速度快， 量多， 容易導(dǎo)致失血性休克， 常可危及生命， 本組病例有7例， 占70%；②反復(fù)陣發(fā)性出血， 每次出血量可大可小， 經(jīng)內(nèi)科藥物保守治療后可暫時止血， 但易反復(fù)發(fā)作， 本組病例有2例， 占20%；③慢性少量出血， 每次出血量少， 貧血可輕可重， 本組病例有1例， 占10%。

DSA目前已被普遍應(yīng)用于不明原因消化道出血的定位診斷， 當(dāng)出血速度達(dá)0.5 ml/min時可明確出血部位[3]。小腸血管畸形并出血時常規(guī)胃腸鏡無法明確出血部位， 對診斷和治療造成很大困擾， 所以DSA是最好的定位方法， 同時亦可進(jìn)行相應(yīng)的介入治療， 甚至有學(xué)者[4]認(rèn)為DSA是目前唯一能夠準(zhǔn)確進(jìn)行定位的可靠方法。本組資料所有患者出血期間均進(jìn)行DSA檢查， 陽性率達(dá)90%， 陽性率高與活動性出血時進(jìn)行檢查有關(guān)， 說明檢查時機(jī)的選擇非常重要。另外， 陽性率的高低還跟操作技術(shù)及閱片水平等因素密切相關(guān)。有研究者發(fā)現(xiàn)， 當(dāng)行DSA檢查時， 可經(jīng)造影管注入10～20 mg山莨菪堿[2]或肌內(nèi)注射20 mg山莨菪堿[5]， 明顯有利于病變血管的顯示；當(dāng)然， 經(jīng)造影管注入美藍(lán)等染色劑， 對術(shù)中盡快明確病變部位是非常簡單、廉價而有效的方法；然而采用價格昂貴的彈簧鋼絲圈進(jìn)行栓塞[6]， 效果雖好， 但因經(jīng)濟(jì)因素， 難以推廣。因本單位介入水平有限， 本組病例只進(jìn)行DSA檢查， 以助定位， 為手術(shù)做好準(zhǔn)備工作， 無法行栓塞等介入治療。本組資料所有患者均進(jìn)行術(shù)中內(nèi)鏡探查， 均能發(fā)現(xiàn)病灶， 陽性率為100%， 這與本組資料所有患者術(shù)前均已先行DSA檢查以助明確病變部位有關(guān)。有研究者[7]認(rèn)為應(yīng)用術(shù)前DSA檢查結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡探查明確出血部位， 再行手術(shù)切除相關(guān)病變腸段， 效果顯著， 能有效避免遺漏其他出血病灶， 本組資料正是采用此法， 全部患者均隨訪至少3個月， 均未發(fā)現(xiàn)再次出血， 治療效果非常滿意。

綜上所述， 小腸血管畸形并出血經(jīng)胃鏡及結(jié)腸鏡檢查一般很難確診， 應(yīng)及時行DSA檢查， 結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡探查， 可準(zhǔn)確定位， 手術(shù)治療效果確切， 對小腸血管畸形并出血應(yīng)果斷及時進(jìn)行手術(shù)， 若有條件的單位亦可行介入治療。

參考文獻(xiàn)

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[6] 王成宏.血管介入技術(shù)在小腸出血診治中的作用.中國實(shí)用外科雜志， 2004， 24（3）：175.

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[收稿日期：2015-10-12]