朱明德，董焱鑫，高曉康，楊軍昌，曾銳，霍雙進，李東，尼加提（蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院泌尿外科，新疆烏魯木齊830000）

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3種微創(chuàng)手術方法經尿道治療膀胱血凝塊填塞的比較分析

朱明德，董焱鑫，高曉康，楊軍昌，曾銳，霍雙進，李東，尼加提
（蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院泌尿外科，新疆烏魯木齊830000）

摘要：目的比較電切鏡、EMS腎鏡和手術刨削器經尿道治療膀胱內血凝塊的手術效果。方法回顧性分析2010年5月-2015年5月46例患者經尿道微創(chuàng)治療膀胱內血凝塊的臨床資料，其中采用電切鏡清除膀胱內血凝塊25例（電切鏡組）；采用EMS腎鏡清除膀胱內血凝塊11例（腎鏡組）；采用手術刨削器治療膀胱內血凝塊10例（刨削器組），比較3種治療方法的臨床效果。結果46例患者膀胱內血塊均被徹底清除，其中35例同期采用電切鏡處理了出血點或出血病灶，3組血塊清除效率（7.57±2.25）ml/min vs（11.43±4.06）ml/min vs（12.11±4.24）ml/min，P<0.05。腎鏡組和刨削器組血塊清除效率均明顯高于電切鏡組（P<0.05），刨削器組效率最高，但與腎鏡組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論應用EMS腎鏡和手術刨削器清除膀胱內巨大血凝塊效率高，電切鏡在清除血塊后處理出血病灶上更方便快捷。

關鍵詞：電切鏡；EMS腎鏡；手術刨削器；經尿道；血凝塊

膀胱血凝塊填塞是泌尿外科臨床較為常見的一種急癥，是指大量凝血塊聚集在膀胱內堵塞膀胱腔，導致尿潴留或導尿管引流不暢[1-2]。2010年5月 -2015年5月，本研究采用電切鏡、EMS腎鏡和手術刨削器3種經尿道微創(chuàng)手術方法治療膀胱內血凝塊共46例，對其治療效果進行對比分析?，F(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

本組患者46例，臨床表現(xiàn)為排尿困難、尿管引流不暢和下腹部脹痛，B超顯示膀胱內較大占位，結合病史、手術史及膀胱鏡檢查診斷膀胱內血凝塊，膀胱沖洗等常規(guī)方法效果欠佳，或有原發(fā)病灶需處理而行手術治療。按手術方法分為3組：①電切鏡組：25例，男18例，女7例，年齡（60.22±11.37）歲；前列腺出血8例，膀胱腫瘤出血7例，膀胱損傷出血3例（膀胱未破裂穿孔），良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）行經尿道前列腺電切術（trans urethral resection prostate，TURP）術后出血4例，腎結石經皮腎鏡碎石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）術后出血3例；B超測得的膀胱內血凝塊體積（240.64±67.26）ml。采用經尿道電切鏡清除膀胱內凝血塊；②EMS腎鏡組：11例，男7例，女4例，年齡（56.35±8.97）歲；前列腺出血4例，膀胱腫瘤出血4例，腎結石PCNL術后出血3例；B超測得的膀胱內血凝塊體積（295.76±75.42）ml。采用EMS腎鏡經尿道清除膀胱內凝血塊；③刨削器組：10例，男8例，女2例，年齡（57.26±9.45）歲；前列腺出血4例，BPH行TURP術后出血1例，膀胱腫瘤出血3例，腎結石PCNL術后出血2例；超聲測得膀胱內血凝塊體積（313.16±83.25）ml。采用經尿道手術刨削器清除膀胱內血凝塊。

1.2手術方法

截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，尿道局部麻醉、椎管內麻醉或全身麻醉。①電切鏡組：經尿道置入等離子HAWK電切鏡或Olympus電切鏡（UES-40），電切膀胱內血凝塊，或者在電切鏡直視下用電切環(huán)鉤破血凝塊，反復使用ElliK沖洗器吸出切碎的血塊。血凝塊清除后，行出血點電凝止血、膀胱腫瘤電切、前列腺電切等處理，留置三腔氣囊尿管，持續(xù)膀胱沖洗；②EMS腎鏡組：經尿道置入F24號EMS腎鏡（Swiss LithoClast，LCM21），進入膀胱后，將中空的超聲碎石桿沿腎鏡通道插入至膀胱，連接負壓吸引器，直視下通過超聲和負壓吸引相結合，將膀胱內血凝塊碎吸清除，觀察是否仍有出血及出血原因，如有出血點或出血病灶，則拔除EMS腎鏡，更換電切鏡處理，留置三腔尿管行持續(xù)膀胱沖洗；③刨削器組：采用HAWK YSB-Ⅲ醫(yī)用手術刨削器，采用可旋轉、可負壓吸引刨削刀頭，沿尿道插入與刨削器通用的HAWK電切鏡鞘，退出閉孔器，連接刨削器，直視下觀察膀胱內血凝塊，刨削器刀頭旋切面對準血塊外層開始刨削，刨削器的中空管道隨時將碎塊吸出，清除血凝塊后，同樣需觀察出血原因及有否繼續(xù)出血，如需處理出血點或出血病灶，只需退出刨削桿，無需拔除外鞘，直接更換通用外鞘的HAWK電切鏡，行出血點電凝止血、膀胱腫瘤電切和前列腺電切等處理，留置三腔氣囊尿管，持續(xù)膀胱沖洗。清除的血凝塊經紗布過濾后再次計算體積，記錄血凝塊清除時間（不包括處理出血病灶的時間）。計算血塊清除效率=[血凝塊體積（ml）/血凝塊清除時間（min）]。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，3組之間的比較采用方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

46例患者膀胱內血塊均被徹底清除，無中轉開腹者，其中35例同期采用電切鏡處理了出血點或出血病灶，包括出血點電凝止血8例，膀胱腫瘤電切14例，前列腺電切13例，術后膀胱沖洗液均逐漸清亮，清除血凝塊時未出現(xiàn)特殊并發(fā)癥。3組清除血塊體積、清除血塊時間及血塊清除效率見附表，可見腎鏡組和刨削器組血塊清除效率均明顯高于電切鏡組（P<0.05），刨削器組效率最高，但與腎鏡組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

附表　3種方法清除血凝塊效率比較

3　討論

膀胱血凝塊填塞一般是由于較短時間內泌尿系統(tǒng)腔內發(fā)生較大量出血，血液未能及時經尿道、導尿管或其他引流管道排出體外而凝集成血塊聚集在膀胱內。填塞物來源多為膀胱內或前列腺出血，也可來源于上尿路。正常尿內混入血液達10％或以上，就可出現(xiàn)凝血形成凝血塊，24 h出血量可達200 ml以上[3]。大量凝血塊堵塞膀胱致尿流中斷或導尿管引流不暢，患者常有明顯下腹憋脹感與疼痛，伴精神緊張及痛苦而容，出血患者同時伴有失血表現(xiàn)。

臨床上治療膀胱內血塊填塞的方法較多[4-12]，傳統(tǒng)開放手術清除法創(chuàng)傷大，容易繼發(fā)再次出血，且二次手術增加了患者的痛苦及心理壓力。一般遇到持續(xù)膀胱沖洗不通暢時，早期予以高壓注射器反復加壓抽吸、更換尿管等處理后，可將少許小血凝塊吸出，但當膀胱內血塊體積較大，尤其是仍在繼續(xù)出血時，保守治療效果往往效果欠佳，需要行膀胱血凝塊清除術。有學者采用改良或自制簡易裝置行血塊碎吸、抽吸治療[6-8]，此類設備優(yōu)點是簡便易行，床邊即可操作，不需要特殊設備，但穩(wěn)定性較差，碎吸效率偏低，且不能直視下操作，不易完全清除血塊，安全性有限，治療中不能明確出血原因及出血部位，也增加了再次出血和手術的風險，尤其是高齡、合并心腦血管疾病的患者耐受性差，效果有時并不理想。有學者[9-10]采用改進的腹腔鏡吸引器處理膀胱血塊填塞，效果較好。采用電切鏡清除膀胱血塊是較多醫(yī)院采用的一種常規(guī)方法，有學者報道[11-12]采用EMS腎鏡清除膀胱血塊效率明顯高于電切鏡。但采用手術刨削器清除膀胱內血凝塊少見報道。

本組對比分析了3種微創(chuàng)手術清除膀胱內血凝塊的效果，由于術前超聲測得的血塊體積準確性有限，故術后重新直接測量清除的血凝塊體積，結果更準確、可靠。由于各組清除的血塊體積不同，故單純比較手術時間并不能反應3種方法的差別，本研究采用清除血塊體積/清除血塊時間作為清除效率進行對比，其結果更能真實反映手術效果。對比發(fā)現(xiàn)，EMS腎鏡和手術刨削器清除血塊效率均高于電切鏡（P<0.05）。本組采用電切鏡清除血塊的例數(shù)較多，主要原因是本院電切鏡設備購買和使用較另外兩種早，技術較早被掌握和熟知，故使用較多。電切鏡組平均清除的血凝塊體積較另外兩組少，分析原因在于，部分膀胱內血凝塊并不巨大、填塞癥狀并不嚴重患者，由于需使用電切鏡處理膀胱內病灶，均優(yōu)先選擇了電切鏡處理。

膀胱血塊的清除主要取決于兩個方面，一是將血塊碎成可吸出的條塊；二是將粉碎的血塊條塊吸出。在切割血塊方面，電切鏡采用人工間斷拉動電切環(huán)，將血塊切成小塊，也可直接用電切環(huán)直接將血塊鉤破，切割的條塊較大，切割過程在直視下操作，安全性好，但速度慢；EMS腎鏡采用超聲粉碎，手術刨削器采用刀頭物理切割，兩者均為機械自動操作，雖然每次切割的條塊較小，但速度非?？?。因此，切割效率均明顯高于電切鏡，血塊碎切過程也是在直視下操作，安全性高。在切割后條塊的吸出方面，電切鏡的優(yōu)點是電切鏡鞘口徑大，可通過閉孔器快速拔除及ElliK沖洗器的抽吸，能將膀胱內較大的血凝塊直接吸出，但血塊切碎后，不能隨時排出，需要反復擠捏ElliK沖洗器抽吸，利用水壓沖散血塊，使得膀胱內壓力升高，吸引時負壓較大，可加重出血，且吸出血塊的過程不在直視下進行，中間需要反復插入電切鏡觀察，過程不連續(xù)，相對耗時，切碎的血塊有時堵塞出水通道，導致出水不暢；EMS腎鏡和手術刨削器均連接中空管道，在血塊碎切的同時通過中空管道負壓吸引隨時將碎塊吸出，吸引管口永遠都是對著切碎的血塊，邊碎切邊吸，吸引過程持續(xù)無間斷，使得操作過程中膀胱內壓力穩(wěn)定，不會引起膀胱內壓力明顯增高，并且吸引過程也是在直視下進行，安全性好，由于持續(xù)的負壓吸引作用，一般不會出現(xiàn)血塊堵塞吸引管道，出水通暢，視野清晰。因此，兩者在吸出碎切后的血塊方面的效率也明顯高于電切鏡。

膀胱內出血導致血凝塊填塞的原因有膀胱損傷、膀胱內炎癥病灶、腫瘤病灶、手術后出血和上尿路出血等多種[2]，電切鏡、EMS腎鏡和手術刨削器在清除血塊后一般均可通過觀察鏡直視下查明出血原因和部位。電切鏡雖然在處理膀胱血凝塊效率方面明顯不如EMS腎鏡和手術刨削器，但在清除血塊后處理原發(fā)病灶如出血點、出血病灶方面具有不可替代的作用，電切鏡在發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶后，無需更換器械，直接處理，最為方便快捷。HAWK刨削器由于與HAWK電切鏡通用電切鏡鞘，清除血塊后直接更換電切鏡行電凝止血和病灶切除，無需重新置入電切鏡鞘，也比較簡單方便，但刨削器需要特定的設備，成本稍高；EMS腎鏡也不能直接處理出血點和病灶，清除血塊后需要將腎鏡整體拔出，更換電切鏡進一步手術。因此，在清除血塊后的出血病灶處理方面，電切鏡最為便捷，手術刨削器其次，EMS腎鏡便捷性稍差。EMS腎鏡處理膀胱結石和膀胱血凝塊填塞應該最具優(yōu)勢，但膀胱結石引起膀胱血凝塊填塞尚未見報道，本組也未有膀胱結石導致膀胱巨大血凝塊病例。

綜合3種方法的優(yōu)缺點，結合操作中的實際體會，筆者認為，血塊體積較小（<150 ml）時，3種方法的效能差別對手術整體影響不明顯，畢竟手術往往不僅僅是清除血塊，常常還需電切鏡處理膀胱內病灶，單用電切鏡簡單直接，不需要占用兩套設備。因此，對于較小的膀胱血塊，尤其是合并需處理的出血病灶時，可選用單純電切鏡處理。但當血塊體積較大，尤其是大于250 ml時，單純電切鏡清除血塊明顯費時費力，甚至影響清除血塊后對原發(fā)病灶的處理，拖慢整個手術的進程和效能。因此，在有條件時，推薦聯(lián)合使用EMS腎鏡或手術刨削器。聯(lián)合EMS腎鏡需占用兩套設備，而HAWK手術刨削器和HAWK電切鏡嚴格說算一套設備，在設備具備時可優(yōu)先考慮。

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（曾文軍編輯）

Comparison of three transurethral minimally invasive operation for bladder blood block

Ming-de Zhu,Yan-xin Dong,Xiao-kang Gao,Jun-chang Yang,Rui Zeng,Shuang-jin Huo,Dong Li,Jia-ti Ni
(Department of Urology,Urumqi General Hospital of Lanzhou Military Command,Urumqi,Xinjiang 830000,China)

Abstract:Objective To compare the efficacy and safety of resectoscopy,EMS nephroscopy and rotating cutter for bladder blood block.Methods Resectoscope (25 cases),EMS nephroscopy (11 cases) and operative rotating cutter (10 cases) were used to treating bladder blood block.The operative effect was investigated.Results All the bladder blood block was eliminated successfully.The blood-eliminating efficiency was (7.57±2.25) ml/min vs (11.43±4.06) ml/min vs (12.11±4.24) ml/min,P < 0.05.EMS nephroscopy and operative rotating cutter were both more efficient than resectoscopy.Conclusion EMS nephroscopy and rotating cutter for bladder blood filling is convenient,safe and effective.

Keywords:resectoscopy; EMS nephroscopy; opreative rotating cutter; transurethral; blood block

[通信作者]董焱鑫，Email：dyxdhj@sohu.com；Tel：0991-4991783

收稿日期：2015-07-20

文章編號：1007-1989（2016）01-0058-04

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.01.014

中圖分類號：R694

文獻標識碼：A