丁雅玲，馬小敏，曹代榮，張　杰，佘德君

（福建省廈門市婦幼保健院放射科，福建廈門361003）

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MRI對雙側卵巢病變的診斷價值

丁雅玲，馬小敏，曹代榮，張杰，佘德君

（福建省廈門市婦幼保健院放射科，福建廈門361003）

［摘要］目的：探討MRI對雙側卵巢病變的診斷價值。方法：以病理結果為金標準，回顧性分析41例雙側卵巢病變患者的MRI及相關臨床資料。結果：41例中，漿液性囊腺癌19例，轉移瘤2例，畸胎瘤2例，無性細胞瘤1例，子宮內膜樣腺癌1例，子宮內膜異位癥14例，化膿性炎癥2例。MRI的診斷敏感度為100%，診斷準確率為70.7%。所有病灶均表現為雙側附件區(qū)占位性病變。漿液性囊腺癌呈囊實性腫塊，實性部分呈不均勻明顯強化，囊性部分強化不明顯；轉移瘤呈類圓形囊實性腫塊，增強掃描后實性部分明顯強化?；チ鲂盘柣祀s，內見T1高信號影，T2壓脂序列呈低信號，增強掃描后實性病灶可見強化。無性細胞瘤表現為腹腔至盆腔內見一巨大軟組織腫塊影，T1WI呈低信號，T2WI呈不均勻高信號，DWI呈高信號，增強掃描后呈不均勻明顯強化。子宮內膜樣癌T1WI及T2WI壓脂序列呈等高混雜信號，增強掃描后部分病灶可見輕度強化。子宮內膜異位癥呈短T2或短T1信號，增強掃描后未見明顯強化。化膿性炎癥DWI呈明顯高信號，可見多房環(huán)形強化。結論：MRI是雙側卵巢病變首選的檢查方法。

［關鍵詞］卵巢疾??；磁共振成像

Diagnostic value of MRI in the bilateral ovary diseases

DING Yaling，MA Xiaomin，CAO Dairong，ZHANG Jie，SHE Dejun.Department of Radiology，Maternal and Child Health Hospital of Xiamen，Xiamen，361003，China.

［Abstract］Objective：To investigate the clinical diagnostic value and imaging findings of MRI in diagnosing the bilateral ovary diseases. Methods：With the pathological results as the gold standard，MRI features and clinical data of 41 patients with bilateral ovary lesions were retrospectively analyzed. Results：All the 41 cases included serous cystadenocarcinoma（n＝19），metastatic tumor（n＝2），teratoma（n＝2），dysgerminoma（n＝1），endometrioid adenocarcinoma（n＝1），endometriosis（n＝14），abscess（n＝2）. The sensitivity of MR was 100%，the accuracy rate of MR was 70.7%. All cases were characterized by bilateral ovary lesions.Serous cystadenocarcinoma presented as mixed solid cystic mass，solid portion showed heterogeneous intense enhancement，cystic portion was not. Metastatic tumor showed class circular cystic and solid lump with obvious enhancement in solid portion.Teratoma showed mixed signal with hyperintensity on T1WI，hypointensity on FS T2WI and enhancement in solid part. Dysgerminoma presented as a huge mass in abdominal and pelvic cavity with hypointensity on T1WI，heterogeneous hyperintensity on T2WI and DWI，and heterogeneous intense enhancement. Endometrial carcinoma showed isointensity and hyperintensity on T1WI and T2WI with slightly enhancement in partial lesion. Endometriosis showed hypointensity on T2WI or hyperintensity on T1WI and no obvious enhancement. Abscesses showed markedly hyperintense on DWI and multiloculated or honeycomb enhancement. Conclusion：MRI should be the first choice method to the patients with bilateral ovary diseases.

［Key words］Ovary diseases；Magnetic resonance imaging

雙側卵巢病變較少見，國內外文獻以個案報道居多?，F回顧性分析41例雙側卵巢病變的MRI及相關臨床資料，探討雙側卵巢病變的MRI表現及診斷價值。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇我院2012年7月至2015年3月收治的雙側卵巢病變患者41例，年齡26～82歲，平均56.8歲。臨床表現無特殊性，以腹脹、腹痛為主。所有患者均經術后病理證實，其中漿液性囊腺癌19例，卵巢轉移瘤2例（均為腸道惡性腫瘤轉移），畸胎瘤2例，無性細胞瘤1例，子宮內膜樣腺癌1例，子宮內膜異位癥14例，化膿性炎癥2例。

1.2儀器與方法應用GE 1.5 T超導型MRI儀及腹部線圈。常規(guī)MRI序列包括軸位T1WI（TR/TE 620 ms/9.32 ms）、軸位壓脂T2WI（TR/TE 5 300 ms/ 116 ms）、軸位DWI（TR/TE 4 200 ms/66.4 ms）（部分患者未行DWI檢查）。掃描層厚5 mm，FOV 360 mm ×360 mm，矩陣512×512?；颊呔性鰪姃呙瑁浿馇办o脈注射，非離子型對比劑Gd-DTPA，劑量為0.1 mmol/kg體質量。

1.3圖像分析由2位從事影像診斷工作10年以上的高級職稱醫(yī)師（均對患者臨床病史不知情）單獨閱片，后綜合出一致意見。觀察內容包括：①雙側卵巢病變的形態(tài)、大小、邊緣、信號、有無出血、壞死、囊變或鈣化及其強化方式；②是否侵及周圍組織。

2　結果

41例雙側卵巢病變MRI術前均能發(fā)現病灶，診斷敏感度為100%（41/41）；12例術前未能準確定性，診斷準確率為70.7%（29/41）。

41例雙側卵巢病變的MRI表現：19例雙側漿液性囊腺癌，其中8例術前未能準確定性為囊腺癌，無法將轉移瘤完全除外，術前診斷準確率僅為57.9% （11/19）。雙側附件區(qū)見團塊狀囊實性占位性病變，大小不一，實性部分呈等或稍長T1稍長T2信號，DWI呈高信號，囊性部分呈長T1長T2信號，增強掃描后實性部分呈明顯不均勻強化，囊性部分強化不明顯（圖1）。其中，7例可見大量腹水，7例盆腔或腹股溝區(qū)可見腫大淋巴結，6例可見腹膜轉移，3例累及直腸或乙狀結腸，1例肝臟及右心膈角可見結節(jié)灶，1例骶骨右側可見稍長T1長T2異常信號，增強掃描明顯強化。

2例轉移瘤，均以發(fā)現盆腔包塊就診，未發(fā)現其他腫瘤病史，其中1例術前誤診為囊腺癌，另1例術前診斷準確。2例均表現為雙側附件區(qū)各見一類圓形囊實性腫塊，實性部分呈稍長T2長T1信號，增強掃描實性部分明顯強化（圖2）。

2例畸胎瘤，術前診斷均準確。MRI表現為雙側附件區(qū)類圓形占位性病變，信號混雜，內可見長T2短T1信號影，T2壓脂序列呈低信號，增強掃描后部分病灶可見強化（圖3）。

1例無性細胞瘤，術前診斷不明確，僅定性為惡性腫瘤。MRI表現為腹腔至盆腔內一巨大軟組織信號腫塊影，呈長T2長T1信號，DWI呈高信號，增強掃描后呈不均勻明顯強化，內見片狀低信號影及血管流空影，其左側可見一包裹性囊樣信號影，界清（圖4）。

1例子宮內膜樣癌，術前誤診為卵巢囊腺癌。MRI表現為雙側附件區(qū)類圓形占位性病變，邊界尚光滑，與周圍組織分界清楚，T1WI呈等高混雜信號，壓脂T2WI呈等高信號，增強掃描部分病灶輕度強化（圖5）。

14例子宮內膜異位癥，術前診斷準確率為92.9% （13/14），1例術前誤診為囊腫并出血。雙側附件區(qū)可見類圓形占位性病變，呈短T2或短T1信號，DWI呈高信號，增強掃描后未見明顯強化（圖6）。

2例化膿性炎癥，術前診斷均準確。MRI表現為雙側附件區(qū)類圓形占位性病變，呈長T1長T2信號，DWI呈明顯高信號，增強掃描后可見多房環(huán)形強化，壁光整（圖7）。

3　討論

3.1MRI診斷雙側卵巢病變的優(yōu)勢MRI與CT、超聲相比，其軟組織分辨力高，有助于病變的發(fā)現，本研究中MRI的敏感度為100%；其次一些特殊掃描序列的應用，如脂肪抑制、SWI等序列可用于鑒別病灶內脂肪、出血、鈣化等成分，從而有助于病灶的定性及鑒別診斷；另外，MRI的多方位成像能更好地顯示病灶。但由于雙側卵巢病變的影像學表現較為復雜，本研究中MRI的診斷準確率僅為70.7%，故實際應用中除掌握雙側卵巢各疾病的MRI表現外，仍需結合臨床資料及其他檢查，以提高診斷準確率。

3.2雙側卵巢病變的MRI表現

3.2.1漿液性囊腺癌漿液性囊腺癌是卵巢癌最常見的類型，50%的惡性漿液性腫瘤可累及雙側［1-2］。在雙側卵巢病變中并不少見。因此，雙側發(fā)病可作為提示漿液性囊腺癌的一個征象。此外，病變的體積較大（直徑＞5 cm）、囊內可見乳頭狀突起、增強掃描囊壁及分隔的強化、不規(guī)則沙礫樣鈣化、其他臟器的轉移、腹水均可提示漿液性囊腺癌的可能。本組41例中，雙側卵巢漿液性囊腺癌19例（占46.3%）。

3.2.2轉移瘤卵巢轉移瘤的發(fā)生率雖不及肺部、肝臟、骨骼等臟器，但并不少見。本研究僅2例，可能是因為我院為保健性醫(yī)院，除婦科外的其他腫瘤患者不會選擇來我院就診。腫瘤轉移至卵巢主要通過血行或淋巴通道轉移，而不是直接侵犯，因此，Richard等［3］認為原發(fā)腫瘤轉移至同側、對側及雙側卵巢的概率相同，但實際上卵巢轉移瘤以雙側多見［4］，轉移至卵巢的原發(fā)惡性腫瘤以胃癌最多見。而在Wen等［5］的研究中，以結腸癌居多，其次為闌尾、胃癌和乳腺癌。筆者認為差異可能與地域有關。由于卵巢轉移瘤與原發(fā)卵巢癌的表現類似，本研究中術前診斷準確率均不高，前者為50%，后者為57.9%，故兩者鑒別存在一定難度。但有研究［2］認為，保持卵巢形態(tài)或呈卵圓形結構的病變、T2WI示腫塊內有低信號，可提示轉移瘤，而多房性腫塊更傾向于原發(fā)卵巢腫瘤的診斷。

3.2.3畸胎瘤卵巢畸胎瘤可發(fā)生于任何年齡，但以年輕女性多見，若發(fā)生于老年則惡變多見。在Kim等［6］收集的580例畸胎瘤中，單側發(fā)病占大多數，雙側發(fā)病僅占15.1%。多數畸胎瘤患者無癥狀，有癥狀者多表現為不明原因的腹痛，若發(fā)生突發(fā)性腹痛應考慮腫瘤蒂扭轉的可能。卵巢畸胎瘤影像學表現較具特征性，本研究中2例術前均能診斷明確，其典型征象為瘤內可見脂肪或脂質信號以及鈣化或骨質信號，前者表現為T1WI、T2WI均呈高信號，壓脂序列呈低信號，后者表現為T1WI、T2WI均呈低信號，故診斷不難。

3.2.4卵巢子宮內膜樣癌有學者［2］認為卵巢子宮內膜樣癌起源于卵巢上皮包涵體，是種少見的上皮性卵巢腫瘤，僅占卵巢上皮癌的20%。目前對卵巢子宮內膜樣癌的MRI表現報道不一，有學者認為多表現為實性腫塊，有別于同為卵巢上皮來源的漿液性或黏液性囊腺瘤（癌）；有學者則報道以囊實性病灶居多，與筆者搜集的病例相似，但術前仍未能準確定性，可見卵巢子宮內膜癌的MRI表現并無特征性，與其他來源的腫瘤鑒別存在一定難度。若患者同時并存子宮內膜異位癥和子宮內膜增生（子宮內膜癌），可提示診斷［2］。Tsili等［7］認為，卵巢的子宮內膜樣癌是子宮內膜異位癥惡變最常見的組織學形式。但卵巢子宮內膜樣癌與子宮內膜癌并存，并不意味著后者是由前者轉移所致。多數情況下，兩者獨立發(fā)生，只有在子宮內膜癌原發(fā)灶大于2 cm，且存在深層浸潤時，才可判斷腫瘤是由子宮內膜癌轉移至卵巢。另外，李文華等［8］認為，MRS顯示腫瘤Cho峰升高與腫瘤的惡性程度呈正相關，在一定程度上可幫助醫(yī)師術前診斷。

3.2.5無性細胞瘤無性細胞瘤是一種少見的低-中度惡性生殖源性腫瘤，約占所有惡性卵巢腫瘤的3%［9］。發(fā)病年齡較輕，多發(fā)生于10～30歲，可合并原發(fā)性閉經、月經失調、生殖系統(tǒng)畸形。實驗室檢查可見人體絨毛膜促性腺激素、胎盤樣堿性磷酸酶、血清乳酸脫氫酶、甲胎蛋白升高［10］。以單側多見，雙側僅占10%～20%［9］，多為類圓形或分葉狀，通常瘤體較大，長徑可達10 cm以上。病理上分為單純型和混合型。前者以實性部分為主，T2WI呈等或略高信號，T1WI呈等或略低信號，病灶內可見多發(fā)纖維血管分隔及增粗血管影，實性部分及分隔可明顯強化。后者可合并內胚竇瘤、絨毛膜癌或不成熟畸胎瘤等腫瘤［9］，多表現為囊實性腫塊，囊壁及分隔厚薄不均，常見腹水和淋巴結轉移。本組1例MRI表現與文獻部分類似，但由于診斷醫(yī)師認識不足，故術前未能準確定性。

3.2.6子宮內膜異位癥子宮內膜異位癥最常累及卵巢［11］。臨床表現為長期而廣泛的盆腔疼痛、痛經、排尿困難、不孕等癥狀。目前，對子宮內膜異位癥最好的影像學檢查手段為超聲和MRI。但MRI能更好地顯示盆腔深部的解剖結構、病變的形態(tài)、位置和累及范圍［11］。MRI常表現為由亞急性出血的正鐵血紅蛋白或蛋白凝聚效應引起的短T1信號，而T2WI上信號低于正常囊液，故診斷不難，本研究中該病的診斷準確率達92.9%。

3.2.7卵巢炎性病變盆腔炎性病變多發(fā)生在年輕女性，少數發(fā)生于絕經后女性［12］。大部分卵巢炎性病變起自厭氧菌和需氧菌混合的上行性感染［13-14］。Rakheja等［14］認為只有50%的患者表現為發(fā)熱、畏冷，約1/4的患者血象正常，因此不能忽視那些臨床表現不典型的卵巢膿腫患者。國外有學者報道［15］，雙側卵巢膿腫的發(fā)病率僅占27%，本研究中雙側膿腫2例（4.87%），可見該病并不多見。MRI多表現為多房厚壁囊性或囊實性腫塊，前者囊壁及分隔厚度均勻，可明顯強化；后者實性部分可明顯強化，囊性部分不強化，并可見管狀或臘腸狀擴張的輸卵管。囊內可見氣體影為膿腫的典型表現，但此征象并不多見。同時，炎癥也可向周邊發(fā)展引起子宮骶骨韌帶增厚、骶前脂肪間隙及鄰近腸管間隙的模糊及水腫、腎盂積水等繼發(fā)改變。本研究中2例均表現為多房囊性腫塊，囊壁明顯強化，故診斷明確。

總之，雙側卵巢病變較單側少見，術前診斷有一定的難度，但掌握其MRI信號改變、強化特點及累及范圍等特征，并結合患者年齡、臨床表現及其他輔助檢查，有助于提高術前診斷準確率。MRI還能更清楚地顯示病變范圍，客觀評估盆腔炎癥患者對抗生素治療是否有效，以及惡性腫瘤患者的術后療效。因此，MRI是雙側卵巢病變的首選檢查方法。

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圖1　女，42歲，雙側卵巢高級別漿液性囊腺癌，伴壞死　圖1a，1b分別為壓脂T2WI、冠狀T1WI增強掃描。雙側附件區(qū)各見一團塊狀囊實性病灶，T2WI上實性部分呈稍高信號，囊性部分呈高信號（白箭），增強掃描后實性部分呈不均勻強化，內見斑片狀低信號影，囊性部分強化不明顯（白箭）　圖2　女，53歲，雙側卵巢惡性上皮性腫瘤，結合免疫組化染色結果，考慮為轉移性腺癌，腸源性可能。冠狀位T1WI增強掃描示雙側附件區(qū)各見一類圓形囊實性腫塊，實性部分明顯強化（白箭）圖3　女，45歲，雙側畸胎瘤　圖3　a，3b分別為T1WI、壓脂T2WI。雙側附件區(qū)各見一類圓形腫塊影，大部分呈短T1信號，壓脂T2WI呈明顯低信號（白箭），左側病灶內見少許短T2長T1信號　圖4　女，21歲，無性細胞瘤　圖4　a，4b分別為壓脂T2WI、冠狀T1WI增強掃描。腹腔至盆腔內可見一巨大軟組織信號腫塊影，呈長T2信號，呈不均勻明顯強化，內見片狀低信號影及血管流空影，其左側可見一包裹性囊樣信號影，界清（白箭）圖5　女，34歲，雙側卵巢中分化子宮內膜樣腺癌伴廣泛鱗狀上皮分化，并多灶性壞死　圖5　a，5b分別為軸位壓脂T2WI及冠狀T1WI增強掃描。雙側附件區(qū)各見一類圓形囊實性病灶，囊性部分呈長T2信號，實性部分呈稍長T2信號（白箭），增強掃描實性部分病灶可見輕度強化（白箭）圖6　女，37歲，子宮內膜異位癥（白箭）。T1WI示雙側附件區(qū)各見團塊狀異常信號影，內見短T1信號　圖7　女，40歲，雙側附件膿腫。T1WI增強掃描示雙側附件區(qū)分別見一環(huán)形、多房強化團塊狀影，內壁光整（白箭）

收稿日期（2015-06-23）

［通信作者］馬小敏，E-mail：mxmzhy@126.com。

DOI：10.3969/j.issn.1672-0512.2016.01.007