黃麗卿

（同濟大學附屬第一婦嬰保健院超聲科，上海200030）

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經(jīng)陰道三維超聲診斷宮腔粘連的臨床價值

黃麗卿

（同濟大學附屬第一婦嬰保健院超聲科，上海200030）

［摘要］目的：探討經(jīng)陰道三維超聲診斷宮腔粘連的臨床價值。方法：回顧性分析108例經(jīng)宮腔鏡檢查證實為宮腔粘連患者的經(jīng)陰道二維超聲及三維超聲檢查資料，將超聲檢查結果與宮腔鏡檢查結果進行對照分析。結果：108例中經(jīng)陰道二維超聲診斷宮腔粘連76例，經(jīng)陰道三維超聲診斷102例，兩者診斷符合率分別為70.4%和94.4%。其中經(jīng)陰道二維超聲明確診斷的76例，經(jīng)陰道三維超聲均明確診斷。結論：經(jīng)陰道三維超聲可同時顯示冠狀切面，對診斷宮腔粘連明顯優(yōu)于傳統(tǒng)經(jīng)陰道二維超聲，有一定的臨床應用價值。

［關鍵詞］超聲檢查；子宮疾病

宮腔粘連是由于各種宮腔手術操作不當、感染造成子宮內膜破壞，從而引起子宮肌層不同程度相互粘連。臨床常表現(xiàn)為月經(jīng)稀少、閉經(jīng)、繼發(fā)不孕、流產(chǎn)，據(jù)報道宮腔粘連是繼發(fā)不孕的常見原因之一［1］。傳統(tǒng)宮腔鏡及子宮造影屬有創(chuàng)檢查，不能常規(guī)應用于臨床；而傳統(tǒng)經(jīng)陰道二維超聲由于掃查平面單一，不能全面觀察整個宮腔情況，有一定局限性。隨著超聲檢查技術不斷發(fā)展，經(jīng)陰道三維超聲逐漸成為診斷宮腔粘連的新手段。本文旨在探討經(jīng)陰道三維超聲診斷宮腔粘連的臨床應用價值。

1　資料與方法

1.1一般資料收集我院2011年7月至2014年6月經(jīng)宮腔鏡檢查證實為宮腔粘連的患者108例，年齡19～45歲，平均（25.4±2.1）歲；宮腔鏡檢查前均已行經(jīng)陰道二維超聲及經(jīng)陰道三維超聲檢查。均有人工流產(chǎn)史、清宮史或其他宮腔檢查史。其中月經(jīng)稀少79例，閉經(jīng)16例，月經(jīng)正常13例。

1.2儀器與方法采用GE Voluson 730 EXPERT 及GE E8彩色多普勒超聲診斷儀。經(jīng)陰道三維容積探頭，頻率5～9 MHz。患者取截石位，常規(guī)行經(jīng)陰道二維掃查，全面了解子宮大小、形態(tài)、宮腔情況。記錄子宮各徑線及內膜厚度，詢問月經(jīng)史，重點觀察內膜形態(tài)，回聲是否均勻、連續(xù)，有無宮腔粘連受壓情況，做詳細記錄。打開三維取樣框，選擇取樣框大小，對準子宮及ROI行三維重建。部分患者行經(jīng)陰道三維超聲斷層顯像技術。按照經(jīng)陰道三維超聲檢查結果將宮腔粘連分為中央型、周圍型、混合型［2］。

2　結果

本組108例中，術前經(jīng)陰道二維超聲檢出76例，經(jīng)陰道三維超聲檢出102例，其中經(jīng)陰道二維超聲檢出的76例，經(jīng)陰道三維超聲均能明確診斷，而經(jīng)陰道三維超聲檢出的26例經(jīng)陰道二維超聲未能發(fā)現(xiàn)。108例中，6例宮腔鏡診斷輕度粘連，經(jīng)陰道二維超聲及經(jīng)陰道三維超聲均未能發(fā)現(xiàn)。經(jīng)陰道二維超聲和經(jīng)陰道三維超聲診斷準確率分別為70.3%、94.4%。

經(jīng)陰道二維超聲檢出的76例聲像圖表現(xiàn)為子宮內膜回聲連續(xù)性中斷58例；內膜回聲連續(xù)性中斷伴內膜內大小不一無回聲區(qū)14例（圖1a）；內膜菲薄，不規(guī)則，與周圍組織分界不清4例。

經(jīng)陰道三維超聲檢出102例的聲像圖主要表現(xiàn)為子宮內膜回聲不均勻，局部內膜回聲缺失、不連續(xù)，可見不規(guī)則低回聲區(qū)（圖1b），內膜變薄，內膜回聲與肌層回聲分界不清，宮腔內可有不同程度積液，嚴重者子宮內膜三維成像不能顯示正常倒三角形，一側或兩側宮角消失，形態(tài)失常。其中，周圍型26例，內膜與肌層分界不清，欠規(guī)整，一側或兩側宮角消失，子宮內膜三維成像失去正常倒三角形；中央型56例，子宮內膜回聲不均勻，宮腔中央見大小不一形態(tài)不規(guī)則低回聲區(qū)；混合型20例，子宮內膜回聲不均勻，局部缺失，宮腔中央及周邊均見形態(tài)不一的低回聲區(qū)，部分伴宮腔積液。102例中，99例術后2個月行經(jīng)陰道三維超聲復診，宮腔形態(tài)較術前明顯改觀，61例輕中度患者術后宮腔形態(tài)恢復正常。

3　討論

宮腔粘連是由于各種原因導致的炎性反應或過度刮宮等導致的子宮內膜損傷，在修復過程中宮腔部分粘連或全部粘連［3］。宮腔器械操作、感染和低激素狀態(tài)是發(fā)生宮腔粘連的高危因素。常因患者月經(jīng)異常（月經(jīng)稀少或閉經(jīng)）、不育、疼痛及其他妊娠相關問題（如反復流產(chǎn)等）就診［4］。其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，目前診斷宮腔粘連方法主要有經(jīng)陰道二維超聲、X線子宮輸卵管造影、宮腔鏡等。

宮腔鏡是診斷宮腔粘連的金標準，能明確病變位置、范圍和性質，評估內膜情況［5］，此外還可排除30%的異常子宮輸卵管造影結果［6］，并同時進行治療。但由于宮腔鏡屬于有創(chuàng)檢查，不能廣泛常規(guī)應用于臨床，且術后仍有再粘連可能［7］，需復診隨訪。X線子宮輸卵管造影同樣屬于有創(chuàng)檢查。而傳統(tǒng)經(jīng)陰道超聲由于掃查切面單一，無法顯示冠狀切面，難以判斷子宮內膜準確病變部位及宮腔的微小病變，對子宮畸形、子宮解剖位置變異、子宮內膜復合病變更是無法提供直觀的診斷信息，某些中央型或周圍型粘連在二維聲像圖上僅可顯示子宮內膜薄回聲或無異常改變［8］，易出現(xiàn)假陰性。20世紀90年代初開始應用MRI評估宮腔粘連，準確性較好［9］，但費用昂貴，同樣不能廣泛應用于臨床。

近年經(jīng)陰道三維超聲問世，彌補了二維超聲的不足，可獲得二維超聲無法得到的冠狀切面，通過三維表面重建可得到自宮底、兩側宮角到宮頸的全部解剖關系，能清晰顯示子宮內膜的形態(tài)，圖像直觀明了、立體感強，為臨床提供較為全面信息，成為診斷宮腔粘連的新檢查手段［10-11］。經(jīng)陰道三維超聲成像通過X、Y、Z軸及角度調整，可不同角度觀察內膜病變的情況，進一步明確粘連的部位及范圍，避免由于切面因素造成的漏診［12］。經(jīng)陰道三維超聲斷層顯像技術圖像更全面細致（圖1c），有利于醫(yī)師對粘連程度的把握，是判斷和治療的前提［13-14］。宮腔粘連三維超聲成像主要表現(xiàn)為子宮內膜回聲不均勻，局部內膜回聲缺失，可見不規(guī)則低回聲區(qū)，內膜變薄，內膜與肌層回聲分界不清，宮腔內可有不同程度積液，嚴重者子宮內膜三維成像不能顯示正常倒三角形，一側或兩側宮角消失，形態(tài)失常，表現(xiàn)各異。本組經(jīng)陰道三維超聲診斷宮腔粘連102例中，周圍型26例，中央型56例，混合型20例，均與宮腔鏡檢查結果相吻合。

鑒別診斷：①一側宮角粘連封閉需與單角子宮相鑒別。X線子宮輸卵管造影常將兩者混淆。單角子宮三維成像時宮腔內膜呈管狀，向一側稍彎，內膜面光整，回聲均勻。而宮腔粘連致一側宮角封閉時，三維成像顯示該側宮角內膜表面毛糙、不光整，甚至呈“蟲蝕樣”，而對側宮角顯示清晰，光整。②正常子宮伴宮腔粘連需與不全縱隔子宮相鑒別。子宮內膜底部中央凹陷粘連時經(jīng)陰道二維掃查常表現(xiàn)為內膜分離，易誤診為縱隔子宮。經(jīng)陰道三維超聲成像示縱隔子宮所呈現(xiàn)的Y型或V型面光整，回聲均勻，而宮腔粘連致中央凹陷處Y形內膜面不光整、毛糙，呈“蟲蝕樣”。③部分內膜回聲不均伴宮腔局限性積液需與內膜囊樣增生鑒別。內膜囊樣增生超聲顯示內膜增厚，三維超聲成像冠狀切面呈正常倒置三角形，內膜內見多個無回聲區(qū)；而部分內膜回聲不均伴宮腔局限性積液型粘連患者，超聲顯示無回聲區(qū)較孤立，周邊內膜變薄，形態(tài)欠規(guī)整。此外，病史是兩者鑒別診斷要點，宮腔粘連患者月經(jīng)稀少或閉經(jīng)，而內膜囊樣增生患者月經(jīng)量過多。

綜上所述，經(jīng)陰道三維超聲安全無創(chuàng)、立體直觀、可重復性強，是宮腔粘連術前診斷、術后及非有創(chuàng)治療隨訪的首選影像學手段，值得推廣應用。

圖1　女，28歲，有人工流產(chǎn)史，因月經(jīng)稀少就診　圖1　a經(jīng)陰道二維超聲示宮腔內見無回聲區(qū)　圖1　b經(jīng)陰道三維超聲成像示內膜回聲不均，左側變薄，內見不規(guī)則區(qū)（箭頭）圖1　c經(jīng)陰道三維斷層顯像示內膜形態(tài)、無回聲區(qū)大小及病變（箭頭）具體部位、兩側宮角情況

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收稿日期（2015-06-14）

DOI：10.3969/j.issn.1672-0512.2016.01.016