姚時(shí)偉

淺析看病難看病貴發(fā)生因素與對(duì)策

姚時(shí)偉

目的：探討“看病難、看病貴”發(fā)生的原因與對(duì)策。方法：通過(guò)分析患者醫(yī)療需求與對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)知情況，以及現(xiàn)行的醫(yī)保與醫(yī)療體制與“看病難、看病貴”發(fā)生的關(guān)系。結(jié)果：發(fā)生“看病難、看病貴”的原因與現(xiàn)行的醫(yī)保與醫(yī)療體制不完善，患者對(duì)疾病的認(rèn)知、醫(yī)療需求和對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)識(shí)不清有關(guān)。結(jié)論：只有不斷完善醫(yī)保與醫(yī)療體制，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)，正確引導(dǎo)患者按需就醫(yī)，才能從根本上解決“看病難、看病貴”的發(fā)生。

看病難看病貴 醫(yī)保與醫(yī)療體制 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)

隨著醫(yī)療體制改革的深入，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境條件、醫(yī)療設(shè)備、服務(wù)能力得到了明顯的提升與改善。但是，在我國(guó)大部分地區(qū)卻仍然存在“看病難、看病貴”的問(wèn)題，甚至在有些地區(qū)“看病難、看病貴”的問(wèn)題還在愈演愈烈。這一問(wèn)題的產(chǎn)生，并不是反映這些地區(qū)存在“缺醫(yī)少藥”，相反在某些醫(yī)療資源相對(duì)過(guò)剩的地區(qū)也存在“看病難、看病貴”的問(wèn)題。究其原因是：一方面與現(xiàn)行的醫(yī)保及醫(yī)療體制不完善有關(guān)；另一方面與一些患者對(duì)疾病與基層醫(yī)療服務(wù)水平認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致一些簡(jiǎn)單和基本的疾病也到大醫(yī)院就診，加劇了“看病難、看病貴”的發(fā)生。筆者通過(guò)多年的調(diào)查與與研究，對(duì)其發(fā)生的因素與解決辦法提出如下認(rèn)識(shí)：

1　改革醫(yī)保制度，正確引導(dǎo)就醫(yī)

1.1醫(yī)保政策需做調(diào)整 根據(jù)筆者調(diào)查，2009-2010年銅陵地區(qū)闌尾炎住院的總?cè)藬?shù)是1930例［1］。其中在縣級(jí)以上醫(yī)院住院的病人達(dá)到1744例；在基層醫(yī)院住院的病人只有186例，只占所有闌尾炎住院病人的9.63%。根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)保政策，闌尾炎在縣級(jí)以上醫(yī)院住院的無(wú)論是總住院費(fèi)用，還是個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，或者是醫(yī)保支付的費(fèi)用均是基層醫(yī)院的3～4倍。如果調(diào)整醫(yī)保政策，正確的引導(dǎo)患者分流，在基層醫(yī)院一般基礎(chǔ)性疾病住院費(fèi)用全部由醫(yī)保支付，個(gè)人不需要承擔(dān)任何醫(yī)療費(fèi)用；或者在縣級(jí)以上醫(yī)院實(shí)行單病種限價(jià)，超過(guò)的部分由個(gè)人承擔(dān)。以本地區(qū)闌尾炎病人為例，一年中所有闌尾炎病人不但都能節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，還將為國(guó)家醫(yī)保節(jié)約基金150～200萬(wàn)元。這種政策實(shí)施后不僅能夠明顯地緩解患者在大醫(yī)院“看病難、看病貴”的現(xiàn)象，還能夠使基層醫(yī)院得到健康和全面的發(fā)展。

1.2積極完善各級(jí)醫(yī)院分類轉(zhuǎn)診制度和“雙向轉(zhuǎn)診”制度 這樣不僅能避免“小病大治”，也是緩解“看病難、看病貴”的有效方法。只有政府通過(guò)擴(kuò)大調(diào)整醫(yī)保在各級(jí)醫(yī)院支付比例，才能引導(dǎo)患者在各級(jí)醫(yī)院分類轉(zhuǎn)診和“雙向轉(zhuǎn)診”，充分地利用當(dāng)?shù)胤植嫉挠邢扌l(wèi)生資源，才能使人民群眾“病有所醫(yī)”。

2　完善基層醫(yī)改，提高醫(yī)務(wù)人員工作的積極性

2.1基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核機(jī)制需完善 2009年在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面推行基本醫(yī)療體制改革以來(lái)，基層醫(yī)務(wù)人員工作的積極性沒(méi)有得到應(yīng)有提高，存在推諉病人的現(xiàn)象，有些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和服務(wù)范圍已經(jīng)開(kāi)始下降。具體原因：一是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的工資已經(jīng)全部由國(guó)家財(cái)政支付，但是，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)行的績(jī)效工資考核辦法卻不完善?；鶎俞t(yī)務(wù)人員大多數(shù)是干多干少一個(gè)樣；風(fēng)險(xiǎn)高與風(fēng)險(xiǎn)低一個(gè)樣；個(gè)人的價(jià)值不能得到體現(xiàn)。造成了“養(yǎng)懶漢”的環(huán)境、“吃大鍋飯”的現(xiàn)象和缺乏競(jìng)爭(zhēng)力的局面［2］。二是目前醫(yī)療行業(yè)的高風(fēng)險(xiǎn)性、特殊性和社會(huì)醫(yī)療制度的不完善，與患者的醫(yī)療需求之間的矛盾日益突出，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系不和諧，醫(yī)療糾紛增加。有些基層醫(yī)務(wù)人員為了規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，存在著明顯推諉病人的現(xiàn)象。這種推諉病人的現(xiàn)象甚至在有些條件較好的大醫(yī)院也存在，從而加劇了患者“看病難、看病貴”現(xiàn)象的發(fā)生。因此只有改革現(xiàn)行的績(jī)效工資制度，實(shí)行真正的多勞多得，從而徹底解決“看病難、看病貴”的問(wèn)題。合理的績(jī)效設(shè)計(jì)應(yīng)保證激勵(lì)的有效性、兼顧醫(yī)院運(yùn)行的平穩(wěn)性，通過(guò)精準(zhǔn)的崗位評(píng)價(jià)建立公平的績(jī)效分配基礎(chǔ)，通過(guò)科學(xué)合理的考核指標(biāo)體系實(shí)現(xiàn)對(duì)業(yè)績(jī)與效率的獎(jiǎng)勵(lì)、指導(dǎo)醫(yī)院與成員的提升與成長(zhǎng)［3］。

2.2基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療條件仍需改善 醫(yī)改后一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境條件得到了一定的改善，但是大部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力與患者對(duì)醫(yī)療不斷增長(zhǎng)的需求存在突出矛盾。另外，近年來(lái)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才出現(xiàn)大量流失，以我院為例，近5年中流失醫(yī)療技術(shù)人員10余人。解決這一矛盾，只有政府不斷改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境條件與醫(yī)療設(shè)備，加強(qiáng)基層人才隊(duì)伍建設(shè)，如開(kāi)展全科醫(yī)師人才培養(yǎng)，提高其服務(wù)能力。不斷提高基層人才待遇，才能使他們能夠安心扎根基層工作，熱心服務(wù)于患者。

3　健全基本藥物制度 滿足基層醫(yī)院需求

3.1基本藥物制度考慮基層實(shí)際要夠 目前，在我國(guó)基層醫(yī)改中推行的國(guó)家基本藥物制度存在一定的缺陷，基本藥物品種的選定很大程度上，有的已經(jīng)脫離了不同的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際應(yīng)用需求，更談不上能夠滿足基層醫(yī)務(wù)人員的用藥習(xí)慣，特別是有些藥物是基層醫(yī)院經(jīng)常使用在外傷、上感、中暑等基本藥物。這些藥物的缺乏，將直接導(dǎo)致本來(lái)在基層醫(yī)院就能治療的疾病流向上級(jí)醫(yī)院，加重了“看病難、看病貴”的發(fā)生。同時(shí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中所配送的一些基本藥物的療效與名廠所生產(chǎn)的同一品種藥物療效確實(shí)存在一定差別。如硝酸咪康唑乳膏等。根據(jù)南京市高淳縣調(diào)查，有24.4%的患者想要或者需要的藥，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法獲得的情況下，有31.1%的患者選擇到大醫(yī)院就診［4］。

3.2基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中所配送的一些基本藥物供應(yīng)要及時(shí) 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物實(shí)行計(jì)劃配送，每月由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)做計(jì)劃進(jìn)行兩次配送。實(shí)際上每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)什么病人，每天來(lái)多少病人，看什么病，需要什么藥物等等都是不確定的。這種藥物配送制度，將會(huì)導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)常性出現(xiàn)無(wú)藥可用。有些藥物如山莨菪堿、利多卡因等經(jīng)常出現(xiàn)斷貨的現(xiàn)象。導(dǎo)致一些疾病正常的治療不能及時(shí)和連續(xù)開(kāi)展，也間接影響患者對(duì)基層醫(yī)院的信任。

改革并完善現(xiàn)行的基本藥物制度，滿足基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥物需求。一切從實(shí)際出發(fā)，實(shí)事求是，滿足患者需求，才能緩解“看病難、看病貴”的發(fā)生。

4　加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，提高患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的認(rèn)知度

醫(yī)改后基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境條件、醫(yī)療設(shè)備、人才隊(duì)伍建設(shè)和服務(wù)能力得到了明顯的改善。但是，患者心里總覺(jué)得大醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平高，治療效果好，導(dǎo)致一些簡(jiǎn)單和基本的疾病也到大醫(yī)院。究其原因：一方面是由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平的局限以及宣傳不到位；另一方面是由于患者缺乏科學(xué)健康觀和對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)工作科學(xué)與技術(shù)性的正確認(rèn)識(shí)［5］。因此，只有加強(qiáng)對(duì)患者醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)宣傳，使他們對(duì)一些簡(jiǎn)單和基本的疾病的發(fā)生、治療、轉(zhuǎn)歸有足夠的認(rèn)識(shí)；以及使患者了解和認(rèn)可基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，才能減少“看病難、看病貴”的發(fā)生。

總之，導(dǎo)致“看病難、看病貴”發(fā)生的原因是多方面的，他不僅與患者的文化程度、年齡、收入有關(guān)；而且與我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)保、醫(yī)療制度不完善有關(guān)；還與患者對(duì)疾病病情與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。只有不斷完善現(xiàn)行的醫(yī)療制度，通過(guò)正確引導(dǎo)患者就醫(yī)習(xí)慣，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和公益性，才能從根本上解決人民群眾的“看病難、看病貴”的問(wèn)題。

［1］ 姚時(shí)偉，程軍民，左貴澤，等.闌尾炎發(fā)病與環(huán)境氣溫變化關(guān)系的研究［J］.中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2010，18（6）：78～79.

［2］ 宗強(qiáng)，馬宏申.公立醫(yī)院人事制度改革探析［J］.安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,10（6）：1～2.

［3］ 張馳，劉晗.公立醫(yī)院績(jī)效薪酬體系設(shè)計(jì)中的難點(diǎn)及對(duì)策分析［J］.中國(guó)醫(yī)院,2013,17（5）：63～64.

［4］ 黃婷婷，董昀球，王萱萱，等.農(nóng)村門(mén)診患者對(duì)基本藥物制度的認(rèn)識(shí)情況及用藥行為分析［J］.中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2012，32（4）：333～336.

［5］ 杜麗君，林偉良.社區(qū)家庭醫(yī)生制度政策保障存在問(wèn)題及對(duì)策分析［J］.中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2013,33（8）：876～878.

Factors and countermeasures of the difficulty and cost of medical treatment

The surgery of Shun'an hospital，Tongling 244151,Anhui
YAO Shi-wei

Objective:To discuss the factors and countermeasures of the difficulty and cost of treatment. Method:analyze patients'medical needs and their cognitive situation of grassroots medical institutions，as well as the relationship between current health care，medical system and "a doctor" difficulty and high cost.Result:The cause of "a doctor" difficulty and high cost is related to the current health care and the imperfect health care system，inaccurate comprehension of disease and medical needs，and misunderstanding of grassroots medical institutions. Conclusion:Only constant improvement of health care and health care system can strengthen the construction of grassroots medical institutions，correctly guide patients to seek medical treatment at appropriate levels，and thereby fundamentally solve the "difficulty and high cost ".

The difficulty and cost of treatment；Health care and medical care system；Grassroots medical institutions

R197.1

A

1671-8054（2016）04-0009-02

/（編審：劉文華）

銅陵市義安區(qū)順安鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 安徽 244151

2016-05-29收稿，2016-07-13修回