賈立明，景永峰，趙玉芳

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阿替普酶治療左心房黏液瘤致腦栓塞1例

賈立明，景永峰，趙玉芳

[摘要]探討阿替普酶治療心房黏液瘤導(dǎo)致的超早期腦栓塞的可行性，以及無(wú)癥狀心房黏液瘤的早期診斷。通過(guò)分析本例資料，理解心房黏液瘤致腦栓塞的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷和治療，重點(diǎn)剖析首例阿替普酶治療成功的經(jīng)驗(yàn)。1例發(fā)病3 h內(nèi)、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評(píng)分＜20分(14分)，阿替普酶治療后NIHSS評(píng)分下降明顯(6分)。發(fā)病3 h內(nèi)、NIHSS評(píng)分低的患者采用阿替普酶靜脈溶栓治療是可行的；病因不明的腦栓塞，應(yīng)常規(guī)行超聲心動(dòng)圖檢查或經(jīng)食道心臟超聲檢查，確診患者應(yīng)盡早手術(shù)。

[關(guān)鍵詞]心房黏液瘤；腦栓塞；靜脈溶栓治療；阿替普酶

[作者單位]030001山西太原，解放軍第264醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(賈立明，景永峰，趙玉芳)

2006年廖曉凌等[1]報(bào)道了首例阿替普酶靜脈溶栓成功治療心房黏液瘤導(dǎo)致的腦栓塞，迄今靜脈溶栓的相關(guān)報(bào)道仍鮮見(jiàn)。我院收治1例左心房黏液瘤導(dǎo)致的腦栓塞患者報(bào)道如下。

1　病例資料

1.1一般資料 患者，男性，53歲，因“失語(yǔ)、左側(cè)肢體活動(dòng)無(wú)力2 h”于2013年2月15日收治我院神經(jīng)內(nèi)科?；颊呋肌笆改c潰瘍”病30余年，近幾年無(wú)嘔血、黑便、腹痛癥狀，平時(shí)不口服藥物；2008年在胃鏡下行“胃息肉摘除術(shù)”。入院查體:體溫36.3℃、脈搏72/min、呼吸18/min、血壓140/80 mmHg、體質(zhì)量68 kg，神清，心肺未見(jiàn)異常，完全混合性失語(yǔ)，雙側(cè)眼球向右側(cè)凝視；左側(cè)鼻唇溝淺，示齒時(shí)口角右偏；左側(cè)上、下肢肌力0級(jí)，右側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)，左側(cè)上、下肢肌張力高；痛覺(jué)對(duì)稱(chēng)存在；雙側(cè)Babinski征和Chaddock征陰性；頸無(wú)抵抗，Kleinfelte's征陰性、Brudzirnski征陰性；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評(píng)分14分。

1.2輔助檢查 急診檢查頭顱CT未見(jiàn)明顯異常(圖1)。電腦血糖監(jiān)測(cè)6.71 mmol/L。入院后檢測(cè)血常規(guī)、凝血功能、腎功能、血糖、血生化、同型半胱氨酸、血液流變學(xué)、血脂、心功能、血?dú)夥治龃笾抡?。心電圖示竇性心律、正常心電圖。溶栓24 h后復(fù)查頭顱CT示右側(cè)頂、顳葉低密度影。檢查頭顱MRI液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR)示右側(cè)頂顳葉、放射冠區(qū)為高信號(hào)及右側(cè)側(cè)腦室后角略受壓(圖2)。胸部CT示雙肺滲出性改變，左心房增大、密度不均，雙下肺血管增粗。頸部血管彩色多普勒超聲示雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化伴右側(cè)斑塊形成。心臟彩色多普勒超聲示左心房?jī)?nèi)見(jiàn)7.4 cm×3.3 cm偏強(qiáng)回聲團(tuán)塊，隨心動(dòng)周期經(jīng)二尖瓣突向左室，突出范圍約2.8 cm×2.8 cm，左室流入道狹窄，彩色多普勒血流示二尖瓣前向血流速度增快。檢查結(jié)論為左心房實(shí)性占位病變，考慮黏液瘤、左室流入道狹窄(圖3)。實(shí)驗(yàn)室檢查C反應(yīng)蛋白定量50.1 mg/L、紅細(xì)胞沉降率56.0 mm/1 h。1.3 治療及轉(zhuǎn)歸 符合阿替普酶靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)[2]，無(wú)禁忌證，患者家屬簽字同意后，給予靜脈溶栓(按0.9 mg/kg計(jì)算阿替普酶用量，10%劑量的注射用阿替普酶6.12 mg靜脈推注1 min，90%劑量的注射用阿替普酶55.08 mg微量泵靜脈滴注1 h)。2013年3月12日，患者能正確回答自己的名字和年齡，跟人簡(jiǎn)單語(yǔ)言交流，可在他人攙扶下行走，右上肢能上抬和左手指可稍屈伸；血壓132/74mmHg，神清，心肺未見(jiàn)明顯異常，不完全運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，雙側(cè)眼球無(wú)凝視；雙側(cè)閉目有力，左側(cè)鼻唇溝淺，示齒時(shí)口角右偏；左側(cè)上、下肢肌力Ⅲ級(jí)，右側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)，左側(cè)上、下肢肌張力較高；痛覺(jué)對(duì)稱(chēng)存在；左側(cè)Babinske征和Chaddock征陽(yáng)性；頸無(wú)抵抗，Kleinfelte's征陰性、Brudzirnski征陰性；NIHSS評(píng)分6分。病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)胸外科行手術(shù)切除左心房腫瘤，病理報(bào)告為黏液瘤(圖4)。術(shù)后C反應(yīng)蛋白定量、紅細(xì)胞沉降率恢復(fù)正常。

圖1　溶栓前頭顱CT

圖2　溶栓后頭顱FLAIR

圖3　箭頭所指白色物為左心房黏液瘤彩色多譜勒超聲影像

圖4　左心房黏液瘤的病理改變(蘇木素和伊紅染色×20)

2　討論

本例起病急，臨床表現(xiàn)為突發(fā)的神經(jīng)功能缺損，無(wú)心臟伴隨癥狀及體征，也無(wú)高血壓、糖尿病、高脂血癥等腦血管病危險(xiǎn)因素，心臟彩色多普勒超聲示左心房黏液瘤，診斷為左心房黏液瘤導(dǎo)致的腦栓塞(術(shù)后病理證實(shí))。腦栓塞是指血液中的各種栓子隨血流進(jìn)入腦動(dòng)脈而阻塞血管。當(dāng)側(cè)支循環(huán)不能代償時(shí)，引起該動(dòng)脈供血區(qū)腦組織缺血性壞死，出現(xiàn)局性神經(jīng)功能缺損，發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的腦栓塞約占80%，發(fā)生于椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的腦栓塞約占20%。腦栓塞是起病速度最快的一類(lèi)卒中，癥狀常在數(shù)秒或數(shù)分鐘之內(nèi)達(dá)高峰。腦栓塞分為心源性腦栓塞和非心源性腦栓塞2種，心房顫動(dòng)誘發(fā)的心源性腦栓塞最多見(jiàn)，梗死部位常位于頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈起始段，而引起腦缺血壞死面積大及NIHSS評(píng)分高，往往導(dǎo)致靜脈溶栓治療心源性腦栓塞效果不佳。因此，在起病3 h內(nèi)、NIHSS評(píng)分低的心源性腦栓塞患者進(jìn)行靜脈溶栓治療是可行的，且NIHSS評(píng)分越低溶栓效果越佳，發(fā)生出血的概率也越小[3]。廖曉凌等[1]報(bào)道的首例阿替普酶靜脈溶栓治療心房黏液瘤引起的腦栓塞患者，發(fā)病在1 h內(nèi)，NIHSS評(píng)分為18分，治療后NIHSS評(píng)分降至0分，達(dá)到完全治愈。本例在發(fā)病3 h內(nèi)，NIHSS評(píng)分較低為14分，阿替普酶靜脈溶栓治療后，NIHSS評(píng)分降低了8分，溶栓治療也取得了明顯療效。這2個(gè)阿替普酶靜脈溶栓治療心房黏液瘤引起的腦栓塞的成功病例，也充分證實(shí)了心房黏液瘤導(dǎo)致的心源性腦栓塞靜脈溶栓治療，尤其是黏液瘤表面血栓脫落導(dǎo)致的腦栓塞，同樣適用于上述研究結(jié)論。而發(fā)病時(shí)間超過(guò)3 h者或NIHSS評(píng)分大于20分者，出血風(fēng)險(xiǎn)大，療效欠佳，需慎重考慮。除嚴(yán)格掌握靜脈溶栓適應(yīng)證和禁忌證外，溶栓前可行卒中治療安全實(shí)施、癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和多模式MRI(T1加權(quán)像、T2加權(quán)像、彌散加權(quán)成像、灌注加權(quán)成像及磁敏感加權(quán)成像)進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，可降低溶栓后腦出血的風(fēng)險(xiǎn)[3]。經(jīng)嚴(yán)格謹(jǐn)慎評(píng)估后，不適合靜脈溶栓的腦栓塞，可應(yīng)用動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓。

根據(jù)本例病灶，考慮為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的大腦中動(dòng)脈支配區(qū)。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道也多為大腦中動(dòng)脈支配區(qū)[4]。心源性腦栓塞最常見(jiàn)。但心房黏液瘤所引起的腦栓塞不常見(jiàn)。心房黏液瘤是最常見(jiàn)的原發(fā)性心臟腫瘤，占心臟良性腫瘤70%以上。心臟黏液瘤可發(fā)生在心臟各心腔，大部分位于左心房，青年或中年多發(fā)，20%～30%的患者首發(fā)癥狀為栓塞，其中50%為腦栓塞。胡艷芳[5]研究發(fā)現(xiàn)，心房黏液瘤導(dǎo)致栓塞6例，其中腦栓塞5例占83%，另1例為下肢靜脈栓塞，證實(shí)心房黏液瘤引起的栓塞中腦栓塞最多見(jiàn)。黏液瘤栓塞臨床表現(xiàn)主要分為血流動(dòng)力學(xué)障礙、動(dòng)脈栓塞、全身毒性反應(yīng)三大類(lèi)[6]。當(dāng)瘤體突然阻塞二尖瓣口時(shí)，患者可發(fā)生暈厥，也可致急性左心衰竭，若腫瘤碎片或表面栓子脫落，可引起腦或其他部位的栓塞，表現(xiàn)出相應(yīng)的癥狀與體征，全身毒性反應(yīng)主要為發(fā)熱、全身不適、古怪行為、貧血、紅細(xì)胞沉降率增快。這些表現(xiàn)可能與腫瘤的產(chǎn)物、腫瘤壞死或免疫反應(yīng)有關(guān)。有研究認(rèn)為，大約10%的心房黏液瘤患者缺乏癥狀[7]。心臟黏液瘤在發(fā)病的不同階段可有1種或幾種表現(xiàn)，全身癥狀可以在栓塞和梗阻前發(fā)生，而在出現(xiàn)特異性癥狀或體征前往往易誤診。本例病前無(wú)不適癥狀，無(wú)風(fēng)濕性心臟病或其他心臟病史，病情好轉(zhuǎn)后回憶起1年前曾在當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院住院發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞沉降率快，一直未能明確病因，此次入院檢測(cè)C反應(yīng)蛋白高。提示對(duì)原因不明的腦栓塞，特別是病前無(wú)任何癥狀，也無(wú)明顯腦血管病危險(xiǎn)因素且伴紅細(xì)胞沉降率快、C反應(yīng)蛋白高的患者，首先應(yīng)該充分詢問(wèn)病史和詳細(xì)的體檢，其次還要注意進(jìn)行相關(guān)檢查，排除血管炎、多發(fā)性硬化及感染性疾病、惡性腫瘤、結(jié)締組織病，同時(shí)要考慮本病的可能性，應(yīng)常規(guī)行超聲心動(dòng)圖檢查或經(jīng)食道心臟超聲檢查以盡早明確診斷，避免延誤治療。

雖然心房黏液瘤為良性腫瘤，但有猝死、栓塞的危險(xiǎn)。導(dǎo)致腦栓塞的左心房黏液瘤患者首發(fā)癥狀往往為腦栓塞引起的神經(jīng)功能缺損，加之缺乏胸悶等二尖瓣病變的癥狀，因此難以在卒中前發(fā)現(xiàn)心房黏液瘤。本例觀察發(fā)現(xiàn)發(fā)病3 h內(nèi)、NIHSS評(píng)分低的患者進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓治療是可行的，不適合靜脈溶栓的也可考慮動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓，并應(yīng)盡可能早地進(jìn)行手術(shù)治療，避免再次栓塞。

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(收稿日期:2016-01-10 本文編輯:張?jiān)谖?

doi:10.3969/j.issn.2095-3097.2016.01.017

[中圖分類(lèi)號(hào)]R732.1

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

[文章編號(hào)]2095-3097(2016)01-0062-03