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·病例報(bào)告·

依那西普治療結(jié)節(jié)病一例

吳超，晉紅中

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科，北京 100730

關(guān)鍵詞：結(jié)節(jié)?。灰滥俏髌?/p>

結(jié)節(jié)病是一種病因不明的非干酪樣壞死性肉芽腫，全身各個(gè)器官均可受累。其中皮膚結(jié)節(jié)病占近1/4，眼結(jié)節(jié)病占15%～28%，神經(jīng)結(jié)節(jié)病占5%～13%，而皮膚、眼部、神經(jīng)系統(tǒng)同時(shí)受累的結(jié)節(jié)病則罕見(jiàn)報(bào)道。北京協(xié)和醫(yī)院于2013年6月26日收治1例以皮膚結(jié)節(jié)病為首發(fā)表現(xiàn)，同時(shí)合并葡萄膜炎、面癱及肝脾多發(fā)結(jié)節(jié)的患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

患者，女，42歲，因“雙小腿環(huán)狀紅斑2月”于2013年5月14日至北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科就診?；颊?月前雙小腿出現(xiàn)散在環(huán)狀紅斑，邊緣稍隆起，無(wú)瘙癢、疼痛等自覺(jué)癥狀，未予診治，紅斑漸增多。1月余前右眼視力下降，伴畏光，診斷為“右眼全葡萄膜炎”，局部消炎并球側(cè)注射1次后稍有緩解，但視力仍較前明顯下降。1周前晨起洗臉時(shí)突發(fā)左側(cè)面部動(dòng)作不靈、麻木感，口角右歪，伴左耳后痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“面神經(jīng)炎”，予連續(xù)1周針灸治療后癥狀稍緩解?，F(xiàn)為進(jìn)一步診治至北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科及眼科就診。既往：雙側(cè)膝部“滑膜炎”病史2年，未規(guī)律診治，間有膝關(guān)節(jié)腫痛。個(gè)人史、月經(jīng)婚育史、家族史無(wú)特殊。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，心肺腹查體未見(jiàn)明顯異常。皮膚科情況：雙小腿伸側(cè)及屈側(cè)、外踝、足背見(jiàn)散在的對(duì)稱(chēng)性、浸潤(rùn)性紅色斑疹，邊界清，呈環(huán)狀，邊緣稍隆起，觸之浸潤(rùn)感，壓痛(—)(圖1A、B)。眼科情況：視力：右眼0.6，左眼1.2；眼壓：右眼14.2 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼17.4 mmHg；裂隙燈檢查示：右眼角膜后沉著物，前房閃輝、浮游體均陽(yáng)性；虹膜無(wú)黏連；玻璃體渾濁；下方視網(wǎng)膜白色束狀病灶。左眼無(wú)明顯異常。輔助檢查：小腿紅斑邊緣皮膚組織病理示：表皮大致正常，真皮內(nèi)可見(jiàn)由上皮樣細(xì)胞構(gòu)成的團(tuán)塊(圖2A、B)。眼底造影示：右眼周邊血管末梢可見(jiàn)滲出(圖1 C)。胸部X線(xiàn)片示：雙肺紋理清，雙肺門(mén)不大。腹部超聲示：肝內(nèi)多發(fā)低至無(wú)回聲，脾厚。腹部增強(qiáng)CT示：肝、脾內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)。血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血漿血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(angiotensin converting enzyme，ACE)均無(wú)異常。診斷為：(1)環(huán)狀型皮膚結(jié)節(jié)?。?2)右眼全葡萄膜炎；(3)面神經(jīng)炎。予皮下注射依那西普25 mg/次，每周2次。治療4周后復(fù)診，雙小腿紅斑完全消退(圖1D)，雙膝關(guān)節(jié)腫痛好轉(zhuǎn)，右眼視力下降仍無(wú)明顯改善，繼續(xù)該治療方案，囑其在皮膚科門(mén)診、眼科門(mén)診定期隨診。

圖1入院時(shí)見(jiàn)雙小腿伸側(cè)及屈側(cè)、外踝、足背散在對(duì)稱(chēng)性、浸潤(rùn)性紅色斑疹，邊界清，呈環(huán)狀，邊緣稍隆起(A、B)；眼底造影右眼周邊血管末梢可見(jiàn)滲出(C)；治療4周后復(fù)診，雙小腿環(huán)狀紅斑完全消退(D)

圖2小腿紅斑邊緣皮膚組織病理檢查結(jié)果顯示真皮內(nèi)可見(jiàn)上皮樣細(xì)胞團(tuán)塊(A.HE，×100；B.HE，×200)

討論

結(jié)節(jié)病是一種病因不明的非干酪樣壞死性上皮樣細(xì)胞肉芽腫，全身各個(gè)器官均可受累。本例患者以皮膚結(jié)節(jié)病為首發(fā)表現(xiàn)，皮損呈多發(fā)的浸潤(rùn)性環(huán)狀損害，組織病理可明確診斷，臨床上需與環(huán)狀肉芽腫、離心性環(huán)狀紅斑、類(lèi)脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死等疾病鑒別。其后患者出現(xiàn)葡萄膜炎。眼部結(jié)節(jié)病可表現(xiàn)為角膜后沉著物、虹膜黏連、黃斑水腫、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜炎、玻璃體炎等[1- 2]，其診斷主要根據(jù)典型的眼部體征并結(jié)合身體他處結(jié)節(jié)病病灶或肺門(mén)淋巴結(jié)腫大、血漿ACE增高，如能進(jìn)行皮膚、淋巴結(jié)或結(jié)膜、淚腺活檢并得到病理證實(shí)則可確診，故患者葡萄膜炎考慮為結(jié)節(jié)病累及眼部所致。之后患者又出現(xiàn)面神經(jīng)炎。神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)節(jié)病是結(jié)節(jié)病的少見(jiàn)表現(xiàn)，第Ⅶ對(duì)顱神經(jīng)(面神經(jīng))受累最多見(jiàn)，可表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)面神經(jīng)炎[3- 4]，然而引起面神經(jīng)炎的原因復(fù)雜，包括感染性病變、耳源性疾病、神經(jīng)源性疾病、創(chuàng)傷等，故本例面神經(jīng)炎不能確定是否與結(jié)節(jié)病累及神經(jīng)有關(guān)，欲明確病因需進(jìn)一步行神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)檢查。另外，本例腹部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝脾內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)，肝脾結(jié)節(jié)病臨床表現(xiàn)缺乏特異性[5]，且本例患者目前無(wú)任何相關(guān)癥狀，故囑其定期復(fù)查腹部CT。

治療方面，單純的皮膚和淋巴結(jié)病變常能自然緩解，眼部病變、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、心肺病變、高鈣血癥者則需積極治療。系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可在一個(gè)相對(duì)短的時(shí)間內(nèi)控制病情，但長(zhǎng)期激素治療可導(dǎo)致明顯的不良反應(yīng)。腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor，TNF-α)抑制劑對(duì)結(jié)節(jié)病引起的各種表現(xiàn)有效[6- 8]，且不良反應(yīng)較小，對(duì)于頑固的眼部自身免疫性疾病亦具有較好療效[9- 12]，TNF-α抑制劑聯(lián)用霉酚酸酯對(duì)神經(jīng)結(jié)節(jié)病有效[13]。在這些生物制劑中，英夫利昔單抗和阿達(dá)木單抗最常用[2- 3，6，8，14]，治療有效者占100%(76/76)，嚴(yán)重不良反應(yīng)者6.58%(5/76)[15]。療程尚不明確，多數(shù)眼科學(xué)者認(rèn)為需持續(xù)至少1年[2]。本例選擇依那西普治療后結(jié)節(jié)病皮損較快消退，證明依那西普對(duì)該患者皮膚結(jié)節(jié)病有效，但眼部癥狀尚未見(jiàn)緩解，可能與療程不足有關(guān)，繼續(xù)維持原方案治療并定期隨訪。

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(收稿日期：2014- 11- 17)

DOI：10.3881/j.issn.1000- 503X.2016.01.024

中圖分類(lèi)號(hào):R751.05

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

文章編號(hào)：1000- 503X(2016)01- 0128- 03

通信作者：晉紅中電話(huà)：010- 69151502，電子郵件：jinhongzhong@263.net