傅夢(mèng)杰,朱凌云

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院,上海200071)

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葉天士運(yùn)用小方的特點(diǎn)

傅夢(mèng)杰,朱凌云*

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院,上海200071)

葉天士為清代著名醫(yī)家。葉氏之方藥味雖少，但其理頗深。小方藥味精簡(jiǎn)，便于研究。葉氏運(yùn)用小方具有“學(xué)有根柢，效法仲景”“博采眾長(zhǎng)，善用古方”“論藥處方，尤重氣味”“重視臟腑，分經(jīng)用藥”“病有套法，辨證施治”等特點(diǎn)。葉氏處方中以6味者居多，其次為8味，用藥達(dá)10味及10味以上者不多。

葉天士；小方；醫(yī)案

葉天士，名桂，號(hào)香巖，晚號(hào)上津老人，江蘇吳縣人，為清代著名醫(yī)家。葉氏世醫(yī)出身，12歲隨父學(xué)醫(yī)，14歲其父卒，隨父之門人朱某學(xué)醫(yī)。先后拜師17人，盡得其學(xué)，30歲時(shí)聲名大噪。臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，長(zhǎng)于治療外疫溫病及內(nèi)科雜病，在幼科、婦科、外科等也多有建樹。

葉天士臨證多用小方。所謂小方，歸納起來有以下3種含義：1)病勢(shì)輕淺，不必猛劑；2)治療上焦病證，劑量宜輕；3)用藥精簡(jiǎn)，藥味須少[1]。葉氏運(yùn)用小方，正體現(xiàn)在這三方面。不僅用藥平穩(wěn)，劑量輕清，更體現(xiàn)在用藥之精簡(jiǎn)。《臨證指南醫(yī)案》共選用藥材414味，其中以茯苓最多，計(jì)1 058次；次之的為人參、白芍、當(dāng)歸、半夏、生姜等平允之藥。此外，葉氏還在方中使用食物藥材[2]，如粳米、山藥、蓮子、大麥仁、甘蔗汁等，其用藥之平可見一斑[3]。再者，葉氏為治療溫病和幼科大家，主張邪在上焦“藥氣味宜以輕”。其治療上焦用輕劑輕揚(yáng)，劑量多在3～10 g，常用杏仁、薄荷、桑葉、金銀花等辛開宣肺，微苦降氣，使得邪氣外達(dá)，肺氣宣降有常[4]。其三，葉氏用藥精簡(jiǎn)，處方用藥多在6～8味。有醫(yī)者曾從醫(yī)案、制方、選藥三方面作匯總統(tǒng)計(jì)，指出《證指南醫(yī)案》收錄醫(yī)案共3 137個(gè)，記載處方共3 002張，共計(jì)用藥20 021味次，平均每方僅6.67味。葉氏的處方中又以6味者居多，共1 209方(40.27%)，其次為8味，共560方(18.65%)，用藥達(dá)10味及10味以上者不過174方(5.79%)[5]。葉氏運(yùn)用小方具有以下特點(diǎn)。

1　學(xué)有根柢，效法仲景

葉氏博學(xué)多長(zhǎng)，方多發(fā)明。究其所用之方，多出仲景。近代名醫(yī)程門雪言：“天士用方，遍采諸家之長(zhǎng)。不偏不倚，而干仲景之法，用之尤熟，不知葉氏之學(xué)有根底也?！比~天士留下的5 598個(gè)病案中，從仲景方中化裁而來者達(dá)70%左右[6]。葉天士運(yùn)用仲景方，或直接用仲景原方，或從仲景方中加減化裁，或仿仲景制方之法，創(chuàng)制新方[7]。葉氏用仲景原方，可見于《臨證指南醫(yī)案》中以麥門冬湯治療咳嗽，以苓桂術(shù)甘湯治胸痹等。但從所載醫(yī)案看來，葉氏運(yùn)用仲景原方的醫(yī)案較少，更多的是從仲景方中加減化裁而來之例。如張仲景用積術(shù)丸治療下痞，而葉氏以厚樸代積實(shí)，以“白術(shù)補(bǔ)太陰，厚樸通陽明”，以達(dá)寬脹除滿之力。又如葉天士以梔子豉湯加減，把該方廣泛應(yīng)用于腫脹、痞證、風(fēng)溫、肝火、胃脘痛、腹痛等多種疾病中，因其氣味俱薄，可清透上焦熱結(jié)、開宣肺氣、清肝理胃止痛、清利濕熱、調(diào)暢氣機(jī)[8]。葉氏仿仲景之法創(chuàng)制新方之例，如《葉案存真》中“舌縮，語音不出，呼吸似喘，二便不通，神迷如寐，此少陰腎液先虧，溫邪深陷陰中，瘛痙已見，厥陽內(nèi)風(fēng)上冒”案，葉天士用阿膠、鮮生地黃、元參、鮮石菖蒲、黃連、童便護(hù)下焦之陰，清解溫?zé)嶂畈?。程門雪認(rèn)為此方乃“白通加人尿豬膽汁湯”化出。一者寒傷少陰，一者熱伏少陰，葉氏以童便反佐為引，雖兩方藥物不盡相同，然制方之旨相似，仲景之秘，唯葉氏能變通之。

例1某，陽不交陰，夜臥寐躁。小半夏湯。

按:小半夏湯為《金匱要略》之方，由半夏、生姜兩味組成。《金匱要略》中此方見于“痰飲”“黃疸”“嘔吐”3篇之中，此處葉氏將此2味運(yùn)用于不寐案中，為其活用仲景之方，擴(kuò)大適應(yīng)癥之例。此方藥雖簡(jiǎn)約，而其間用意甚有。半夏之功，人多以燥濕化痰，降逆止嘔為常，此處用于不寐，或不得其解。觀《內(nèi)經(jīng)》之半夏湯將“半夏”用于“目不暝”則知半夏治不寐淵源自有。而后世李時(shí)珍言半夏有治“目不暝”。誠如葉氏所言，半夏能“和陰陽”矣。此處不寐之案為陽氣不足致陽不交陰，故見夜寐躁動(dòng)不安，半夏、生姜2味，均為辛溫陽藥，正合此處病機(jī)。歷代醫(yī)家多以陰虛陽盛立論，但細(xì)究之，陽衰亦可致不寐，觀葉氏此例則可見一斑。后世祝菊味先生以溫潛藥治療氣虛而興奮特甚者，異曲同工也?？梢娙~氏將小半夏湯用于不寐非標(biāo)新立異，實(shí)為學(xué)有根柢，活用經(jīng)方。

2　博采眾長(zhǎng)，善用古方

葉氏博采眾長(zhǎng)，善熔百家經(jīng)驗(yàn)，不僅對(duì)仲景之方認(rèn)識(shí)深刻，對(duì)其他前人圣賢之方亦有獨(dú)到見解，并靈活運(yùn)用，心裁疊出[9]?！拔戈柌蛔?，宜用《外臺(tái)》茯苓飲?！盵10]“嘔吐眩暈，肝胃兩經(jīng)受病，陽氣不交于陰，陽蹺穴空，寤不肯寐?！鹅`樞》方半夏秫米湯主之”；以景岳玉女煎治“腎陰虛，心火亢”之消渴；以三神丸治腎陽不足之下??；益氣升提之法以李東垣為宗，多以補(bǔ)中益氣湯加減化裁；通陽以泄?jié)彡幙煞略S學(xué)士椒附之意，常用附子、干姜、川椒之藥。葉氏所用古方中，有《千金方》中溫膽湯、葦莖湯、犀角地黃湯，《和劑局方》中逍遙散，其他如導(dǎo)赤散、瀉白散、左金丸、越鞠丸、六味丸等。

例2汪脈左堅(jiān)入尺，濕熱下墜，淋灼痛。陰虛濕熱。滋腎丸。

按:滋腎丸又稱通關(guān)丸，由黃柏、知母、肉桂3味組成。方中黃柏苦寒沉降，善清下焦?jié)駸?；知母味苦而甘，性寒質(zhì)潤(rùn)，苦寒清熱瀉火，甘寒而潤(rùn)能滋陰潤(rùn)燥，故知母之特點(diǎn)在于“清潤(rùn)”二字。黃柏、知母2藥相配，相須而行，能滋腎陰，清相火。稍佐辛溫流通之肉桂，補(bǔ)命門之火，益陽治陰，使下焦氣化得運(yùn)，增進(jìn)利尿通關(guān)之功。3藥合用，寒熱并用，相反相成，此案葉氏選用李杲《蘭室秘藏》滋腎丸，治療濁淋之陰虛濕熱證，甚為合拍，為其善用古方之例。

3　論藥處方，尤重氣味

葉天士制方尤重氣味。誠如葉氏在《臨證指南醫(yī)案》中所云：“論藥必首推氣味”“黃帝論病，本乎四氣，其論藥方，推氣味”“論藥方，推氣味”。這些論斷足可見葉天士對(duì)“氣味”理論的重視。

葉氏認(rèn)為辛味具有散、開、通、補(bǔ)等多種效用。辛者散也，如豆豉、薄荷之類辛散發(fā)表。辛者行也，故辛味具有開、通之義。葉氏認(rèn)為辛能通痹、辛滑通陽化濁，創(chuàng)制瓜蔞薤白湯。在治療絡(luò)病中，葉氏認(rèn)為絡(luò)病以通為補(bǔ)，制方有辛香通絡(luò)、辛溫通絡(luò)、辛潤(rùn)通絡(luò)諸方，代表方如桂枝桃仁方、桃仁牡蠣方、辛潤(rùn)宣絡(luò)方等[11]。葉氏對(duì)甘味藥的運(yùn)用，主要體現(xiàn)在甘淡滲濕于熱外、甘溫除熱、酸甘化陰三方面。酸味的運(yùn)用上，葉氏除了以酸澀收斂精氣、酸甘濟(jì)陰，又有以酸苦泄熱，以治陽明厥陰邪熱；酸味入肝，以酸味斂肝體?？辔兜倪\(yùn)用上，咸苦相配多應(yīng)用于溫病后期，辛開苦降治肝胃，辛苦寒治中上焦?jié)駸幔炭鄨?jiān)陰治療濕邪化熱或肝木乘土。味咸入腎，多以咸潤(rùn)補(bǔ)下焦，入陰和陽；在治療內(nèi)風(fēng)則常咸寒、咸苦并用；咸以軟堅(jiān)，癥瘕之中常可見咸味藥[12]。葉氏所用小方，將藥物之氣味理論溶于其中，使得其方藥簡(jiǎn)而效宏。

例3王春半寐則盜汗，陰虛。當(dāng)春陽發(fā)泄，胃口極弱，六黃味苦未宜，用酸甘化陰法。處方:人參、熟地黃、五味、炙草、湖蓮、茯神。

按:此為虛勞之陰虛盜汗案。春日陽氣升發(fā)，寐時(shí)陽入于陰，陰虛不能內(nèi)守，陽蒸于陰而為汗。又汗為心液，腎主五液，汗癥多由心腎虛而得之。當(dāng)歸六黃雖有生地黃、熟地黃滋陰，而黃連、黃芩、黃柏苦寒之品，恐非虛勞之體可受。觀此方之藥，從心腎入手而滋陰，合陰虛盜汗之本。方中五味子從名可知五味俱全，但以酸味主，味酸可斂，故有止汗之功，而五味入心腎，用于此甚是，配合甘草之甘，化陰而滋心腎。

4　重視臟腑，分經(jīng)用藥

葉氏創(chuàng)制之方，遵循臟腑生理特點(diǎn)。肺為嬌臟，故治肺以清潤(rùn)為主，少用大苦大寒及辛溫燥烈之品。脾胃居于中焦，脾為陰臟，喜燥惡潤(rùn)，胃為陽腑，喜潤(rùn)惡燥，脾氣升，胃宜降，故治療上，脾為柔臟宜剛燥，胃為剛腑宜柔潤(rùn)，同時(shí)注意維持脾升胃降之功能，常苦辛并用，取其辛開苦降，保持中焦暢通[13]。肝為剛臟，故宜柔宜涼。腎主蟄，宜靜，靜則能藏；腎水內(nèi)寓真火，宜澀，澀則能保其真。

除重視臟腑用藥外，葉氏對(duì)于經(jīng)絡(luò)用藥，頗具心得[14]。如葉天士認(rèn)為，“茯苓淡滲，本草以陽明本藥，能引諸藥入于至陰之界耳?！薄皡?、歸養(yǎng)脾之營(yíng)，枳、半通陽明之滯，桑、丹泄少陽之郁”“肉桂入血絡(luò)”[15-16]。這些原文皆可看出葉氏分經(jīng)用藥之特點(diǎn)，而尤其值得提出的是對(duì)于奇經(jīng)的論治。葉氏認(rèn)為：“醫(yī)人不曉八脈之理，但指其虛，剛?cè)绻鸶?，柔如地味，皆非奇?jīng)治法?！薄爱?dāng)血肉充養(yǎng)，取其通補(bǔ)奇經(jīng)”[17]。奇經(jīng)用藥，各有主藥。葉氏說：“鹿性陽，入督脈?！甭谷?、鹿角膠、鹿角霜為其主藥?！褒旙w陰，起任脈”，龜板為其主藥。沖脈為血海，“石英收鎮(zhèn)沖脈”。帶脈起約束作用，葉氏云：“脈遂氣散不收必引之收固之，震靈丹意，通則達(dá)下，澀則固下，惟其不受偏寒偏熱，是法效靈也”。維脈起擁護(hù)作用，入陽維脈的藥物主要有白芍、桂枝、黃芪等；入陰維脈的藥物主要有龜板、鱉甲、山茱萸、五味子等。蹺脈起到擁護(hù)作用，治在肝腎。葉氏常用白芍、山茱萸、熟地黃、龜板、淡菜等[18]。

例4背痛形凜，經(jīng)阻帶多，法宜溫養(yǎng)奇經(jīng)。處方：鹿角霜、沙苑、紫石英、當(dāng)歸、小茴香、茯苓、生杜仲、羊肉。

按:此案正如葉氏所言“剛?cè)绻鸶?，柔如地味，皆非奇?jīng)治法?！逼娼?jīng)之治“當(dāng)血肉充養(yǎng)，取其通補(bǔ)奇經(jīng)。”方中以鹿角霜、羊肉血肉有情之品溫補(bǔ)，以小茴香、當(dāng)歸辛香之藥流通，為葉氏通補(bǔ)奇經(jīng)之義。背為督脈循行之所，方中鹿角霜為入督脈之主藥。女子經(jīng)帶為病，常與沖、任、帶有關(guān)，紫石英為沖脈之藥，可收鎮(zhèn)沖脈。奇經(jīng)為病，與腎關(guān)系密切，尤其是督脈，因其“絡(luò)腎”故也，方中杜仲、沙苑即為補(bǔ)腎之義。而茯苓一味，大抵是其“帶多”，多為濕邪為患，取其健脾滲濕之效。此案體現(xiàn)葉氏分經(jīng)用藥，善治奇經(jīng)。

5　病有套法，辨證施治

從葉氏醫(yī)案中可以看出，一些病證之治療多用相似方藥。誠如程門雪所言：“大概普通病證均有一定標(biāo)準(zhǔn)，主藥數(shù)味不甚換，其換一、二味耳?！币浴段纯瘫救~氏醫(yī)案》為例，其中所載咳嗽條文中，多以桑葉、杏仁、沙參、花粉、川貝母為底，根據(jù)不同病證，再加減一、二味他藥，此法所謂套法。又如葉氏治胃陰不足之癥，多用沙參、麥冬、石斛、白扁豆、桑葉幾味，后世吳鞠通或以此為思路，創(chuàng)制“沙參麥冬湯”。病證轉(zhuǎn)變之理，藥味加減之中，大有深意。葉氏治病之套法，實(shí)為謹(jǐn)審病機(jī)，病證結(jié)合之法，未曾脫離辨證論治這一中醫(yī)特色，但同時(shí)使得中醫(yī)臨床證治更為便捷有效。

例5某五九，失血后咳嗽不饑。此屬胃虛，宜治陽明。處方：甜北參、生扁豆、麥冬、茯苓 川斛。

按:咳嗽在肺，不饑屬胃，此為土不生金故也。虛則補(bǔ)其母，故治在陽明胃腑。失血之后陰液有傷，而陽明胃腑喜潤(rùn)惡燥。陰虛之癥常以沙參、麥冬、石斛甘寒滋潤(rùn)之品養(yǎng)胃陰，白扁豆藥味溫和，補(bǔ)氣而不滯，于甘寒中略溫之，防以涼潤(rùn)呆滯。此處加茯苓一味，葉氏曾言“茯苓通降陽明”，此處咳嗽不饑之癥，氣機(jī)不降之候，用之可矣。

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Characteristics of using Chinese medicine prescriptions by YE Tianshi

FU Mengjie,ZHU Lingyun*

(Shanghai Municipal Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200071,China)

YE Tianshi was a famous physician in Qing Dynasty.YE’s prescription was small,but it was rich in concept.Minor prescriptions were convenient to studying,as there were fewer herbs,but each herb was selective.Through analyzing the YE’ prescriptions,author summed up some points.they were “rooted ZHANG Zhongjing”“l(fā)earned widely from others' strong points,was good at using ancient prescriptions”“medication and formula attached importance to four properties and five tastes”,“paid attention to viscera,divided the herb by collateral channels”“disease had a set of methods,treatment based on the differentiation”.YE's prescription more for 6 tastes,followed by 8 tastes,10 tastes and more than 10 kinds don't have much.

YE Tianshi;minor prescriptions;consilia

10.13463/j.cnki.cczyy.2016.05.023

海派中醫(yī)流派傳承基地建設(shè)項(xiàng)目(分基地)(ZYSNXD-CC-HPGC-JD-006)。

傅夢(mèng)杰(1989-)，女，碩士研究生，主要從事中醫(yī)內(nèi)科學(xué)方向研究。

朱凌云，男，主任醫(yī)師，電子信箱-tcmresearch@126.com

R289.5

A

2095-6258(2016)05-0947-04

2016-04-09)