金東明

(長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117)

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·高教研究·

論《傷寒論》臨床

金東明

(長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117)

金東明教授在中醫(yī)經(jīng)典《傷寒論》博、碩、本教學(xué)、臨床與經(jīng)驗研究中，對如何做好《傷寒論》臨床從：目的意義、方法步驟、最佳設(shè)計、注意事項四大方面首次從中醫(yī)藥高校教學(xué)角度、各專業(yè)特點、博碩本三級進(jìn)行了系統(tǒng)探討；并首次對青年教師如何做好《傷寒論》研究,分別從臨床與教學(xué)、科研相結(jié)合角度以及從提高教學(xué)水平與個人素質(zhì)角度進(jìn)行了系統(tǒng)探討。目前國內(nèi)外尚無同類研究報道。

《傷寒論》；中醫(yī)臨床與教學(xué)法；博碩本三級；青年教師；名醫(yī)經(jīng)驗；金東明

筆者一直認(rèn)為：讀經(jīng)典，做臨床，跟名師，出新見。如果說中醫(yī)藥人才培養(yǎng)與學(xué)術(shù)發(fā)展有捷徑，這便是最佳捷徑，其中做臨床更具重要意義?，F(xiàn)積30余年《傷寒論》博、碩、本教學(xué)、臨床與科研體會，對學(xué)生、青年教師如何做好《傷寒論》臨床，從內(nèi)容和方法上作一試述，以期提高《傷寒論》理法方藥臨床應(yīng)用水平。愿與同道交流，敬請指正。

1　目的意義

概括講：張仲景、《傷寒論》為千古不變、公認(rèn)的醫(yī)圣、經(jīng)典，關(guān)鍵在于張仲景學(xué)術(shù)體系中理論與實踐的高度統(tǒng)一，臨床經(jīng)驗的有效性(良效)、永久性(古今)和普遍性(中外)。探索張仲景臨床方法，挖掘其辯證論治規(guī)律，不僅對提高臨床水平有益，更對促進(jìn)中醫(yī)藥學(xué)術(shù)發(fā)展有益。

具體講：對于學(xué)生，學(xué)習(xí)掌握:1)六經(jīng)辨證論治方法；2)經(jīng)方辨證論治方法；3)《傷寒論》臨證四診方法；4)《傷寒論》用藥方法；5)清晰經(jīng)方(中醫(yī)藥)優(yōu)勢病種；6)了解中醫(yī)藥治療疑難病著手方法；7)探究中醫(yī)臨床規(guī)律；8)研定個人發(fā)展方向。

對于青年教師，探討摸索：1) 個人典型病例豐富教學(xué)內(nèi)容；2)積累科研基礎(chǔ)資料(病例)；3)從臨床角度探索《傷寒論》疑難問題解決突破口；4)提高講課效果；5)理論授課與臨床相統(tǒng)一；6)考試出題與臨床相統(tǒng)一；7)增強(qiáng)教師威信；8)修養(yǎng)個人素質(zhì)(醫(yī)德與醫(yī)術(shù)、立言與篤行等)。

2　方法步驟

2.1臨床前

2.1.1 本科生中醫(yī)專業(yè)：以方便適用為原則。最必要的書籍準(zhǔn)備：《中醫(yī)診斷學(xué)》(六經(jīng)辨證、經(jīng)方辨證)；《中醫(yī)方劑學(xué)》(經(jīng)方、經(jīng)驗方、方歌方)；《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》(其他相關(guān)學(xué)科教科書如《中醫(yī)婦科學(xué)》、《中醫(yī)兒科學(xué)》等應(yīng)用經(jīng)方辨證論治部分)；相應(yīng)專科專病書籍，如《經(jīng)方新識新用》、《中國男科方藥全書》等。

西醫(yī)診斷學(xué)：《西醫(yī)內(nèi)科學(xué)》(其他相關(guān)學(xué)科教科書如《婦產(chǎn)科學(xué)》等)；西醫(yī)檢驗學(xué)方面教科書或?qū)Ｖ?《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》，專家解答化驗報告等)。

最好關(guān)注期刊雜志，重點在經(jīng)方應(yīng)用最新進(jìn)展。

針灸推拿專業(yè) :同樣以方便適用為原則。最必要的書籍準(zhǔn)備：《中醫(yī)診斷學(xué)》(六經(jīng)辨證、經(jīng)方辨證)；方劑(經(jīng)方)、內(nèi)科學(xué)同中醫(yī)專業(yè)，實踐證明《經(jīng)方新識新用》類最好備用。

其他相關(guān)學(xué)科教科書如《中醫(yī)婦科學(xué)》、《中醫(yī)兒科學(xué)》等結(jié)合個人情況而定?！段麽t(yī)診斷學(xué)》、《西醫(yī)內(nèi)科》、《西醫(yī)檢驗學(xué)》等提倡備用，其他相關(guān)西醫(yī)學(xué)科書籍等結(jié)合個人情況而定。

提倡關(guān)注期刊雜志，尤其是針灸推拿手法與經(jīng)方結(jié)合應(yīng)用最新進(jìn)展。

利用機(jī)會、創(chuàng)造機(jī)會跟一跟內(nèi)科老師學(xué)習(xí)是必要的。

中西醫(yī)專業(yè): 同樣以方便適用為原則。最必要的書籍準(zhǔn)備：《中醫(yī)診斷學(xué)》(六經(jīng)辨證、經(jīng)方辨證)；方劑(經(jīng)方)、內(nèi)科學(xué)同中醫(yī)專業(yè)，《經(jīng)方新識新用》類最好備用。

西醫(yī)診斷、內(nèi)科、檢驗學(xué)方面教科書或?qū)Ｖ?，其他相關(guān)學(xué)科教科書結(jié)合個人情況而定。

最好關(guān)注期刊雜志，特別是常見病、疑難病的中西醫(yī)結(jié)合治療最新進(jìn)展。

2.1.2碩士、博士生導(dǎo)師從事臨床工作或有臨床經(jīng)歷，學(xué)生臨床就會方便的多。本科生的臨床準(zhǔn)備同樣適用于碩士生。注意請教五個方面：一是臨證方法，二是怎樣做課題，三是側(cè)重點，四是注意事項，五是請老師指導(dǎo)做好哪些準(zhǔn)備。博士生主要請教做題方法和臨床注意。

導(dǎo)師沒有臨床經(jīng)歷或不從事臨床工作，學(xué)生臨床難度相對大些。形成一套完整的思路至關(guān)重要，最佳準(zhǔn)備是做好選題和跟好老師，并將兩者與自己下一步發(fā)展相結(jié)合。2.1.3青年教師一是有目的選定科室；二是合理安排時間，疲于奔波不僅透支健康，也無益于工作；三是提前建立分類管理病歷檔案(科研檔案，一般檔案)；四是選好助手，利于提高工作效率；五是要有不恥下問的學(xué)術(shù)態(tài)度，實際這是提高臨床水平的重要保證。

2.2臨床中

2.2.1本科生形象說，課間實習(xí)是走馬觀花；畢業(yè)實習(xí)是下馬看花，籌劃怎樣栽花、種花。前者在于觀察中醫(yī)臨床狀況，觀察《傷寒論》理法方藥應(yīng)用過程；看(記)老師怎樣診治(如何問診、使用經(jīng)方等)，屬于感性認(rèn)識階段。后者在于力爭自己動手，創(chuàng)新性地研究老師的臨床過程，盡可能達(dá)到獨立診治的程度，能形成自己的體會與理解則更好，屬于理性認(rèn)識階段。

無論課間、還是畢業(yè)實習(xí)，在不影響實習(xí)總體安排、帶教老師允許的前提下，根據(jù)情況可以有所側(cè)重，多跟善用經(jīng)方、療效確切、口碑好的老師學(xué)習(xí)是很有必要的。

2.2.2碩士、博士生碩士生要盡可能達(dá)到能夠獨立處治臨床常見病的水平，不要只完成望聞問切和病歷書寫，而診斷和處方完全交給老師，要提出診斷和處方，最后由老師定奪。不要苛求六經(jīng)辨證和經(jīng)方辨證，也不要苛求非經(jīng)方而不用。

博士生要盡可能達(dá)到能夠較熟練地運用《傷寒論》理法方藥，獨立處治臨床疑難病的水平。能夠有獨到的認(rèn)識與方法，把經(jīng)方與時方、傳統(tǒng)方法與現(xiàn)代研究成果相結(jié)合的能力則更佳。

無論碩士、博士，應(yīng)力爭臨證做到：病—證—方—藥相統(tǒng)一；病—證—方—癥—藥相統(tǒng)一；病—證—方—癥—檢測結(jié)果—藥相統(tǒng)一，特別是能精細(xì)到每味藥的運用，可以說接近臨證的最高境界了。如同樣是高血壓：肝陽用鉤藤，肝火用夏枯草[1]，肝郁用川芎，腎陽虛用杜仲，痔瘡便血用槐花，胃粘膜充血、HP陽性用黃芩。另如同樣是用五味子，仲景真武湯治腎陽虛水邪泛濫，小青龍湯治外寒內(nèi)飲喘咳，射干麻黃湯治痰飲喘咳，小柴胡湯治少陽樞機(jī)不利膽火內(nèi)郁，四逆散治肝胃氣滯陽郁。筆者用治五臟型高血壓[2]、哮喘[3]、腹瀉[4]療效理想。

2.2.3青年教師 按《傷寒論》理法方藥辯證論治，不贅述。提倡做好六邊。邊檢驗：自己在課堂所講與臨床實際能否一致；邊比較：1天中的患者有多少是六經(jīng)辨證、經(jīng)方辨證，單用《傷寒論》理法方藥行不行；邊積累：積累典型病例用于講課、科研，特別是患者的語言、行為，能極大豐富講課內(nèi)容，提高效果；邊提高：一旦做到了理論與實踐的密切結(jié)合，無論理論水平還是臨床水平得到提高是確切無疑的；邊宣傳：做好科普宣傳，與患者交流，也是很好的科普宣傳過程。既要治好病，又要告訴患者怎樣保健，這才是一個好醫(yī)生；邊學(xué)習(xí)：向患者學(xué)習(xí)，從患者的敘述會得到很多書本上得不到的知識，其中不乏非常重要的內(nèi)容。2.3臨床后無論學(xué)生還是教師：一要總結(jié)當(dāng)天臨證所得，即便第2天再回憶，也恐難保證當(dāng)天總結(jié)的質(zhì)量；二要整理發(fā)現(xiàn)的問題，并設(shè)想出解決辦法，力爭盡快解決；三要盡可能提出一個預(yù)案，遇到什么樣的病、什么樣的人，應(yīng)該怎樣處置，相當(dāng)于掌握臨床主動性。

3　最佳設(shè)計

3.1通過走馬觀花，擬定摘花、種花實即將眼前的臨床實習(xí)與自己的將來發(fā)展結(jié)合起來，這是最佳設(shè)計。畢業(yè)生中的大多數(shù)同學(xué)是要從事臨床工作的，即便做教師、搞科研或從事其他工作，只要與中醫(yī)藥事業(yè)相關(guān)，有臨床經(jīng)驗、懂臨床或了解臨床，總是好處多多。

如尚未確定自己將來臨床做什么，可通過走馬觀花了解中醫(yī)臨床優(yōu)勢病種，以便確立發(fā)展方向。如頑固性高熱、頑固性低熱、頑固性浮腫、頑固性失眠等等，在西藥治療效果不理想或不良反應(yīng)太大時，應(yīng)用中醫(yī)藥療法往往能收到意想不到的良效。高血壓、糖尿病、腎衰等疾病都大有中醫(yī)藥用武之地。

如已經(jīng)設(shè)定發(fā)展方向，可有意識多投入精力，使基礎(chǔ)更深更牢。如苓桂術(shù)甘湯治療心病、真武湯治療腎病、半夏瀉心湯治療脾胃病、小柴胡湯治療肝膽病、小青龍湯治療肺病、芍藥甘草湯治療小兒便秘、桃核承氣湯治療婦科月經(jīng)病、麻黃連翹赤小豆湯治療老年瘙癢、附子湯治療風(fēng)濕病、麻黃細(xì)辛附子湯治療骨傷病、炙甘草湯治療眼科病、桔梗湯治療咽喉病、葛根芩連湯治療口腔病、白頭翁湯治療皮膚病等，不勝枚舉，極有深入探討必要。

3.2百寶箱臨床是基礎(chǔ)。臨床所得，終生受益。條件允許，盡可能把該記住的內(nèi)容都記錄下來，形成一個百寶箱，隨用隨取，取之不盡，用之不竭，有百利而無一弊。更重要的，99%的患者不按書本長病。所以，臨床所得，往往是書本上得不到的。

怎樣進(jìn)行《傷寒論》四診要記，怎樣運用六經(jīng)辨證要記，怎樣使用經(jīng)方辨證要記，經(jīng)方活用要記，用經(jīng)方之法創(chuàng)新方要記。

醫(yī)生的個人經(jīng)驗、獨到見解，尤其是在中醫(yī)、中藥、西醫(yī)、藥理等各方面均能講得通的見解，更是百寶箱中的寶中之寶。如筆者治療高血壓用葛根、腎病用益母草、糖尿病用黃連、肝病用山豆根等。

不僅記錄成功的，更要記錄失敗的。在一定程度上說，失敗比成功更重要。為什么很多臨床時間并不長的青年醫(yī)生的患者量遠(yuǎn)超老年醫(yī)生，一個很重要的原因是除了具有深厚的功底外，很好地借鑒了別人的經(jīng)驗、尤其是教訓(xùn)。

3.3謙虛好學(xué)，盡早動手百聞不如一見，百見不如一干。通過勤奮努力，盡早獲得帶教老師信任，盡早爭取在老師指導(dǎo)下診病處方，堪稱法中之法。筆者在本科時跟師著名中醫(yī)臨床大家史洪濤(蟹足腫治療獲全國重大科技發(fā)明甲級獎)；著名中醫(yī)臨床大家、肝病專家段英廉；著名中醫(yī)臨床大家、白血病專家楊墨林等，其學(xué)術(shù)特點和臨床經(jīng)驗有力支持了早入臨床；本科時的休息日大都泡在了圖書館，時用小陷胸湯治療乳癰便得益于期刊雜志文獻(xiàn)資料。

3.4奠定進(jìn)一步攻讀、發(fā)展的基礎(chǔ) 通過臨床實習(xí)接觸了臨床老師，在向老師學(xué)習(xí)臨床方法、臨床經(jīng)驗、學(xué)術(shù)特點的同時，也進(jìn)一步了解了老師；如能做到謙虛好學(xué)，多能得到老師的進(jìn)一步指導(dǎo)，這都可以為將來奠定進(jìn)一步攻讀、發(fā)展的基礎(chǔ)。

4　注意事項

避免片面： 只實習(xí)一科，只學(xué)習(xí)一師；只一味抄方而忽視了記問題；避免苛求：苛求《傷寒論》理法方藥，苛求原方原藥，不僅難以收效，也與臨床實際不符；注意四診合參：四診合參要從兩個方面理解，不僅是望聞問切四診合參，而且是中醫(yī)辨證與臨床檢驗結(jié)果合參；注意療效與安全并重；注意尊重老師；注意尊重患者。

[1]金東明,任吉祥,于海燕,等.夏芩顆粒降壓作用的機(jī)理研究[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2015,31(6):1125-1126.

[2]賈朝旭,耿玉,金東明,等.金東明教授五味子治五臟型高血壓經(jīng)驗[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2016,32(1):48-49.

[3]丁利忠,李春娟,金東明.金東明教授應(yīng)用五味子類經(jīng)方治療小兒哮喘經(jīng)驗[J].中國處方藥,2015,13(6):61-62.

[4]趙帥帥,金東明.金東明教授善用五苓散治療泄瀉[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2015,31(5):5-6.

A Review of Treatise on exogenous febrile diseaseIn regards to clinical application

JIN Dongming

(Changchun University of Chinese Medicine,Changchun 130117,China)

In the research,clinical application & education of the traditional Chinese classic Treatise On Exogenous Febrile Disease,Professor Jin reviews the teaching purpose,teaching approach,curriculum design and common mistakes of university teaching method-for Bachelor,Master & Doctoral degrees.Professor Jin also discusses how young teachers can improve themselves academically & in clinical practice,in the application of Treatise on Exogenous Febrile Disease.

Treatise On Exogenous Febrile Disease;Clinical Application & Education of Traditional Chinese Medicine;Bachelor,Master & PH.D Programs of Study;Young Teachers;Clinical Experience;JIN Dongming

10.13463/j.cnki.cczyy.2016.05.062

吉林省科技廳科技發(fā)展計劃技術(shù)創(chuàng)新課題 (WL201308)。

金東明(1956- )，男,教授，碩士研究生導(dǎo)師,主要從事傷寒論教學(xué)、臨床與研究。

R222

A

2095-6258(2016)05-1057-03

2016-01-05)