崔小紅，政峰，肖長春，岳增輝

(上海電力醫(yī)院普外科，上海　200050)

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多種微創(chuàng)技術聯合鈥激光碎石治療肝內膽管結石的臨床療效觀察

崔小紅，政峰，肖長春，岳增輝

(上海電力醫(yī)院普外科，上海200050)

目的：評估多種微創(chuàng)技術聯合鈥激光碎石治療肝內膽管結石的臨床效果。方法：回顧性分析2012年1月至2015年10月在我院行腹腔鏡下肝部分切除、膽道鏡取石和鈥激光碎石聯合治療的肝內膽管結石患者78例的臨床資料，包括患者的手術時間，術中出血量、術中輸血量、住院時間、結石清除率和并發(fā)癥的情況。術后6個月和12個月對患者進行隨訪，了解患者的恢復情況，有無并發(fā)癥和復發(fā)。結果：患者的手術時間、術中出血量、術中輸血量和住院時間分別為(181.6±56.6)min、(137.6±82.2)mL、(151.3±66.6)mL和(16.6±3.1)d，所有患者術中，術后均未出現嚴重并發(fā)癥，術后均未發(fā)現結石殘留。術后隨訪顯示，僅3例(3.8%)患者術后12個月出現肝內膽管結石復發(fā)，其他患者恢復良好。結論：多種微創(chuàng)技術聯合鈥激光碎石治療肝內膽管結石安全，有效，具有取石率高，恢復快，并發(fā)癥少，復發(fā)率低等優(yōu)點，值得臨床上進一步推廣應用。

微創(chuàng)技術；肝部分切除；膽道鏡；鈥激光；肝內膽管結石

近年來，鈥激光碎石技術為肝內膽管結石的治療提供了新方法[1]。膽道鏡鈥激光碎石治療肝內膽管結石時，激光經纖維膽道鏡可在直視下進行碎石，將大的或嵌頓的結石碎裂變小，然后，在膽道鏡直視下可將碎石取出。這種治療方法對膽道損傷較小、取石率高，而且安全，并發(fā)癥少。既往研究顯示[2]，鈥激光碎石術在手術時間、術后恢復、術后切口感染、住院時間等方面均明顯優(yōu)于膽總管切開取石術。黃志強院士指出肝內膽管結石的治療原則是早期取凈結石，去除病灶，矯正膽道狹窄，解除膽汁游積，回復膽道正常生理功能，治愈疾病[3]。隨著內鏡技術和微創(chuàng)技術的發(fā)展和在臨床上的應用，多種技術的聯合應用為治愈肝內膽管結石帶來了新的曙光。我院對2012年1月至2015年10月收治的78例肝內膽管結石的患者實施腹腔鏡下肝部分切除，膽道鏡取石和鈥激光碎石的聯合治療方法，并取得了很好的臨床療效，為指導肝內膽管結石的臨床治療提供了理論基礎。

1　資料與方法

1.1入組標準和排除標準

入組標準：根據患者的臨床表現，而且經腹部彩超、CT 及MRCP確診為肝內膽管結石；結石位于多個肝段或肝葉內；部分含有結石的肝內膽管明顯狹窄；肝功能Child分級為A級或B級；有手術適應征。排除標準：肝功能Child分級為C級；合并有嚴重心、肺、肝和腎疾病患者；合并其他嚴重疾病患者；有精神疾病、認知功能障礙的患者；其他手術禁忌征。

1.2一般資料

本研究共納入2012 年1月至2015年10月期間肝內膽管結石患者78例，其中男41例，女37例，平均年齡(45.9±6.1)歲。所有患者均有不同程度的上腹部疼痛，病程6個月～5年。肝功能Child A級47例，Child B級31例。既往因肝內膽管結石行膽總管切開取石手術史者19例，既往有膽囊切除史者12例。手術前均行常規(guī)彩超、CT、MRCP或ERCP檢查明確結石的分布、直徑、類型和膽管狹窄情況。膽管結石分布情況：左肝內膽管結石50例，右肝前葉膽管12例，右肝后葉膽管16例；II級膽管結石21例，III級膽管結石15例，IV級膽管結石12例，II、III級膽管均有結石為30例；61例合并有肝外膽管結石。結石直徑：3.5～15.5 mm。結石類型：游離型26例、嵌頓型31例、鑄狀結石21例。狹窄分布情況：部分肝內膽管存在不同程度的狹窄。本研究方案經本院倫理委員會同意，所有患者受試前均簽署知情同意書。

1.3方法

對于營養(yǎng)不良和肝功能受損患者，術前積極給予營養(yǎng)支持治療和護肝保肝治療。等到患者全身營養(yǎng)狀況改善，肝功能恢復正?；蚪咏r方可手術。所有患者在全麻下進行手術，除既往有膽囊切除史者，所有患者均先于腹腔鏡下切除膽囊，再在膽總管前壁作長度1.5 cm 左右的切口，用取石鉗取出結石后，置入纖維膽道鏡(Olympus CHF-T20，日本)逐級探查肝內膽管，以明確肝內膽管結石部位、大小、數量或肝內膽管解剖變異(分支走向異常、開口狹窄等)情況。較易取出的結石取石鉗和(或)取石網籃取石，取出肝內Ⅰ、Ⅱ級膽管結石，術中沖洗。當肝內Ⅱ、Ⅲ級膽管結石較大、較長、填滿膽管或結石緊密嵌頓時，采用鈥激光碎石。在膽道鏡下定位結石后，經膽道鏡置入鈥激光光導纖維(直徑200 μm)粉碎結石。鈥激光治療機(DHL-1-30，無錫大華公司)的輸出功率10 W，脈沖率10 P/s，脈沖能量1.5 J/P。術中采用高壓泵沖洗系統(tǒng)將粉碎結石沖出膽總管，放入收集袋。碎石過程要不斷沖洗，以保證視野清晰。待結石取凈后，充分沖洗肝內外膽管。對存在明顯肝內膽管狹窄的肝葉(段)行切除術。最后，放置 T 管和腹腔引流管后關閉腹腔。

術后常規(guī)行抗感染治療，常規(guī)B超復查及經T管膽道造影檢查，并密切觀察患者的生命體征和病情變化，及時對癥處理。

1.4觀察指標

記錄患者的手術方式、手術時間、術中出血量和住院時間；術后通過腹部B超和經T管膽道造影確定結石殘留率；記患者術后并發(fā)癥發(fā)生率，包括出血、膽道感染、膽漏、肝功能異常并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5隨訪

術后6個月和12個月門診隨訪，記錄患者的恢復情況，復查B超了解患者有無結石殘余，結石復發(fā)，以及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2　結果

2.1患者的手術情況

本組患者中，行左肝外葉切除39例，左半肝切除11例，右肝前葉切除12例，右肝后葉切除16例。鈥激光碎石時間3～6 min，碎石次數2～6次，碎石總數226枚。術中無膽管損傷、肝內膽管出血。

2.2患者的手術時間、術中出血量、輸血量及住院時間

患者的平均手術時間為(181.6±56.6)min，術中平均出血量為(137.6±82.2)mL，術中平均輸血量為(151.3±66.6)mL，平均住院時間為(16.6±3.1)d。

2.3術后的結石殘留率

術后和術后2個月拔T管前行行常規(guī)B超檢查和經T管膽道造影，均未發(fā)現殘余結石。

2.4術后并發(fā)癥的發(fā)生率

本組患者術后均無膽漏、膽道出血、膽道感染發(fā)生。6例患者術后第1天出現發(fā)熱，體溫38.0～38.6 ℃，對癥處理后均降至正常。1例患者出現肝功能異常，對癥治療后好轉。

2.5隨訪

術后6個月隨訪率100%，所有患者恢復良好，右上腹疼痛消失，復查B超均未發(fā)現結石殘余，肝功能均正常，未出現膽管炎和結石復發(fā)的情況。

術后12個月隨訪率96.1%，5例(6.4%)患者出現膽管炎，均為偶爾發(fā)作，利膽藥物或抗炎治療后均好轉。3例(3.8%)患者出現肝內膽管結石復發(fā)，經排石治療后好轉。其余患者均恢復良好，無復發(fā)，膽管炎等情況發(fā)生，肝功能正常。

3　討論

肝內膽管結石的病情復雜，病程長。手術方法繁多。傳統(tǒng)手術的治愈率低，術后復發(fā)率高，據統(tǒng)計約50% 的肝內膽管結石患者術后出現復發(fā)，需再次手術治療[4]。肝切除術是目前公認的治療肝內膽管結石有效方法，但因為大部分(42%～96 %)肝內膽管結石患者合并有肝內膽管狹窄[5]。術后肝內膽管狹窄再發(fā)是手術效果不佳的主要影響因素。因此，術前和術中除了對結石進行精準定位，還應對明確肝內膽管狹窄的范圍，以完整切除狹窄的膽管及其引流區(qū)域。雖然纖維膽道鏡探查取石在一定程度上解決了該問題，但部分位于肝內膽管的結石較大，發(fā)生嵌頓時難以取出，需要碎石治療。目前，針對肝內膽管結石的碎石方法很多，包括超聲碎石、液電碎石和離子碎石等，但其碎石效率低、時間長、并發(fā)癥多[6-7]。鈥激光是一種新型激光，碎石效果顯著，已廣泛應用于泌尿系結石、膽道結石的碎石治療中。

既往研究顯示手術時間是影響術后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素[8]，本組研究中，我們對患者采用腹腔鏡下手術，縮短了手術時間，減少了手術對機體的損傷，而且術中通過纖維膽道鏡對結石的大小、數量、部位以及肝內膽管狹窄的范圍進行了準確定位。對于小的，易于取出的結石采用取石鉗或取石網取出，對于大的，嵌頓的，難以取出的結石經鈥激光碎石后再沖出。這樣可以盡可能將肝內膽管結石清除干凈。本研究結果顯示術后行常規(guī)B超檢查和經T管膽道造影，均未發(fā)現殘余結石。說明所有患者均獲得一次性膽道結石清除。鈥激光碎石用于肝內膽管結石的治療具有以下優(yōu)點[9-11]：(1)鈥激光穿透性強、穿透深度淺，對周圍組織損傷小，安全性高；(2)鈥激光碎石可在膽道鏡下直視操作，碎石效果好，取凈率高，可避免再次手術；(3)鈥激光具有止血效果，在取石過程中如發(fā)生出血，可及時止血。在鈥激光和膽道鏡聯合應用取石過程中，術后應當充分評估結石的硬度和性狀，調整好鈥激光的能量、脈沖率等參數，以提高碎石效果。鈥激光碎石時，應對準結石中心，避免碎石過程中損傷膽道鏡。

如狹窄的膽管局限于一個肝段或肝葉內，為了減少術后結石的復發(fā)，可行肝部分切除術。對于單純左肝內膽管結石的患者，可通過左肝外葉、左半肝切除徹底清除結石、切除狹窄膽管，可以從本質上消除了復發(fā)和殘留，達到良好的治療效果[12]。但如結石局限于右肝前、后葉(段)，應根據結石部位采取相應的切除手術。本研究中，對伴有肝內膽管明顯狹窄的患者，采取肝葉(段)切除術，其中，行左肝外葉切除39例，左半肝切除11例，右肝前葉切除12例，右肝后葉切除16例。術后6個月和12個月的隨訪結果顯示，僅3例患者術后12個月出現肝內膽管結石復發(fā)，復發(fā)率為3.8%。另外，本研究中的所有患者術中和術后均未出現嚴重的不良反應和并發(fā)癥。本研究結果說明腹腔鏡下根據結石和狹窄膽管的分布范圍和分布特點采取合適的手術方式，既可有效去除結石，又能避免切除過多肝臟而增加發(fā)生不良反應和并發(fā)癥的風險，提高臨床療效。

目前，進一步減少肝內膽管結石的殘留率和術后復發(fā)率是治療肝內膽管結石的重點。隨著肝臟外科手術水平的提高，以及手術器械和設備的不斷改進，結合各種先進的診斷技術，可以使局限的肝內膽管結石得到根治性治療。本研究結果充分說明提高術中結石清除率和切除狹窄病變的肝內膽管是提高肝內膽管結石治療效果，減少復發(fā)的關鍵。由于本研究的病例數有限，隨訪時間短，因此本研究中的治療效果，結石殘留率和復發(fā)率并不能完全反應這種多路微創(chuàng)技術和碎石技術的聯合手術方法在其他更復雜的肝內膽管結石患者中的應用效果。今后研究中，我們將進一步擴大研究范圍，以明確腹腔鏡下肝部分切除，膽道鏡取石和鈥激光碎石的聯合治療方法的適應征范圍。

綜上所述，腹腔鏡下肝部分切除，膽道鏡取石和鈥激光碎石的聯合治療肝內膽管結石有效，安全，取石率高，手術創(chuàng)傷小，術后恢復快，并發(fā)癥少。不僅可以提高肝內膽管結石患者的結石清除率，還可以有效降低其復發(fā)率，其臨床治療效果明顯優(yōu)于以往單一的治療方法，值得在臨床上進一步推廣應用。

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(學術編輯：李敬東)

Clinical efficacy of multiple mini-invasive techniques combined with holmium laser in patients with hepatolithiasis

CUI Xiao-hong,ZHENG Feng,XIAO Chang-chun,YUE Zeng-hui

(DepartmentofGeneralSurgery,ShanghaiElectricPowerHospital,Shanghai200050，China)

Objective：To evaluate the clinical efficacy of multiple mini-invasive techniques combined with holmium laser in patients with hepatolithiasis.Methods：Clinical data of 78 patients with hepatolithiasis who underwent surgery of partial hepatectomy combined with choledochoscopic stone removal and holmium laser lithotripsy from January 2012 to October 2015 in our hospital were analyzed retrospectively,including operation duration,volume of bleeding,volume of blood infusion,hospitalization duration,calculi residual rate and incidence of complications were investigated.Follow-ups were conducted on 6 months and 12 months post-operation to record the recovery condition,complication and recurrence.Results：Operation duration,volume of bleeding,volume of blood infusion and hospitalization duration were (181.6±56.6)min,(137.6±82.2)mL,(151.3±66.6)mL and (16.6±3.1)d,No severe complications were observed during and after the operation in all patients,and the calculi residual rate in all patients was as low as 0.Follow-ups showed that all patients recovered well except 3 patients (3.8%) with recurrence of hepatolithiasis 12 months post-operation.Conclusion：Multiple mini-invasive techniques combined with choledochoscope and holmium laser is safe and effective in the treatment of patients with hepatolithiasis with improved stone removal,reduced incidence of complication and recurrence.

Mini-invasive technique;Partial hepatectomy;Choledochoscope;Holmium laser;Hepatolithiasis

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.03.033

2016-01-05

崔小紅(1981-)，男，主治醫(yī)生。E-mail: 13482000660@163.com

時間：2016-6-1617∶46

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160616.1746.066.html

1005-3697(2016)03-0403-04

R657.4

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