楊雪松,鄔韜,李雨根,朱平宇,廖波,唐鐵龍,李建勇

(川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院泌尿外科，四川 南充　637000)

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輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石52例報告

楊雪松,鄔韜,李雨根,朱平宇,廖波,唐鐵龍,李建勇

(川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院泌尿外科，四川 南充637000)

目的：探討輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石的臨床價值。方法：使用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療52例輸尿管上段結石，觀察清石率，手術并發(fā)癥等指標。結果：：52例患者中有51例成功行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術。51例成功軟鏡術病例的清石率為96.1%，沒有嚴重并發(fā)癥發(fā)生。 結論：輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石安全有效，可作為體外沖擊波碎石治療無效輸尿管上段結石的首選，值得推廣。

輸尿管上段結石；輸尿管軟鏡；輸尿管軟鏡碎石術；鈥激光

輸尿管軟鏡應用于臨床已有50年的歷史，早期輸尿管軟鏡僅能用于檢查。隨著輸尿管軟鏡的改進，以及鈥激光和超細光纖的出現(xiàn)，輸尿管軟鏡愈來愈廣泛的用于臨床治療[1-3]。輸尿管軟鏡目前主要用于治療2 cm以下的腎結石。隨著輸尿管軟鏡鈥激光碎石術的廣泛開展，其在輸尿管上段結石的應用越來越被關注。2013年5月至2014年11月，川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院使用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療52例輸尿管上段結石患者，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組52例患者中，男性36例，女性16例，年齡23～72歲，平均年齡43.5歲，左側29例，右側23例。臨床表現(xiàn)為腰部脹痛不適的33例，腰痛伴肉眼血尿的7例，其余12例無明顯臨床表現(xiàn)為體檢發(fā)現(xiàn)；本組患者中無嚴重腎絞痛或高熱表現(xiàn)。術前行靜脈腎盂造影，可見結石1.0～1.6 cm，平均(1.2±0.7)cm。52例結石均位于腹部平片骶髂關節(jié)上緣之上，符合輸尿管上段的定義，其中8例位于腎盂輸尿管交界處。術前CT平掃見輕至中度積水38例，重度積水14例。12例CT值>1 000，40例CT值<1 000。尿常規(guī)提示感染的28例，血常規(guī)提示感染的1例。一些患者伴有影響手術的全身因素，其中高血壓9例，糖尿病5例，老年7例，冠心病3例，重度肥胖2例。一些患者存在影響手術的解剖結構異常，胸腰椎畸形2例，髖關節(jié)畸形融合1例，重復腎2例。18例懷疑輸尿管狹窄或梗阻性感染患者預置雙J管1～2 周。

1.2方法

全麻滿意后，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾后，置輸尿管硬鏡(Wolf，F(xiàn)8/9.8)入膀胱。在斑馬導絲的引導下，用輸尿管硬鏡觀察輸尿管至中上段，并同時擴張輸尿管。發(fā)現(xiàn)輸尿管結石后，把斑馬導絲輕輕放在離結石約1 cm處，退出輸尿管鏡后在導絲的引導下置入輸尿管通道鞘(Cook，F(xiàn)12/14,男性45 cm,女性35 cm)。通道鞘到輸尿管上段遇到阻力則停止，以免將結石推入腎盂及損傷輸尿管。通過通道鞘置入輸尿管軟鏡(Olympus，URF，P3)入輸尿管上段，采取人工注水的方式進行灌注沖洗。發(fā)現(xiàn)結石后，置入200 μm鈥激光光纖碎石。置入鈥激光光纖時需保持輸尿管軟鏡在0度水平，以免光纖頭刺傷軟鏡操作通道。碎石時光纖頭應該伸出軟鏡2～3 mm，防止鈥激光燒壞軟鏡。碎石功率選擇在10～16W(能量0.5～0.8 J，頻率20 Hz)，使用 “蟲蝕法”逐漸把結石粉碎成2 mm以下的碎石塊。對于上段輸尿管迂曲，碎石困難的病例，可用軟鏡結合沖水將結石沖入腎盂，可提高碎石效率。碎石結束后置入斑馬導絲并退出輸尿管通道鞘，使用輸尿管硬鏡放置輸尿管內(nèi)支架。術后使用抗生素3～5 d，術后第1天囑患者下床活動并多飲水，以利于碎結石的排出。術后3 d常規(guī)行腹部平片檢查，了解內(nèi)支架的位置及殘石情況。如殘石較大，估計難以排出，則考慮行體外沖擊波碎石輔助治療；如無需再次輸尿管軟鏡碎石術，則于術后3周取出內(nèi)支架。清石標準設定為腹部平片無結石殘留或殘石小于4 mm且無臨床癥狀。

2　結果

52例患者均1次置鞘成功，有45例置鞘到輸尿管上段，其余7例置鞘到輸尿管下段。1例因輸尿管扭曲嚴重，即使輸尿管軟鏡直視下也不能到達結石段輸尿管，改為后腹腔鏡輸尿管切開取石術，其余51例進行了輸尿管軟鏡碎石術。術中有13例較大塊結石被沖入腎臟，其中4例位于腎上盞，5例位于腎中盞，2例位于腎下盞，2例重度腎積水患者術中未能找到殘石。手術時間15～72 min,，平均35.6 min。術后3 d復查腹部平片，有2例殘石約6 mm和9 mm，行體外沖擊波碎石輔助治療。其余50例殘石均在4 mm以下，根據(jù)清石標準可知清石率為96.1%。術后有6例出現(xiàn)低熱，無尿源性膿毒血癥出現(xiàn)。31例出現(xiàn)輕度的肉眼血尿，均無血紅蛋白的明顯下降。9例患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，7例患者出現(xiàn)輕度患側腰部脹痛，考慮為雙J管引起的不適，予以對癥治療后緩解。

3　討論

輸尿管上段結石是泌尿外科常見疾病，一般采用藥物排石和體外沖擊波碎石治療，但結石在輸尿管內(nèi)嵌頓或被肉芽組織包裹則需要手術治療。輸尿管中下段結石采用輸尿管硬鏡治療已被公認為“金標準”，但輸尿管上段結石采用何種手術方式治療仍爭議較大[4-5]。目前常用于處理輸尿管上段結石的微創(chuàng)手術有輸尿管硬鏡碎石術、經(jīng)皮腎鏡碎石術、后腹腔鏡輸尿管切開取石術[6-7]。

輸尿管硬鏡是通過人體自然通道處理輸尿管結石，創(chuàng)傷較小，但是上段結石離腎臟較近，易被水沖入腎盂至手術失敗。有的患者上段輸尿管迂曲成角，手術困難，易于產(chǎn)生輸尿管穿孔、黏膜損傷等并發(fā)癥，遠期可能出現(xiàn)輸尿管狹窄。輸尿管硬鏡治療輸尿管結石可出現(xiàn)輸尿管全段撕脫的嚴重并發(fā)癥，以治療輸尿管上段結石多見。重度腎積水患者上段輸尿管迂曲較重，輸尿管硬鏡不能到達上段輸尿管而至手術失敗。為了防止結石被灌注液沖入腎臟，有術者使用封堵器置于結石的上方，能有效的防止大塊殘石進入腎盂，但是如果結石以上輸尿管擴張較大，管路封堵器則作用有限。因此，輸尿管硬鏡治療輸尿管上段結石存在明顯的局限性，并可能出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

經(jīng)皮腎鏡碎石術治療輸尿管上段結石效果滿意，結石清除率較高，碎石成功率可達90.9%[8]。Yang 等[9]比較了微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡與輸尿管硬鏡治療腰4平面以上的輸尿管結石，認為微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡清石率更高，雖出血量稍大，仍可作為輸尿管上段結石的首選方式。經(jīng)皮腎鏡出血和感染的風險較大，可能發(fā)生失血性休克和尿源性膿毒血癥等嚴重并發(fā)癥，嚴重者需行腎切除或甚至導致死亡[10]。如患者為肥胖、腎功能不全、糖尿病、凝血功能障礙、腰胸部畸形、馬蹄腎、孤立腎等情況，可能為經(jīng)皮腎鏡術的禁忌或增加經(jīng)皮腎鏡并發(fā)癥的風險。

后腹腔鏡上段輸尿管切開取石術能夠一次性完整取出結石，可達到開放手術的效果而創(chuàng)傷更小。甘偉等[11]通過后腹腔鏡治療了35例輸尿管上段結石，34例獲得成功，認為后腹腔鏡輸尿管切開取石術是治療輸尿管上段結石的成熟可行方法。但后腹腔鏡切開取石術要求較熟練的腹腔鏡下技術，且腹腔鏡縫合、打結、放置雙J管均有一定難度，如不能滿意縫合輸尿管可能出現(xiàn)漏尿或輸尿管狹窄的并發(fā)癥，因此限制了它的廣泛使用。相對于經(jīng)自然腔道的輸尿管軟鏡術，后腹腔鏡輸尿管切開取石術仍顯創(chuàng)傷較大，可作為其它微創(chuàng)方法失敗后的補救措施。

輸尿管軟鏡治療輸尿管上段結石和輸尿管硬鏡一樣是通過人體自然通道碎石，創(chuàng)傷較小，且無輸尿管硬鏡術時沖結石入腎盂的擔心，清石率較高。資小龍等[12]報道輸尿管軟鏡治療輸尿管上段結石一期結石清除率可達92.3%，與本組患者清石率96.1%基本一致。因輸尿管通道鞘的使用，減輕了腎盂內(nèi)壓，減少了尿性膿毒血癥發(fā)生的幾率。對于存在結石嵌頓梗阻腎積膿的病例，術前需留置內(nèi)支架引流并擴展輸尿管，且行充分的抗感染治療，以免發(fā)生尿性膿毒血癥。相對于經(jīng)皮腎鏡和輸尿管硬鏡碎石，輸尿管軟鏡碎石效率較低，排石主要通過術中粉末化結石和術后自然排石實現(xiàn)，因此對于上尿路大結石的治療需慎重。一般認為輸尿管軟鏡鈥激光碎石術更適合2 cm以下的結石，輸尿管上段結石鮮有大于2 cm的，因此術后有較高的清石率。肥胖、凝血功能障礙、軀體畸形、腎臟畸形均為經(jīng)皮腎鏡的禁忌，但輸尿管軟鏡基本不受限制。資小龍等[12]通過比較輸尿管軟鏡和微通道經(jīng)皮腎鏡治療肥胖患者的輸尿管上段結石，認為輸尿管軟鏡是治療肥胖患者的輸尿管上段結石較理想的方法。孤立腎作經(jīng)皮腎鏡風險較大，如出血行介入栓塞可能造成嚴重并發(fā)癥尿毒癥。謝國海等[13]通過輸尿管軟鏡治療孤立腎的輸尿管上段結石26例，效果滿意，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

綜上，輸尿管軟鏡治療輸尿管上段結石結合了經(jīng)皮腎鏡清石率高和輸尿管硬鏡創(chuàng)傷小的優(yōu)點，且操作簡便，可作為體外沖擊波碎石治療無效輸尿管上段結石的首選。但輸尿管軟鏡鈥激光碎石術要求的設備較貴，且易被損壞，限制了它的廣泛開展，對基層醫(yī)院更是如此。

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(學術編輯：伍季)

The treatment of 52 cases of upper ureter calculi by flexible ureteroscope and holium laser lithotripsy

YANG Xue-song,WU Tao,LI Yu-gen,ZHU Ping-yu,LIAO Bo,TANG Tie-long,LI Jian-yong

(DepartmentofUrology,AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637000,Sichuan,China)

Objective：To explore the clinical effect of flexible ureteroscope with holmium:YAG laser lithotripsy for upper ureteral calculi.Methods：It was observed to evaluate the operative complications and stone clearance rate of 52 patients with upper ureteral calculi by flexible ureteroscope with holmium:YAG laser lithotripsy.Results：51 patients were treated successfully by flexible ureteroscope with holmium:YAG laser lithotripsy.The stone clearance rate was；96.1%.There is no severe operative complications.Conclusion：Flexible ureteroscope with holmium:YAG laser lithotripsy was safe and effective.It was the preferred replacement of ESWL which was ineffective to upper ureteral calculi.

Upper ureteral stones;Flexible ureteroscope;Flexible ureteroscopic lithotripsy;Holmium laser

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.03.04

四川省教育廳科研課題(13ZA0218)

2015-11-04

楊雪松(1978-)，男，碩士，主治醫(yī)師。通訊作者：李建勇，E-mail:330473835@qq.com

時間：2016-6-1617∶46

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160616.1746.008.html

1005-3697(2016)03-0297-03

R699

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