慕剛　韓毅　柳青　閻雷　陳宏宇　梁棟　宋文君　張屹　胡國棟

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應用輸尿管軟鏡和硬鏡治療輸尿管結(jié)石的對比研究

慕剛①韓毅①柳青①閻雷①陳宏宇①梁棟①宋文君①張屹①胡國棟①

【摘要】目的：探討應用輸尿管軟鏡和硬鏡治療輸尿管結(jié)石的優(yōu)劣。方法：選取2011年6月-2013年11月在本院住院治療的輸尿管結(jié)石患者共100例，根據(jù)結(jié)石在輸尿管中的位置分成輸尿管上段結(jié)石組（第1組）和中下段結(jié)石組（第2組），每組組內(nèi)隨機分為軟鏡組（1A、2A組）和硬鏡組（1B、2B組）并組內(nèi)比較治療效果和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：1A組單次碎石成功率、結(jié)石排凈率均明顯高于1B組，手術(shù)時間長于1B組。并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于1B組，2A組手術(shù)時間明顯長于2B組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。對于直徑>1.0 cm輸尿管上段結(jié)石，1A組手術(shù)時間明顯長于1B組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：應用輸尿管軟鏡和硬鏡治療輸尿管中下段結(jié)石，兩者治療效果無明顯差異，而在治療輸尿管上段結(jié)石中，輸尿管軟鏡已顯示出良好的前景，其損傷少、痛苦小、成功率高且容易被患者所接受。隨著技術(shù)和器械的不斷完善，在合理選擇患者的基礎上，輸尿管軟鏡可作為輸尿管上段結(jié)石的首選方法之一。

【關(guān)鍵詞】輸尿管結(jié)石； 硬鏡； 軟鏡； 結(jié)石清除率； 碎石成功率

①沈陽市紅十字會醫(yī)院 遼寧 沈陽 110032

First-author’s address：The Red Cross Hospital of Shenyang City，Shenyang 110032，China

輸尿管結(jié)石是泌尿外科的多發(fā)病和常見病，在微創(chuàng)技術(shù)飛速發(fā)展的現(xiàn)階段，絕大多數(shù)的輸尿管結(jié)石都可以通過輸尿管鏡技術(shù)來治療[1-3]。輸尿管軟鏡的出現(xiàn)，彌補了傳統(tǒng)輸尿管硬鏡的諸多不足之處，同時也擴展了輸尿管結(jié)石應用輸尿管鏡治療的適應證[4-6]。為了驗證輸尿管軟鏡是否可以完全替代輸尿管硬鏡，筆者選取2011年6月-2013年11月在本院住院治療的輸尿管結(jié)石患者共100例，對比輸尿管軟鏡和硬鏡的治療效果及并發(fā)癥，探討兩者在治療輸尿管結(jié)石應用中各自存在的優(yōu)勢和不足，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2011年6月-2013年11月在本院住院治療的輸尿管結(jié)石患者共100例作為研究對象，其中男56例，女44例。本研究已經(jīng)倫理學委員會批準且患者知情同意。納入標準：（1）結(jié)石直徑為0.6~1.8 cm；（2）單側(cè)；（3）單發(fā)；（4）陽性結(jié)石。排除標準：（1）嚴重心腦疾病，妊娠；（2）重度腎積水；（3）PCNL絕對適應證。按照結(jié)石在輸尿管中的位置分為兩組，第1組為輸尿管上段結(jié)石組60例，第2組為輸尿管中下段結(jié)石組40例，根據(jù)隨機原則，第1組分為軟鏡組（1A組）28例和硬鏡組（1B組）32例，第2組分為軟鏡組（2A組）19例和硬鏡組（2B組）21例。第1組中男31例，女29例，年齡28~61歲，平均（37±12）歲；第2組中男22例，女18例，年齡24~72歲，平均（41±21）歲。每組各亞組間性別、年齡、結(jié)石直徑等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2治療方法 麻醉：腰麻、硬膜外麻或者腰硬聯(lián)合麻醉。材料：Olympus F7.5/8.5、8.5/9.5軟性輸尿管鏡及鏡鞘、液壓灌注泵及F8.0/9.8硬性輸尿管鏡、0.89 mm Boston斑馬導絲、德國F5 Optimed雙J管。手術(shù)方法：截石體位，放置F8.0/9.8輸尿管硬鏡，先放置斑馬導絲，留置輸尿管軟鏡鞘或直接沿導絲置軟鏡，到達輸尿管結(jié)石處，置入光纖，采用連續(xù)脈沖方式行激光碎石[7]。常規(guī)在術(shù)側(cè)輸尿管內(nèi)留置雙J管，術(shù)后2~3 d行腹部平片（KUB）檢查，觀察碎石情況。術(shù)后4~6周行KUB檢查，觀察結(jié)石殘留情況并在膀胱鏡下拔除雙J管。

表1 各組一般資料比較

1.3療效判定標準 根據(jù)2011版泌尿外科指南，結(jié)石不超過0.4 cm為無臨床意義的殘余碎片，大于或等于0.5 cm的結(jié)石為殘余結(jié)石[8]。如術(shù)后結(jié)石小于0.4 cm，則認為碎石成功。

1.4觀察指標 觀察記錄各組患者的結(jié)石尋及情況、單次碎石成功情況、手術(shù)時間、住院時間、4周后結(jié)石排凈情況（殘石率）及手術(shù)并發(fā)癥（包括疼痛、發(fā)熱、感染、惡心嘔吐、持續(xù)血尿、輸尿管撕裂、腎盂撕裂等）發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學處理 使用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（±s）表示，比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料用率（%）表示，比較采用 Χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.11A組與1B組及2A組與2B組各項指標比較1A組單次碎石成功率、結(jié)石排凈率均明顯優(yōu)于1B組，手術(shù)時間長于1B組，并發(fā)癥發(fā)生率低于1B組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。2A組手術(shù)時間明顯長于2B組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 1A組與1B組及2A組與2B組各項指標比較

2.21A、1B組不同大小結(jié)石手術(shù)時間比較 輸尿管上段結(jié)石根據(jù)結(jié)石大小分為結(jié)石直徑>1.0 cm和結(jié)石直徑≤1.0 cm。對于直徑>1.0 cm結(jié)石，1A組手術(shù)時間明顯長于1B組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.024）；對于直徑≤1.0 cm結(jié)石，1A、1B組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.380），見表3。

表3 1A、1B組不同大小結(jié)石手術(shù)時間比較

3　討論

根據(jù)結(jié)石在輸尿管中的位置，輸尿管結(jié)石可分為上、中、下段結(jié)石。應用輸尿管硬鏡處理輸尿管中下段結(jié)石臨床上已經(jīng)有多年的歷史和豐富的經(jīng)驗，技術(shù)上已經(jīng)非常成熟。輸尿管軟鏡的出現(xiàn)，拓展了應用輸尿管鏡處理輸尿管結(jié)石的適應證。由于輸尿管軟鏡與硬鏡相比具有更加靈活，視野角度更大等特點，所以輸尿管軟鏡治療輸尿管硬鏡無法處理或者處理困難的輸尿管結(jié)石有一定的優(yōu)勢[9-11]。

本研究中第1組輸尿管上段結(jié)石患者共60例，隨機應用輸尿管硬鏡或軟鏡來治療。應用輸尿管軟鏡治療的1A組共28例患者，術(shù)中結(jié)石尋及率達到100%，應用輸尿管硬鏡治療的1B組32例，其中1例患者因輸尿管狹窄迂曲下鏡失敗改開放手術(shù)，其余31例均下鏡成功找到結(jié)石。1A組單次碎石成功率為96.4%，其中1例患者結(jié)石為1.2 cm，碎石過程中結(jié)石返腎，尋至腎盂腎盞均未找到結(jié)石，留置雙J管，術(shù)后拍片顯示殘留結(jié)石位于下盞，大小0.7 cm，之后行體外碎石。另有3例患者結(jié)石返腎，于腎中盞尋得1例，腎盂尋得2例，繼續(xù)碎石。1B組單次碎石成功率為75.0%，除1例改開放手術(shù)外，其余7例均為碎石過程中結(jié)石返腎，結(jié)石大小為0.8~1.3 cm，硬鏡尋石至腎盂均未能發(fā)現(xiàn)結(jié)石，改用輸尿管軟鏡尋石，在腎盂尋到結(jié)石1例，在腎盞尋到結(jié)石3例，其余3例未找到結(jié)石，留置雙J管，術(shù)后拍片顯示結(jié)石位于腎下盞2例，中盞1例，均行體外碎石。1A組術(shù)后結(jié)石排凈率94.6%（27/28），1例手術(shù)順利患者術(shù)后拍片顯示殘留結(jié)石大小0.6 cm，位于腎中下盞，術(shù)前結(jié)石大小為1.8 cm，考慮可能碎石過程中結(jié)石碎塊返腎未發(fā)現(xiàn)。1B組術(shù)后結(jié)石排凈率71.9%（23/32），除外7例未發(fā)現(xiàn)返腎結(jié)石患者外，還有2例患者術(shù)后拍片顯示殘石大于0.4 cm，1例為術(shù)中在腎盞發(fā)現(xiàn)的返腎結(jié)石，術(shù)前結(jié)石1.3 cm，術(shù)后殘石0.5 cm，1例為手術(shù)順利患者，術(shù)前結(jié)石1.6 cm，術(shù)后殘石0.5 cm。

除外下鏡失敗因素，對于尋找輸尿管上段結(jié)石，輸尿管軟鏡和硬鏡相比成功率是相同的，都能100%發(fā)現(xiàn)結(jié)石。輸尿管上段結(jié)石的單次碎石成功率軟鏡要明顯高于硬鏡。單次碎石失敗的原因是下鏡失敗和結(jié)石返腎，本研究中的結(jié)石返腎均為碎石過程中結(jié)石返腎。無論應用軟鏡或硬鏡都會發(fā)生結(jié)石返腎[12]。結(jié)石大小、腎積水程度、碎石時水流大小以及操作動作和鈥激光強度、術(shù)中患者配合度都是結(jié)石返腎的影響因素[13-15]。本研究中出現(xiàn)結(jié)石返腎的患者術(shù)前結(jié)石大小為0.8~1.3 cm，軟鏡治療患者出現(xiàn)4例，軟鏡找到返腎結(jié)石3例，硬鏡治療患者出現(xiàn)7例，用硬鏡均未找到返腎結(jié)石，改用軟鏡找到4例。輸尿管軟鏡由于可改變其鏡頭角度，視野范圍大，可深入腎盂腎盞，與硬鏡相比更容易找到返腎結(jié)石。硬鏡鏡頭不可彎曲改變角度，所以無法深入腎盞尋石，并且硬鏡要改變視野時操作動作過大，也可能導致結(jié)石返腎[12]。軟鏡由于其鏡頭可彎曲角度有限，對于尋找腎下盞結(jié)石有一定的局限性，本研究中有3例腎下盞結(jié)石未找到。對于輸尿管上段結(jié)石，無論應用輸尿管軟鏡或硬鏡碎石時都要注意碎石過程中的結(jié)石碎塊返腎，尤其是結(jié)石過大時更易發(fā)生碎塊返腎，本研究中有2例患者手術(shù)順利，其術(shù)前結(jié)石1.6 cm和1.8 cm，術(shù)后返腎殘石0.5 cm和0.6 cm。

輸尿管硬鏡從遠端至近端逐漸增粗，處理上段結(jié)石時進鏡較長，進退鏡時易造成輸尿管黏膜撕脫，操作時對輸尿管損傷較大，輸尿管軟鏡由于較硬鏡柔軟，更靈活，術(shù)中對輸尿管的損傷較小，術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥明顯低于硬鏡[16]。本研究中軟鏡組術(shù)后發(fā)熱3例，硬鏡組發(fā)熱6例，血尿3例，腰痛2例。但軟鏡操作較硬鏡復雜，所以其手術(shù)時間較硬鏡長。本研究中，對于直徑大于1.0 cm的輸尿管上段結(jié)石，應用軟鏡的手術(shù)時間要明顯長于硬鏡，也是由于軟鏡的操作較復雜，術(shù)中對軟鏡的控制把握較硬鏡困難。目前本院主要廣泛使用的是纖維輸尿管軟鏡，新出現(xiàn)的電子輸尿管軟鏡普及率不高，但其具有成像清晰，成像質(zhì)量更高，彎曲角度更大以及更耐用等特點。還有一種德國新型可拆卸組合型輸尿管鏡，它更大程度的保護了光學套件，使鏡體和工作通道為可拆卸的分離式可更換型套件，一定程度上解決了輸尿管軟鏡易損的難題，降低了維修費用，縮短了維修周期，但其安裝繁瑣，彎曲操作感欠佳，并只能單向彎曲。國外新出現(xiàn)的機器人輸尿管軟鏡技術(shù)使輸尿管鏡技術(shù)進入了機器人時代，其具有更大的擺動范圍、更穩(wěn)定的器械操控、更符合人體動力學、可遠程操控等特點。隨著科技的發(fā)展，筆者期待輸尿管軟鏡會不斷完善，提高成像率，增加耐久性，更靈活更簡單更易操作。

對于輸尿管中下段結(jié)石，輸尿管軟鏡和硬鏡在尋石率、單次碎石成功率、并發(fā)癥、住院時間和結(jié)石清除率上比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。只是軟鏡的手術(shù)時間較硬鏡長。2A組有1例患者因息肉包裹炎性狹窄無法進鏡改開放手術(shù)，2B組有1例進鏡后未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，膀胱內(nèi)未見結(jié)石，考慮結(jié)石自行排出。術(shù)后并發(fā)癥軟鏡組發(fā)熱1例，硬鏡組發(fā)熱2例，均經(jīng)抗炎治療后好轉(zhuǎn)。

綜上所述，治療輸尿管中下段結(jié)石，輸尿管軟鏡和硬鏡在療效上沒有差別，但軟鏡手術(shù)時間長、費用貴、易損壞，應優(yōu)先選擇輸尿管硬鏡。治療輸尿管上段結(jié)石首選輸尿管軟鏡，因其鏡體纖細，可以主動彎曲，輸尿管迂曲也能進鏡，并且輸尿管軟鏡可通過其靈活轉(zhuǎn)角到達腎盞，結(jié)石上移腎臟也可以繼續(xù)碎石，避免應用輸尿管硬鏡治療失敗需改用其他治療方法的尷尬，其對輸尿管的損傷小，單次碎石成功率和結(jié)石排凈率高，容易被患者所接受。隨著技術(shù)和器械的不斷完善，在合理選擇病例的基礎上，輸尿管軟鏡可作為輸尿管上段結(jié)石的首選方法之一。

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通信作者：慕剛

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.10.012

收稿日期：（2015-10-26） （本文編輯：劉蕾）

The Comparison of Flexible Ureteroscopy and Ureteroscopy in the Treatment of Ureteral Calculi/MU Gang，HAN Yi，LIU Qing，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（10）：040-043

【Abstract】Objective：To discuss the advantages and disadvantages of flexible ureteroscopy and ureteroscopy in treatment of ureteral calculi.Method：100 patients with ureteral calculi were chosen as the objects and divided into upper ureteral calculi group（group 1） and middle-lower ureteral calculi group（group 2） according to the position of calculus.Each group was randomly divided into ureteroscopy group（group 1A，1B） and ureteroscopy group （group 2A，2B） ，and then the treatment effect and the incidence of complications were compared among each group.Result：The once successful lithotrity rate and the stone-free rate of group 1A were significantly higher than those of group 1B，the operative time of group 1A was longer than that of group 1B，the incidence of complications of group 1A was significantly lower than that of group 1B，the operative time of group 2A was significantly longer than that of group 2B，the differences were statistically significant（P<0.05）.For upper ureteral calculi with diameter>1.0 cm，the operative time of group 1A was longer than that of group 1B，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclution：The treatment effects of flexible ureteroscopy and ureteroscopy have no difference in treatment of middle-lower ureteral calculi，but the flexible ureteroscopy ，which causes less damage，less pain，high successful rate and easily accepted by patient，has showed better prospects than ureteroscopy in treatment of upper ureteral calculi.Flexible ureteroscopy can be one of the preferred methods in treatment of upper ureteral calculi based on proper selection of cases with the increasing development of technology and instrument.

【Key words】Ureteral calculi； Flexible ureteroscopy； Ureteroscopy； Stone-free rate； Once successful lithotrity rate