吳建惠++孟宏舟++何屹

[摘要] 目的 探討彩色多普勒超聲閃爍偽像在以超聲定位的體外沖擊波碎石中的應(yīng)用價值。 方法 選擇我院2013年1月～2015年12月收治的316例輸尿管結(jié)石患者，所有病例普通B超均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，后經(jīng)其他影像學(xué)檢查確診輸尿管結(jié)石，再行彩色多普勒超聲檢查，結(jié)合其他影像學(xué)檢查提示結(jié)石解剖位置，于可疑結(jié)石強(qiáng)回聲處，運(yùn)用彩色多普勒超聲閃爍偽像技術(shù)，重點(diǎn)掃查，觀察結(jié)石的檢出率變化。 結(jié)果 本組316例輸尿管結(jié)石患者，運(yùn)用彩色多普勒超聲閃爍偽像技術(shù)發(fā)現(xiàn)輸尿管結(jié)石，最后體外沖擊波碎石可定位的為248例，總定位成功率78%，其中A組定位成功率81%，B組63%，C組85%，A組與B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），B組與C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A組與C組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 彩色多普勒超聲閃爍偽像可有效提高體外沖擊波碎石（ESWL）的定位成功率，但對于B組患者，其定位成功率仍相對較低。

[關(guān)鍵詞] 彩色多普勒超聲閃爍偽像；體外沖擊波碎石（ESWL）；超聲定位；輸尿管結(jié)石

[中圖分類號] R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2016）25-0015-04

The value of color Doppler twinkling artifact in the ultrasonic localized extracorporeal shock wave lithotripsy

WU Jianhui1 MENG Hongzhou2 HE Yi1

1.Department of Urology， Jiaxing First Hospital in Zhejiang Province， Jiaxing 314000， China； 2.Department of Urology， the First Affiliated Hospital of Zhejiang University， Hangzhou 310000， China

[Abstract] Objective To investigate the application value of color Doppler tinkling artifact in the ultrasonic localized extracorporeal shock wave lithotripsy. Methods 316 patients with ureteral calculus from January 2013 to December 2015 were selected and no stones were found by ordinary ultrasound B in all patients. All the patients were diagnosed ureteral calculus by other imaging examinations and color Doppler ultrasound was performed then. The anatomical positions of the stones were considered to be at the points with strong echo combined with other imaging examination. The color Doppler twinkling artifact was applied for the scan and examination and the detective rate of the stone was observed. Results For the 316 patients with ureteral calculus in this study， the ureteral stone was detected by the color Doppler twinkling artifact and the final localized extracorporeal shock wave lithotripsy were 248 cases with the total successful rate of localization of 78%. The successful rate of localization of group A was 81%， and that of group B was 63% and that of group C was 85%. Statistical significance was presented in the differences between group A and B（P<0.05）， as well as between group B and C （P<0.05）， while no statistical significance was found in the differences between group A and C （P>0.05）. Conclusion Color Doppler twinkling artifact can effectively increase the successful rate of localization of ESWL， however， the successful rate of patients from group B is still relatively low.

[Key words] Color Doppler twinkling artifact； Extracorporeal shock wave lithotripsy； Ultrasonic localization； Ureteral calculus

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病之一，在泌尿外科住院患者中占據(jù)首位[1]。診斷上，超聲波檢查簡便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)傷，可作為泌尿系結(jié)石的常規(guī)檢查方法，但是由于受腸道內(nèi)容物的影響，診斷輸尿管中下段結(jié)石的敏感性較低[1]同時其對于無腎盂積水表現(xiàn)（非梗阻型）的輸尿管結(jié)石靠常規(guī)B超檢查極易漏診、誤診[2]。ESWL一直是輸尿管結(jié)石重要的治療方式，隨著ESWL技術(shù)的廣泛應(yīng)用及治療經(jīng)驗(yàn)的積累，ESWL對尿路結(jié)石的治療效果已得到肯定。由于不需麻醉，并發(fā)癥和副作用的發(fā)生率較低，只要合理選擇患者，積極防治并發(fā)癥，規(guī)范醫(yī)療行為，即使有先進(jìn)的腔鏡技術(shù)治療結(jié)石，ESWL仍是治療尿路結(jié)石的主要方法之一[3]。徐建華等[4]認(rèn)為X 線定位的ESWL，在結(jié)石檢出率、碎石使用率、治療安全性方面均差于B超定位方法，后者有取代前者的趨勢，應(yīng)引起足夠的重視。面對這些情況，如果超聲檢查無法發(fā)現(xiàn)結(jié)石，對于以超聲定位的體外沖擊波碎石機(jī)將難以進(jìn)行治療，這將導(dǎo)致一部分符合ESWL作為首選治療手段的患者，不得不選擇其他治療方式，既增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又增大了患者的痛苦。為此，本研究運(yùn)用超聲彩色多普勒超聲閃爍偽像對結(jié)石進(jìn)行定位，明顯提高了結(jié)石定位率，特別對于輸尿管中下段結(jié)石和非梗阻型輸尿管結(jié)石，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2013年1月～2015年12月收治的316例輸尿管結(jié)石患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①有輸尿管結(jié)石的臨床表現(xiàn)，且普通B超未能確診，后經(jīng)其他影像學(xué)檢查如螺旋CT、X 線及尿路造影檢查等確診為輸尿管結(jié)石；②輸尿管結(jié)石直徑≤20 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙；②嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者；③妊娠患者；④結(jié)石以下尿路梗阻者；⑤患有嚴(yán)重的糖尿病者；⑥患有未獲控制的尿路感染者。其中梗阻型輸尿管中下段結(jié)石93例，定義為A組；非梗阻型輸尿管中下段結(jié)石72例，定義為B組；非梗阻型輸尿管中上段結(jié)石151例，定義為C組。男211例，女105例；年齡21～68歲，平均（39.0±9.5）歲，結(jié)石大小5～20 mm，平均（11.0±3.5）mm。三組患者的年齡、性別、病程、結(jié)石大小等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

收集有輸尿管結(jié)石臨床表現(xiàn)的患者，經(jīng)超聲科普通B超檢查，如未能發(fā)現(xiàn)結(jié)石，再經(jīng)其他影像學(xué)檢查如螺旋CT、尿路造影等確診輸尿管結(jié)石，再由泌尿科醫(yī)生送至體外沖擊波碎石中心確定能否定位碎石，由泌尿外科碎石中心醫(yī)生統(tǒng)一進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查、定位，使用腹部凸陣探頭，頻率（3.5～5）MHz，患者檢查前膀胱適度充盈，輸尿管上段結(jié)石，采取俯臥位，常規(guī)先用二維超聲掃查腎臟，沿腎盂、輸尿管解剖區(qū)域向下掃查，結(jié)合其他影像學(xué)檢查提示結(jié)石解剖位置，于可疑結(jié)石處運(yùn)用彩色多普勒超聲閃爍偽像技術(shù)重點(diǎn)觀察。輸尿管中段結(jié)石，采取仰臥位，先用二維超聲掃查輸尿管跨過髂血管前方（輸尿管第二狹窄）區(qū)域，沿著輸尿管走行向下掃查，結(jié)合其他影像學(xué)檢查提示結(jié)石解剖位置，于可疑結(jié)石處運(yùn)用彩色多普勒超聲閃爍偽像技術(shù)重點(diǎn)觀察；或者通過膀胱作為透聲窗，先掃查輸尿管壁內(nèi)段，由下而上直至第二狹窄處，查找可疑結(jié)石。輸尿管下段結(jié)石，二維超聲掃查輸尿管膀胱壁內(nèi)段區(qū)域，適度充盈膀胱，于可疑強(qiáng)回聲處，運(yùn)用彩色多普勒超聲閃爍偽像技術(shù)，較易找到結(jié)石，對于還不熟悉輸尿管-膀胱開口解剖的醫(yī)生，可利用彩色多普勒超聲觀察開口處噴尿現(xiàn)象，確定位置。必要時探頭適當(dāng)加壓，或者提前做好腸道準(zhǔn)備，以避免腸腔氣體及內(nèi)容物的干擾。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組316例輸尿管結(jié)石患者運(yùn)用彩色多普勒閃爍偽像技術(shù)，最后體外沖擊波碎石可定位的為248例，總體定位成功率達(dá)78%。研究結(jié)果表明，對于A、C組輸尿管患者，運(yùn)用彩色多普勒閃爍偽像技術(shù)，體外沖擊波碎石超聲定位成功率較高，而B組相對較低，但仍有超過一半的患者成功實(shí)現(xiàn)了超聲定位。A組與C組定位成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），A組與B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），B組與C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

超聲作為一種便捷、無創(chuàng)、無輻射的檢查方法，是泌尿系統(tǒng)結(jié)石首選的診斷和隨訪手段，尤其是對孕婦、兒童和結(jié)石復(fù)發(fā)患者[5]。CT平掃目前被認(rèn)為是診斷泌尿系統(tǒng)結(jié)石的金指標(biāo)，在一些研究報道中顯示其對泌尿系統(tǒng)結(jié)石的敏感性及特異性接近100%[6-8]。CT平掃提供的輸尿管結(jié)石解剖位置信息，將會給超聲檢查帶來幫助。常規(guī)B超檢查對于輸尿管中下段結(jié)石，由于腸腔氣體及內(nèi)容物的干擾加上解剖位置較深，很難顯示結(jié)石或較難分辨結(jié)石。對于非梗阻型輸尿管結(jié)石，由于輸尿管無積水?dāng)U張，解剖位置較難顯示，且結(jié)石強(qiáng)回聲由于缺少積水無回聲結(jié)構(gòu)的對比，分辨結(jié)石較困難，對于B組非梗阻型輸尿管中下段結(jié)石患者，由于兩個因素的疊加作用，定位成功率是最低的。

雖然腔內(nèi)技術(shù)（URS、PCNL）也是結(jié)石外科治療的可選的微創(chuàng)方法，但ESWL作為唯一的非侵入性外科治療方式仍是治療上尿路結(jié)石的首選方法，在治療單發(fā)或較小的上尿路結(jié)石時，相比其他微創(chuàng)技術(shù)優(yōu)勢明顯[9]。目前從定位技術(shù)方面分類來說，體外沖擊波碎石機(jī)型分為X線定位、超聲定位及X線加超聲雙定位。X線定位技術(shù)對于操作者技術(shù)要求較低，顯示比較直觀，但有輻射性、X線陰性結(jié)石不能定位及碎石室需要射線防護(hù)安裝等多方面的缺點(diǎn)。隨著碎石醫(yī)生素質(zhì)的不斷提高及節(jié)約設(shè)備成本和對患者安全的考慮，超聲定位體外沖擊波碎石越來越得到重視和推廣。超聲定位不僅避免了X線照射，而且對于結(jié)石的檢出率、診斷的準(zhǔn)確性、碎石的安全性和碎石使用率均優(yōu)于X線定位[4]。

閃爍偽像的機(jī)制可能是由于不規(guī)整的強(qiáng)回聲界面凸起與凹陷處的直徑小于超聲波長，使多普勒信號發(fā)生輕微的位移；也可能是超聲束遇到粗糙的強(qiáng)回聲界面時發(fā)生頻率成分和帶寬不確定的假性多普勒頻移并使回聲的脈沖持續(xù)時間延長。閃爍偽像可出現(xiàn)于任何表面不規(guī)整的強(qiáng)回聲結(jié)構(gòu)，而且，該閃爍偽像并不一定出現(xiàn)于強(qiáng)回聲后，偶爾也可重疊于強(qiáng)回聲之上或兩側(cè)邊緣[10]。閃爍偽像的應(yīng)用可以顯著提高超聲診斷泌尿系結(jié)石的準(zhǔn)確率：首先，人眼對非線性顏色的識別能力要比灰階背景敏感；其次，視野的擺動不再受聲束聚焦的影響.不會出現(xiàn)灰階成像中對聚焦深度的過度依賴；再次，閃爍偽像對體型的要求比聲影低。因此閃爍偽像可以利用各種潛在的方式來優(yōu)化超聲掃查方法，從而提高結(jié)石的診斷率，對于提高疑似小結(jié)石的診斷更有重要意義，其還可用于青少年和孕婦以及體外碎石患者的隨訪[11]。Sorensen等[12]認(rèn)為普通B超更為敏感，而彩色多普勒超聲閃爍偽像對于結(jié)石特異性更高，閃爍偽像可幫助使用者提高結(jié)石的檢出率，也可以提示超聲設(shè)備的開發(fā)者更加完善這項(xiàng)技術(shù)，從而更有利于幫助診斷結(jié)石。Kielar等[13]認(rèn)為彩色多普勒閃爍偽像可明顯提高結(jié)石檢測的陽性率，作為普通B超檢查結(jié)石的一個重要的補(bǔ)充手段，有助于提高結(jié)石的檢出率。

如何能夠更加清晰地顯示輸尿管結(jié)石的閃爍偽像，從彩色多普勒超聲檢查醫(yī)生方面來說，需要積累更多的操作經(jīng)驗(yàn)，包括彩色多普勒超聲儀器的灰度調(diào)節(jié)、彩色多普勒脈沖重復(fù)頻率的選擇及彩色多普勒聚焦區(qū)域的選取范圍等?；陂W爍偽像的機(jī)制，多種強(qiáng)回聲結(jié)構(gòu)可出現(xiàn)閃爍偽像，如輸尿管鈣化、異物、輸尿管支架、雙“J”管及腸道氣體等，所以在檢查過程中也需要醫(yī)生注意鑒別這些閃爍偽像對于結(jié)石診斷的干擾。在腹部和盆腔超聲檢查過程中，超聲醫(yī)生對于閃爍偽像的識別可在大量的臨床實(shí)踐中提高醫(yī)生的診斷信心[14]。

通過運(yùn)用彩色多普勒閃爍偽像技術(shù)，結(jié)合其他影像學(xué)檢查的解剖定位，提高體外沖擊波碎石的定位率是明顯的，但還是有一部分結(jié)石無法探及；本文認(rèn)為主要有三個方面原因：①患者體型較胖，年齡較大，造成超聲穿透性較差，結(jié)石強(qiáng)回聲結(jié)構(gòu)顯示不清；②患者腸道條件太差，輸尿管走形區(qū)域，超聲無法穿透顯示出來，可讓患者腸道準(zhǔn)備后再次檢查；③不是所有類型的結(jié)石都能產(chǎn)生彩色多普勒閃爍偽像，Chelfouh等[15]首次將閃爍偽像分級以區(qū)分結(jié)石的化學(xué)成分，發(fā)現(xiàn)磷酸鈣及二水草酸鈣結(jié)石產(chǎn)生閃爍偽像，而一水草酸鈣結(jié)石幾乎不產(chǎn)生閃爍偽像。

綜上所述，彩色多普勒閃爍偽像可有效提高ESWL的定位成功率。而且，閃爍偽像自從提出以來，國內(nèi)外學(xué)者對其進(jìn)行了大量的體外與臨床實(shí)驗(yàn)，隨著研究的深入對于閃爍偽像的認(rèn)識得到進(jìn)一步的增加，商蒙蒙等[16]認(rèn)為其可提高超聲測量結(jié)石大小的準(zhǔn)確率，傳統(tǒng)測量聯(lián)合對閃爍偽像的定量評價將有望提高超聲測量結(jié)石的準(zhǔn)確性。超聲醫(yī)師在測量結(jié)石大小時，可根據(jù)閃爍偽像與結(jié)石大小的相關(guān)性，通過定量評價閃爍偽像對結(jié)石大小做出大致預(yù)測，并結(jié)合閃爍偽像確定結(jié)石強(qiáng)回聲邊界。目前，臨床上主要通過化學(xué)或物理方法分析體外結(jié)石標(biāo)本并獲知其成分，治療前很難確定結(jié)石成分，而結(jié)石的定性診斷對治療方案的選擇具有重要的指導(dǎo)意義。劉青等[17]對于閃爍偽像對泌尿系含鈣結(jié)石診斷價值的研究，探討了閃爍偽像用于區(qū)分含鈣結(jié)石成分的價值，初步顯示了區(qū)分一水草酸鈣結(jié)石、磷酸三鈣結(jié)石及羥基磷灰石結(jié)石的可行性，有望對結(jié)石患者的診斷和治療提供更多檢查信息。孫霄等[18]通過閃爍偽像區(qū)分尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石這兩種非含鈣結(jié)石的研究，認(rèn)為彩色多普勒閃爍偽像有助于尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石超聲檢出率的提高；彩色多普勒超聲和CT在區(qū)分尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石成分方面各有優(yōu)勢，二者聯(lián)合可顯著提高對尿酸結(jié)石成分的診斷準(zhǔn)確性，提示影像學(xué)技術(shù)有預(yù)先判斷尿酸結(jié)石成分的潛能。Alan等[19]發(fā)現(xiàn)幾乎所有的二水草酸鈣和磷酸鈣結(jié)石及超過半數(shù)的一水草酸鈣結(jié)石可產(chǎn)生閃爍偽像，對于閃爍偽像較強(qiáng)的結(jié)石，所需碎石復(fù)震次數(shù)越少，提示可通過對閃爍偽像強(qiáng)弱的觀測，對臨床碎石參數(shù)的調(diào)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)。Gao等[20]采用計(jì)量閃爍偽像像素?cái)?shù)的方法，定量表述閃爍偽像的強(qiáng)度值，使閃爍偽像的定量探討有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。我們可以預(yù)見，隨著進(jìn)一步的研究開展，彩色多普勒閃爍偽像將會得到更多運(yùn)用。

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（收稿日期：2016-06-12）