嚴(yán)俊杰+舒建英+王勝

摘要：目的 探討基層醫(yī)院硬鏡微創(chuàng)保膽取石的可行性及臨床應(yīng)用。方法 回顧性分析了2013年7月～2015年12月我院用硬鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的213 例的臨床資料。結(jié)果 213例中成功按照預(yù)定術(shù)式施行硬鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)207例，保膽成功率97.2%，手術(shù)時間55～115 min，術(shù)中出血量8～55 ml，平均住院5.5 d，2 例出現(xiàn)明顯腹痛，2 d后自行緩解，3 例出現(xiàn)切口脂肪液化，均順利出院。中轉(zhuǎn)LC手術(shù)的6例中，1例術(shù)后病理證實化膿性膽囊炎、膽囊黏膜壞死，膽囊管水腫阻塞，另5例術(shù)后剖開膽囊管見膽囊管結(jié)石嵌頓，部分合并膽囊管黏膜包裹結(jié)石.膽囊管閉鎖不通。結(jié)論 在符合適應(yīng)癥的前提下，基層醫(yī)院開展硬鏡微創(chuàng)保膽取石是安全可行的，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：硬鏡；保膽取石；膽囊結(jié)石

膽囊結(jié)石是普外科的常見疾病。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是既往治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著膽囊功能重要性及膽囊切除后對人體產(chǎn)生不良影響的認(rèn)識不斷提高，保膽取石的觀點已越來越受到外科醫(yī)生和患者的重視。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，內(nèi)鏡可以直視膽囊腔內(nèi)黏膜的真實面貌，可以在直視下清楚地取凈結(jié)石，大大降低了殘石率，保膽取石技術(shù)已經(jīng)進入一個新階段。新式的膽道鏡設(shè)備硬質(zhì)膽囊鏡的出現(xiàn)，相比傳統(tǒng)軟鏡，操作更為方便，為保膽取石術(shù)的普及提供了技術(shù)和經(jīng)驗支持，我們2013年7月～2015年12月應(yīng)用硬鏡微創(chuàng)手術(shù)進行保膽取石，取得很好的效果。現(xiàn)報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 2013年7月～2015年12月我科應(yīng)用硬鏡微創(chuàng)手術(shù)進行保膽取石治療膽囊結(jié)石213例，其中有男性患者83例，女130例；年齡26～72歲，平均47歲。在手術(shù)經(jīng)B超和影像學(xué)檢查，確認(rèn)是膽囊結(jié)石。單發(fā)結(jié)石73 例，結(jié)石直徑約為 0.3～2.0 cm；多發(fā)結(jié)石140 例。有反復(fù)發(fā)作上腹痛病史133例，體檢發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石80例，均無黃疸病史。膽囊造影結(jié)果顯示患者膽囊功能均良好。

1.2手術(shù)方法 采用腹腔鏡操作攝像系統(tǒng)（STORZ 公司，美國）；硬質(zhì)膽囊鏡（橋牌，中國），配套取石網(wǎng)籃及活檢鉗，吸取箱設(shè)備，體外碎石棒?；颊呷∑脚P位，靜脈復(fù)合插管全身麻醉，消毒鋪巾手術(shù)區(qū)域。在臍部置入腹腔鏡器械，在氣腹壓力達到（12 mmHg）時，探查腹腔并找到膽囊，探查膽囊形態(tài)，在膽囊相對應(yīng)的右上腹壁選擇投影點，在此投影點下移2～3 cm切開皮膚，切口垂直進腹，切口長約2～2.5 cm不等，視患者肥胖程度而定，用無損傷持膽鉗提起膽囊底部，將膽囊底部提出腹壁，停止氣腹，用細針穿刺證實為膽囊后，切開膽囊底部，切口視結(jié)石大小而定，吸凈膽汁。用硬質(zhì)膽道鏡進行探查，由膽囊底部逐漸向膽囊管口全面觀察。用生理鹽水沖洗膽囊，以保證無膽泥及絮狀物。直徑>0.5 cm的結(jié)石用網(wǎng)籃套石取出，直徑<0.5 cm的結(jié)石以及泥沙樣結(jié)石用吸取箱設(shè)備取出。近距離觀察膽囊粘膜，用推、壓手法清除膽囊粘膜表面的膽泥和絮狀物。應(yīng)用活檢鉗將膽囊壁間的結(jié)石剝脫。在手術(shù)過程中應(yīng)用B超檢查是否有殘留，若有則中轉(zhuǎn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），最后應(yīng)用膽囊管探查膽囊管是否通暢。結(jié)石清除完全后，進行縫合，將膽囊置入腹腔，逐層縫合，手術(shù)結(jié)束。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用抗生素進行感染防控治療，患者在術(shù)后12 h 能飲水，術(shù)后飲食從流質(zhì)到半流質(zhì)過渡，術(shù)后1 w能恢復(fù)至正常飲食。術(shù)后半個月應(yīng)用熊去氧膽酸，按照300 mg/d的劑量。

2結(jié)果

207例在硬鏡下成功施行微創(chuàng)保膽取石術(shù)，手術(shù)時間范圍是62～113 min，平均時間為（87±21）min，術(shù)中出血量10～55 ml，平均（27±11）ml，術(shù)后住院3～8 d，術(shù)中術(shù)后無大出血，2 例出現(xiàn)右上腹明顯腹痛，2 d后疼痛緩解，3 例出現(xiàn)切口脂肪液化。6例中轉(zhuǎn)LC，其中1例因膽囊炎癥重，腹腔粘連明顯，患者過于肥胖，膽囊不能提出，5例合并有膽囊管結(jié)石嵌頓無法取出。術(shù)后隨訪3個月～1年：電話或直接隨訪，失訪34例，隨訪率84%。術(shù)后指導(dǎo)患者保護膽囊，改變不良生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)，適當(dāng)體育鍛煉。復(fù)查B 超膽囊壁厚度正常，膽汁透聲好，膽囊功能正常，結(jié)石復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率為2.3%，均為泥沙樣結(jié)石，予以藥物排石，患者均無腹瀉，飽脹，右上腹不適等。

3討論

3.1硬鏡保膽取石術(shù)的背景 隨著生活水平的提高，飲食習(xí)慣的改變，膽結(jié)石的發(fā)病率越來越高[1]，膽囊是人體的一個重要消化器官，擁有儲存、濃縮、排出膽汁的功能和調(diào)節(jié)膽道內(nèi)膽汁流體壓力的作用，同時膽囊還有復(fù)雜以及重要的化學(xué)免疫功能，因此它又是人體的一個重要的免疫器官[2]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療有癥狀的膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，有研究發(fā)現(xiàn)，膽囊切除會給血管、腸道帶來損傷[3]。尤其是膽囊切除后，膽囊喪失部分功能，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)。最近幾年張寶善等一批專家提出了保膽取石的理念，并以1520 例內(nèi)鏡保膽取石，15 年隨訪，隨訪率66.32%，術(shù)后復(fù)發(fā)率2% ～10%的數(shù)據(jù)證實保膽取石是一種有效的治療手段[4]。

軟質(zhì)膽道鏡由于視野范圍較小、附件設(shè)備等緣由，在處理膽囊腔內(nèi)較大結(jié)石、黏膜下結(jié)石等方面不如硬質(zhì)膽囊鏡。但是由于膽囊腔內(nèi)空間較大，軟質(zhì)膽道鏡不必在膽管內(nèi)加大注水壓力，這樣可以防止因水壓過大而導(dǎo)致結(jié)石掉入膽總管。軟質(zhì)膽囊鏡下行保膽取石術(shù)手術(shù)難度較大，視野不清晰，手術(shù)者必須要有熟練的操作技巧，不容易在基層醫(yī)院推廣。而硬鏡保膽取石術(shù)對要求不高，視野清晰，操作簡單，處理粘膜下結(jié)石方便，并且大大縮小手術(shù)時間，相對而言，更容易普及和推廣。

3.2硬鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥 結(jié)合文獻，筆者認(rèn)為保膽取石術(shù)的適應(yīng)證[5-6]：①嚴(yán)格判定膽囊的功能狀況，這可以通過膽囊壁光滑且無明顯增厚，及在空腹?fàn)顟B(tài)和用餐后各用B 超測定膽囊收縮面積，大于30%，兩項指標(biāo)得到反映。②B 超或 CT 檢查診斷為 膽囊結(jié)石，膽囊大小基本正常，膽囊壁厚<4 mm，膽總管擴張不明顯，單個或少量成形結(jié)石的條件最適合。③右上腹的疼痛程度較輕，沒有出現(xiàn)發(fā)熱和黃疸。④無上腹部手術(shù)史，無嚴(yán)重心、肺、肝疾病及凝血功能障礙病史。禁忌癥：患者有嚴(yán)重肝腎功能不全、膽囊炎癥、膽管中存在結(jié)石等患者。在適應(yīng)證的選擇上，我們認(rèn)為應(yīng)該把術(shù)前B超或MRCP檢查與術(shù)中腹腔鏡及膽道鏡術(shù)中的探查結(jié)合起來共同判斷。該組中5例患者因膽囊管結(jié)石嵌頓無法取出而中轉(zhuǎn)行LC術(shù)。對保膽取石術(shù)在術(shù)前需熟練掌握各項適應(yīng)癥及禁忌癥，對患者的病情進行綜合評估，確定該手術(shù)的可行性?？傊Ｄ懭∈g(shù)在治療膽囊結(jié)石上療效顯著，值得臨床推廣。

3.3應(yīng)用硬鏡微創(chuàng)進行保膽取石的各項優(yōu)點及結(jié)石復(fù)發(fā)問題 采用硬鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)，硬質(zhì)膽囊鏡可近距離觀察膽囊黏膜，將其放大8～10倍，圖像清晰穩(wěn)定，容易發(fā)現(xiàn)微小病灶，并能將膽囊腔內(nèi)直徑>0.5 cm而<2.5 cm的結(jié)石通過取石網(wǎng)籃，將此類結(jié)石取出；應(yīng)用獨特的吸取箱將泥沙樣的結(jié)石取出，將膽囊粘膜下的結(jié)石清除干凈。由于其鏡身配有進水孔和吸引孔，易于調(diào)常膽囊腔內(nèi)壓力，不易因膽囊內(nèi)壓力太大而導(dǎo)致細小結(jié)石掉入膽總管。硬鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)對操作者的要求不高，操作簡單大大縮小手術(shù)時間。

如何減少膽結(jié)石的復(fù)發(fā)，筆者認(rèn)為需做到以下幾個方面：①掌握適應(yīng)證，綜合患者的病情，給患者選擇合適的手術(shù)。②術(shù)中對患者膽囊腔、膽囊頸管中的結(jié)石仔細觀察，并且經(jīng)檢查確認(rèn)存在膽汁回流的現(xiàn)象，手術(shù)過程中避免小碎石流入膽囊頸管，有效防止術(shù)后復(fù)發(fā)。本組5例復(fù)發(fā)的泥沙樣結(jié)石患者，由于術(shù)中殘留幾率較高，術(shù)中需嚴(yán)密觀察患者病情的變化，術(shù)中數(shù)量掌握手術(shù)技巧。③術(shù)中應(yīng)盡量避免使用碎石措施。④術(shù)后消除醫(yī)患因素，如肥胖、高脂血癥患者等要加強鍛煉，合理飲食，盡量少食用高能量食物。⑤術(shù)后選擇合理的藥物有效控制膽汁的成分，避免術(shù)后膽囊原有的病理變化是否可以逆轉(zhuǎn)，膽囊結(jié)石的發(fā)病原因尚未完全明確，術(shù)后如何降低結(jié)石復(fù)發(fā)是我們今后研究的重點。

綜上所述， 選擇合適的適應(yīng)癥的前提下，基層醫(yī)院開展硬鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)是安全可行的，由于它操作簡單而安全、術(shù)后患者康復(fù)快、保留了膽囊功能而提高患者生活質(zhì)量、并發(fā)癥少等優(yōu)點，相對軟鏡而言，更容易普及和推廣。

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編輯/丁一