胡炯宇，陳 兵

(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院內(nèi)分泌科，重慶 400038)

循證醫(yī)學(xué)與PBL教學(xué)結(jié)合在內(nèi)分泌教學(xué)中的應(yīng)用

胡炯宇，陳 兵△

(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院內(nèi)分泌科，重慶 400038)

內(nèi)分泌疾病是指具有內(nèi)分泌功能的器官和組織的功能和(或)結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的癥候群。內(nèi)分泌系統(tǒng)在生理和病理學(xué)上與其他各系統(tǒng)密切相關(guān)，內(nèi)分泌及代謝性疾病作為內(nèi)科學(xué)的重要組成部分，與其他學(xué)科聯(lián)系緊密。近年來，分子生物學(xué)、免疫學(xué)、遺傳學(xué)等學(xué)科的發(fā)展使內(nèi)分泌學(xué)疾病的理論和臨床水平不斷提高，信息生物學(xué)、循證醫(yī)學(xué)的相繼涌現(xiàn)使內(nèi)分泌學(xué)的知識更新和診療思維發(fā)生了變革[1-3]。與此同時，與生活方式及增齡相關(guān)的內(nèi)分泌代謝疾病(糖代謝、脂代謝及嘌呤代謝異常，骨質(zhì)疏松等)患病率逐年升高引發(fā)了全社會的關(guān)注，加強(qiáng)防治已刻不容緩。因此，在內(nèi)分泌與代謝病學(xué)教學(xué)上，既要緊密結(jié)合臨床診療實(shí)踐，又要讓學(xué)生了解內(nèi)分泌領(lǐng)域的最新成就，這些都對內(nèi)分泌與代謝病學(xué)臨床教學(xué)提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[4]。

內(nèi)分泌與代謝病學(xué)臨床教學(xué)目的是提高醫(yī)學(xué)生對內(nèi)分泌及代謝性疾病的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力，使其畢業(yè)后能自己獨(dú)立處理內(nèi)分泌代謝病學(xué)方面的常見疾病，對一些少見病能有識別能力并知道正確的臨床診療方向。內(nèi)分泌與代謝病學(xué)包括經(jīng)典內(nèi)分泌腺(下丘腦、垂體、甲狀腺、腎上腺、性腺)和糖、脂、骨代謝方面的疾病，涉及生理、生化、藥理，涵蓋心血管、腫瘤、免疫、男性內(nèi)分泌、女性內(nèi)分泌、兒童內(nèi)分泌、老年內(nèi)分泌等各方面內(nèi)容[5]。內(nèi)分泌疾病病種多，臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥可累及全身各系統(tǒng)，每個患者臨床表現(xiàn)和診療方案都有其個體化特征，對剛接觸臨床的醫(yī)學(xué)生來講，常常感到內(nèi)容雜亂、晦澀難懂[5]。以往內(nèi)分泌學(xué)多采用掛圖、多媒體教學(xué)等方法進(jìn)行講解，這在理論教學(xué)中起到了重要作用，但這些方法互動少，較為枯燥，不夠形象生動，學(xué)生很難較長時間保持精力集中。理論課程結(jié)束后在實(shí)際應(yīng)用中，大部分學(xué)生仍然覺得思路混亂，造成了實(shí)際診斷和治療上的困難。另一個問題是，隨著信息生物學(xué)、循證醫(yī)學(xué)的高速發(fā)展，內(nèi)分泌學(xué)的知識更新速度極大提高，診療思維和流程也相應(yīng)發(fā)生重大變化。這需要培養(yǎng)學(xué)生及時知識更新的理念并教會其實(shí)施方法，而傳統(tǒng)教學(xué)方式無法做到這一點(diǎn)。在這種背景下，探索一種新的內(nèi)分泌學(xué)教學(xué)模式和方法顯得迫切和重要。

1 循證醫(yī)學(xué)和PBL教學(xué)在內(nèi)分泌學(xué)教學(xué)中的意義

循證醫(yī)學(xué)即“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”，它的核心內(nèi)容是將所能獲得的最好的臨床研究依據(jù)和醫(yī)生個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合，兼顧患者的價值和愿望,通過系統(tǒng)全面地綜合評價,制定合理的臨床醫(yī)療、科研或醫(yī)學(xué)教育決策[6]。事實(shí)上教科書內(nèi)容有限，更新慢；醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)雖然覆蓋面廣，更新迅速，但在臨床工作中要求醫(yī)生針對每一個患者查閱文獻(xiàn)、評估分級、歸納總結(jié)幾乎不可能，因此需要一些工具來幫助應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)?，F(xiàn)階段在臨床工作中常用的循證醫(yī)學(xué)工具有臨床醫(yī)學(xué)指南，以及以UPTODATE(http://www.uptodate.com)等為代表的基于循證醫(yī)學(xué)原則的臨床決策支持系統(tǒng)。臨床醫(yī)學(xué)指南是針對某一疾病或某一癥狀的問題，遵循循證醫(yī)學(xué)的原則和方法，對檢索得到的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行評估、分級,然后給出適當(dāng)?shù)耐扑]意見，并根據(jù)證據(jù)的可信程度對推薦內(nèi)容進(jìn)行評級和分類。它是對特定臨床問題的最佳醫(yī)療實(shí)踐的總結(jié),協(xié)助臨床工作者在特定臨床情況下做出最恰當(dāng)?shù)奶幚頉Q定。指南的合理應(yīng)用有助于提高決策的質(zhì)量并支持質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作，有效地改善了患者的健康結(jié)局。臨床醫(yī)學(xué)指南通常會定期根據(jù)最新相關(guān)文獻(xiàn)內(nèi)容定期進(jìn)行更新，但無法做到實(shí)時更新。近年來隨著生物信息學(xué)的發(fā)展，基于循證醫(yī)學(xué)原則的臨床決策支持系統(tǒng)為解決醫(yī)學(xué)問題提供了更多選擇。以UPTODATE為例，它由來自全世界各地的醫(yī)學(xué)專家撰寫，以臨床主題進(jìn)行分類，可以通過疾病名稱、癥狀、體征等關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，內(nèi)容覆蓋幾乎所有臨床學(xué)科。這些臨床決策支持系統(tǒng)基于循證醫(yī)學(xué)，對于患者診療提供了相當(dāng)具體的診療方案，而且還會保持內(nèi)容實(shí)時更新，幫助醫(yī)生在診療時做出正確的決策。現(xiàn)階段臨床醫(yī)學(xué)指南已廣泛應(yīng)用于內(nèi)分泌科醫(yī)生日常診療工作，而一些臨床決策支持系統(tǒng)也在越來越多的醫(yī)生群體中得到認(rèn)可和應(yīng)用，這對提高疾病診斷的準(zhǔn)確性和精確性，確保治療、康復(fù)和預(yù)防措施的效果、安全性，控制成本效益等多方面均有積極影響。因此，將循證醫(yī)學(xué)理念和常用工具帶入內(nèi)分泌科教學(xué)，對培養(yǎng)有獨(dú)立臨床思維能力和創(chuàng)新能力的醫(yī)生具有重要意義。但如何將這些知識在較短的時間內(nèi)有效介紹給醫(yī)學(xué)生，還處于探索階段。

基于問題的學(xué)習(xí)——PBL教學(xué)法，是一種提倡“以問題為導(dǎo)向，以學(xué)生作為教學(xué)的中心”的新型教學(xué)模式[7]。它主張將學(xué)生置于臨床問題情景中,讓學(xué)生對具體病例進(jìn)行分析，通過自學(xué)、討論、查閱資料等方式明確診斷，并對患者的癥狀、體征做出解釋，提出最優(yōu)治療方案。PBL教學(xué)法不僅可以調(diào)動學(xué)習(xí)積極性而且可以培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、分析解決問題的能力,使學(xué)生更能接近實(shí)際的掌握臨床理論與技能。盡管PBL教學(xué)對提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性,培養(yǎng)和訓(xùn)練臨床思維等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢，但由于教學(xué)體系不完善，以及傳統(tǒng)教學(xué)考核形式與PBL教學(xué)效果評價并不一致等各種原因，目前在醫(yī)學(xué)院校教育中也屬于探索階段，在課程設(shè)計、實(shí)施對象、考核方式等很多地方都需要在今后的教學(xué)實(shí)踐中探討。

2 以PBL教學(xué)法為載體，在內(nèi)分泌教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)

從上面的內(nèi)容不難看出，PBL教學(xué)法將學(xué)生置于臨床問題的情景中,提供具體病例讓學(xué)生通過自學(xué)、討論、查閱資料等方式解決問題，而解決問題的原則和具體實(shí)施方法，PBL教學(xué)法還沒有成熟理論和流程。而循證醫(yī)學(xué)所提倡的“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出患者的治療措施[6]”是目前備受認(rèn)可和推崇的臨床診療思維。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐和教學(xué)已開始從宣傳普及向技能獲取階段轉(zhuǎn)化，一些比較成熟的循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用工具，例如診療指南、臨床決策支持系統(tǒng)則為這一原則的具體實(shí)施提供了可供操作的切入口。因此，PBL教學(xué)法與循證醫(yī)學(xué)是精髓相通、互相補(bǔ)充、相互融合的，以PBL教學(xué)法為載體，在內(nèi)分泌教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)概念，引導(dǎo)學(xué)生通過使用診療指南、臨床決策支持系統(tǒng)等成熟工具來實(shí)施循證醫(yī)學(xué)，不失為一種良好的教學(xué)模式[8-10]。筆者結(jié)合實(shí)際工作中的一些體會，就PBL教學(xué)與循證醫(yī)學(xué)結(jié)合在內(nèi)分泌科教學(xué)中的應(yīng)用提出以下具體建議。

2.1 選擇好使用時機(jī)PBL結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)方法建議安排在學(xué)生已完成了病理學(xué)、病理生理學(xué)、診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)等相關(guān)學(xué)科基礎(chǔ)上，最好是在進(jìn)入臨床見習(xí)或?qū)嵙?xí)的時候[11]。此時進(jìn)行PBL討論為學(xué)生提供了一個真實(shí)臨床環(huán)境和具體的臨床問題，大大調(diào)動了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情,有利于其綜合運(yùn)用前期所學(xué)知識，結(jié)合查閱資料、討論、自學(xué)等方式來解決問題。此外，見習(xí)和實(shí)習(xí)階段考核方式靈活，不受傳統(tǒng)評價方式的約束，也有利于PBL教學(xué)法的開展[12]。

2.2 加強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí) 由于循證醫(yī)學(xué)在大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校的本科階段，尤其是在進(jìn)入見習(xí)和實(shí)習(xí)之前的基礎(chǔ)課程階段，并沒有作為必修課開展，所以在利用PBL方法對學(xué)生開展循證醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐之前，非常有必要對學(xué)生進(jìn)行一些循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識培訓(xùn)，內(nèi)容包括循證醫(yī)學(xué)基本概念和方法、文獻(xiàn)檢索、生物信息學(xué)等，重點(diǎn)講授在后期實(shí)踐中可能使用的內(nèi)容，例如臨床指南和(或)臨床決策支持系統(tǒng)培訓(xùn)的概念及其應(yīng)用。這部分內(nèi)容可以在剛進(jìn)入見習(xí)和實(shí)習(xí)的時候利用1～2d時間進(jìn)行集中強(qiáng)化培訓(xùn)，也可在之前的基礎(chǔ)課程階段后期以選修課的形式進(jìn)行，授課老師最好是后期要實(shí)施PBL和循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的臨床教員，這樣才能做到有的放矢、學(xué)以致用。

2.3 結(jié)合典型病例對循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用進(jìn)行實(shí)踐訓(xùn)練 教師在循證醫(yī)學(xué)和PBL教學(xué)中的角色至關(guān)重要[13]。在開展PBL和循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的實(shí)踐階段，建議指導(dǎo)教師從一些常見病、多發(fā)病，以及相關(guān)疾病診療指南內(nèi)容相對簡潔穩(wěn)定的病例入手，以調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和信心，例如妊娠期甲狀腺機(jī)能減退。大致程序如下：(1)學(xué)生詢問病史，査體，查閱資料，討論；(2)學(xué)生代表總結(jié)匯報病史，總結(jié)病例特征，做出初步診斷和治療方案；(3)指導(dǎo)教師對學(xué)生做出的初步診斷和治療方案進(jìn)行點(diǎn)評，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)一步通過使用循證醫(yī)學(xué)工具對之前的診療方案進(jìn)行調(diào)整，包括甲狀腺疾病的診斷、鑒別診斷、妊娠期疾病的診療原則、個體化治療方案等；(4)指導(dǎo)學(xué)生通過查閱《妊娠期甲狀腺疾病指南》和(或)使用UPTODATE等臨床決策支持系統(tǒng)對該病例進(jìn)行查詢，解決前面提出的問題，并進(jìn)一步完善之前的診療方案；(5)教師總結(jié)和點(diǎn)評。

綜上所述，在醫(yī)學(xué)生的見習(xí)和實(shí)習(xí)階段，以PBL教學(xué)法為載體，在內(nèi)分泌教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)思維，讓學(xué)生通過合理使用臨床疾病診療指南和(或)UPTODATE等臨床決策支持系統(tǒng)等工具來實(shí)施循證醫(yī)學(xué)，解決疑難問題，有助于訓(xùn)練學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，培養(yǎng)創(chuàng)造力和終身學(xué)習(xí)的能力。

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胡炯宇(1981-)，講師，博士，主要從事糖尿病腎病的基礎(chǔ)和臨床研究?！?/p>

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