馮 娜,杜 欣,張 誠,郝 靜,曾 荔

(第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院血液科，重慶 400037)

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嵌合抗原受體-T細胞治療復發(fā)難治型急性淋巴細胞白血病的護理

馮 娜,杜 欣△,張 誠,郝 靜,曾 荔

(第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院血液科，重慶 400037)

在臨床上通過輸注嵌合抗原受體-T細胞(chimeric antigen receptor-engineered T cells，CAR-T)來進行免疫治療，首次通過基因改造技術應用慢性病毒載體，將表達B 細胞的 CD19+特異性嵌合抗原受體轉染至患者的 T 細胞中，改造后的 T 細胞稱為 CD19 特異性CAR-T 細胞。CAR-T通過表面標志特異性識別、結合、殺傷CD19+腫瘤細胞。可以用于臨床B細胞白血病/淋巴瘤的治療，CD19 CAR-T細胞誘導CR率高，可以介導髓外抗腫瘤的作用。這些T細胞在體外經(jīng)過大量擴增后新輸入到急性和慢性淋巴細胞白血病患者的體內(nèi)發(fā)揮作用[2]。迄今的研究結果顯示，這種經(jīng)逆轉錄病毒基因轉染后的 T 細胞，在臨床應用中是安全和有效的[3]。

CAR-T細胞治療所帶來的主要并發(fā)癥：(1)細胞因子釋放綜合征(CRS)，CRS是一種可引起致命后果的毒副作用，這種綜合征可發(fā)生在輸注天然抗體和雙特異性抗體之后。最近發(fā)現(xiàn)，CRS也可發(fā)生在癌癥患者接受T 細胞過繼治療之后。(2)腫瘤溶解綜合征，該綜合征是腫瘤患者治療過程中發(fā)生的急癥之一,臨床主要表現(xiàn)為高鉀、高尿酸、高磷、低鈣血癥和代謝性酸中毒等一系列代謝紊亂。

1 臨床資料

患者,女，60歲，確診為急性淋巴細胞白血病，于2015年4月2日行外周血淋巴細胞采集，共采集淋巴細胞4.88×109個，采集后送北京培養(yǎng)?；颊?月3日起出現(xiàn)全身骨骼持續(xù)性脹痛，進行性加重，無畏寒、發(fā)熱，自行口服止痛藥后可稍緩解?；颊呦群笮?次鞘內(nèi)注射，腦脊液均未見異常，為回輸CAR-T細胞于2015年4月9日再次收入本科室?；剌斍? d患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫為38.5 ℃，血小板為9×109/L，予以輸注頭孢哌酮舒巴坦及血小板液。回輸前5 d予以氟達拉濱聯(lián)合環(huán)磷酰胺方案化療?；剌斍? d患者體溫下降至37.4 ℃后未再發(fā)熱。CAR-T細胞回輸當天無發(fā)熱、咳嗽等，患者呈重度貧血貌，胸前及下肢皮膚散在紫癜?；剌敽? d患者訴雙下肢疼痛，肌肉酸痛明顯，發(fā)熱，體溫最高為38.9 ℃，予以萘普生膠囊口服后體溫下降。回輸后9 d患者血壓下降為90～94/50～60 mm Hg,予以多巴胺升壓治療，若經(jīng)補液及升壓藥物處理后血壓不能回復，予以妥株單抗抗炎治療?；剌敽?1 d患者血壓持續(xù)正常，予以停用升壓藥?；剌敽?0 d患者上腹部持續(xù)脹痛，伴惡心、嘔吐，予以多潘立酮、顛茄合劑、麥滋林顆粒保胃治療?；剌敽?2 d患者一般情況可，無惡心、發(fā)熱、腹痛等不適，胸前及下肢皮膚未見散在紫癜。血常規(guī)示：白細胞3.35×109/L,血紅蛋白104 g/L,血小板32×109/L，電解質(zhì)、肝功能正常。

2 護 理

2.1 CAR-T細胞輸注前的護理

2.1.1 輸注前的準備 輸注前無菌層流床用洗必泰擦拭，房間及衛(wèi)生間、無菌層流床紫外線消毒30 min，汞柱血壓計、卷尺、天平做好消毒。給患者和家屬做好宣教，預防感染的措施。

2.1.2 物品的準備 考慮到可能會出現(xiàn)的并發(fā)癥準備以下物品，(1)患者自備物品如：有刻度的杯子、固定的碗、尿墊、量杯等。(2)護理準備物品：冰帽、壓瘡貼、通氣面罩、約束帶等。(3)器械：汞柱血壓計、心電監(jiān)護儀、吸痰裝置、滴注泵等。(4)藥品： 胺碘酮、硝酸甘油、利多卡因、多巴胺。

2.2 CAR-T細胞輸注時的護理 輸注有3種方法：(1)壺入給藥；(2)點滴給藥；(3)推注給藥。經(jīng)過考慮最終選擇第2種方式。連接輸血器材后，無需入壺，直接將細胞液加入生理鹽水中靜脈滴注，滴注完畢后予以生理鹽水沖管。輸注前遵醫(yī)囑口服萘普生膠囊0.125 g，非那根25 mg肌肉注射，輸注前30 min遵醫(yī)囑急診采集靜脈血檢測，輸注時將CAR-T細胞懸液加生理鹽水50 mL以每分鐘40滴的速度輸注，觀察無不良反應3 min后將滴速調(diào)至每分鐘100滴，患者細胞液回輸完畢用時10 min，并分別予以生理鹽水20 mL 2次沖洗細胞液袋子，患者全程未訴不適。輸注后密切觀察患者生命體征，觀察患者的尿量及顏色。

2.3 CAR-T細胞輸注后的護理

2.3.1 發(fā)熱的護理 密切監(jiān)測患者體溫變化，及時了解患者血象結果?；颊呷胱伍g層流病床,減少人員探視，避免交叉感染，囑患者戴口罩，并持續(xù)臥床休息[5-6]。定時用紫外線消毒病房或每天用消毒水擦拭床單位及房間。護理過程中要嚴格執(zhí)行無菌操作，遵醫(yī)囑給予抗生素，防止感染加重?；颊甙l(fā)熱時多飲水，出汗后保暖，避免感冒；若體溫未超過38.5 ℃，給予物理降溫。準確記錄患者出入量，腹圍、體質(zhì)量變化，用專用卷尺和專用天平測量，保持出入量平衡。

2.3.2 低血壓的護理 加強巡視密切監(jiān)測患者血壓變化，備好急救搶救設備。采用專用血壓計測量?；颊叱霈F(xiàn)血壓下降，報告醫(yī)生及時升壓治療，同時監(jiān)測患者生命體征，防止休克。

2.3.3 疼痛的護理 鼓勵患者講出疼痛的部位、持續(xù)時間、疼痛的性質(zhì)，每日予以疼痛評估表進行疼痛評估，并予以床旁標識。通過音樂、看報、聊天等方法分散患者的注意力，必要時給予藥物止痛治療。

2.3.4 健康宣教及心理護理 據(jù)報道[7]惡性腫瘤患者的心理狀況及生活質(zhì)量是影響其健康的重要因素，護理人員應樹立以患者為中心的整體護理理念，建立良好的護患關系同時保持病房環(huán)境的清潔、安靜、舒適、安全。根據(jù)不同年齡、性格、文化、經(jīng)濟狀況及社會背景分別給予患者個性化的心理護理。提高患者及家屬對疾病的進一步了解和認知，減輕患者的心理負擔、減少負面情緒，關心、尊重患者，分散注意力，維持生命體征平穩(wěn)，減輕疼痛，給予患者安慰，鼓勵和疏導，使患者看到生命的希望，減輕患者的焦慮和恐懼。讓患者保持心情愉悅，囑家屬營造溫馨的家庭氛圍，重視社會力量的幫助，提供醫(yī)保支持，幫助患者緩解經(jīng)濟壓力，全面促進康復進程[9]。

2.4 針對特殊病例制訂護理計劃 第1例CAR-T細胞治療需對病情變化密切觀察，故使護理工作面對巨大挑戰(zhàn)[10-11]。本科室組織醫(yī)護人員參與患者病歷全院討論，成立護長-組長-責任護士專項護理小組，學習CAR-T細胞治療的方法及并發(fā)癥的護理。制訂患者專項護理計劃，風險措施的應急預案護理信息及時性傳導，利用微信平臺及時上傳患者病情，全員及時了解做好相應的護理。責任護士、組長、護士長定期參與醫(yī)生組病歷討論，醫(yī)護協(xié)調(diào)配合。

3 小 結

由于CAR -T 細胞治療會引起CRS、腫瘤溶解綜合征等，針對這些并發(fā)癥和不良反應，每天嚴密監(jiān)測相關指標以早期診斷或及早采取措施避免其發(fā)生[12]。因此，制訂嚴謹完善的護理計劃起著至關重要的作用。護理過程中應嚴格無菌操作，制訂和認真執(zhí)行并發(fā)癥的預防方案，詳細評估患者情況，包括化療次數(shù)、患者體能情況、心理素質(zhì)等。針對特殊病例制訂詳細的護理計劃，并嚴密觀察患者病情變化，及時向醫(yī)生匯報，及時處理，通過一系護理，不僅可以減輕患者的痛苦，還可以降低并發(fā)癥的嚴重程度，提高患者的生活質(zhì)量。CAR -T 細胞治療技術有望避免化療所造成的高病死率和長期住院治療的風險，為白血病的治療開辟新路徑[2]。

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馮娜(1982-)，本科，護師，主要從事血液腫瘤護理與研究?！?/p>

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.33.046

R248.1

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1671-8348(2016)33-4742-02

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2016-07-01)