吳 明，余任喜，李 佳，張治元

·短篇論著·

鉆孔引流治療兒童創(chuàng)傷性單側(cè)后顱窩硬膜外液態(tài)血腫(30例報(bào)告)

吳 明，余任喜，李 佳，張治元

目的 探討鉆孔引流兒童創(chuàng)傷性單側(cè)后顱窩硬膜外液態(tài)血腫的可行性與療效。方法 對(duì)2001年1月～2014年1月采用鉆孔引流的30例兒童創(chuàng)傷性單側(cè)后顱凹硬膜外液態(tài)血腫患者資料進(jìn)行回顧性分析。在局麻(1%鹽酸利多卡因)加基礎(chǔ)麻醉(異丙酚)下，在血腫最厚處鉆孔(直徑1.0cm)，吸除大部分液態(tài)血腫，放置引流管，引流24～48h。結(jié)果 本組30例中25例全部清除，5例清除90%左右，手術(shù)時(shí)間約30min。術(shù)后患者臨床癥狀迅速改善，無嚴(yán)重后遺癥發(fā)生。全部治愈出院，平均住院7d。結(jié)論 鉆孔引流治療兒童創(chuàng)傷性單側(cè)后顱凹硬膜外液態(tài)血腫是一種創(chuàng)傷小、安全、快速、有效的手術(shù)方法。

顱腦損傷； 硬膜外血腫； 引流； 后顱窩； 兒童

臨床資料

1 一般資料

本組患者中男性19例，女性11例；年齡1.5～14歲，平均5.8歲。道路交通傷12例，墜落傷8例，跌傷10例；著力部位均為枕部。入院時(shí)間：傷后3h～3d,其中24例在24h之內(nèi)。臨床表現(xiàn)：頭痛、惡心、嘔吐30例，眼球震顫14例，頸項(xiàng)強(qiáng)直8例。清醒13例，嗜睡12例，淺-中昏迷5例。 GCS評(píng)分：6～8分5例，9～12分12例，13～15分13例。影像學(xué)檢查：30例術(shù)前均行多次動(dòng)態(tài)顱腦CT檢查，顯示出血量逐漸增加，量為10～40mL，平均28.2mL，均為單側(cè)，其中騎跨橫竇血腫5例(包括天幕上下血腫，≥10mL，最大量為40mL)。16例伴輕度梗阻性腦積水，26例伴枕骨骨折，血腫周邊少許高密度外大部分為低密度或等密度18例，完全低密度12例。

2 手術(shù)方法

根據(jù)術(shù)前CT定位，取血腫最厚層面作為顱骨鉆孔點(diǎn)，以1%鹽酸利多卡因局部麻醉，輔以異丙酚靜脈基礎(chǔ)麻醉。直切口長(zhǎng)約2cm。暴露術(shù)野，顱骨鉆孔，骨孔直徑約1.0 cm，經(jīng)骨孔吸凈不凝固性血腫，血腫腔內(nèi)放置引流管，頂端朝向殘留固態(tài)血腫處，以便術(shù)后用尿激酶溶解，引流時(shí)間為24～48h。手術(shù)時(shí)間約30min。術(shù)后12、24、48h定期復(fù)查CT。

結(jié) 果

術(shù)后1d復(fù)查CT顯示25例全部清除，5例清除90%左右?；颊吲R床癥狀迅速改善，無嚴(yán)重后遺癥發(fā)生。引流液為少量淡紅色滲液，引流1～2d即消失。平均住院時(shí)間10d。術(shù)后半年隨訪格拉斯哥結(jié)果評(píng)分全部Ⅴ級(jí)。

討論

學(xué)齡前及學(xué)齡兒童后顱窩解剖結(jié)構(gòu)和形態(tài)與成人有明顯不同，頭皮、頸項(xiàng)部肌肉及骨質(zhì)菲薄，硬膜外血腫是顱腦損傷常見的類型之一，多為單側(cè)，與枕部直接外力有關(guān)。本組病例合并局部枕骨骨折87%。其出血原因以板障出血和硬腦膜剝離致其表面滲血多見，少部分為橫竇損傷。由于是靜脈性出血為主，該類患者多為亞急性血腫[1-2]。

早期體征較少,多表現(xiàn)為受傷部位局部疼痛，臨床上常有相對(duì)穩(wěn)定階段。隨著患者血腫量增加，由于后顱窩容積較小，局部緩沖代償能力較小，兒童特別是幼兒表達(dá)能力較差，可突發(fā)枕骨大孔疝；或?qū)е录毙阅X積水，發(fā)生小腦幕切跡疝(顳葉鉤回疝)，以致出現(xiàn)病情突然惡化，甚至危及生命。兒童后顱窩硬膜外血腫具有其特殊的危險(xiǎn)性，下述情況需警惕PFEDH的可能性[3]：(1)枕部或枕頂部著力；(2)傷后頭痛、頻繁嘔吐，伴或不伴意識(shí)障礙；(3)頭部X線顯示枕骨骨折或骨縫增寬，尤其是骨折線跨越靜脈竇。對(duì)有上述情況者，應(yīng)立即行CT檢查，明確是否存在PFEDH。如果傷后超早期CT顯示少量出血或僅有顱骨骨折時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒意識(shí)、瞳孔及各生命體征，如有病情變化，及時(shí)復(fù)查頭顱CT。即使患者臨床表現(xiàn)穩(wěn)定，仍需要?jiǎng)討B(tài)定期復(fù)查頭顱CT，根據(jù)結(jié)果給予及時(shí)正確的處理。除了CT外，有條件應(yīng)做頭顱MRI檢查，在診斷后顱窩血腫方面，MRI較CT更有優(yōu)越性。

創(chuàng)傷出血后，外源性凝血過程迅速啟動(dòng)，凝固成固態(tài)的血腫，在CT上表現(xiàn)為完全高密度影像。臨床上，筆者遇到部分兒童后顱窩硬膜外血腫CT表現(xiàn)周邊高密度中間低密度，有的甚至全部顯示低密度，手術(shù)證實(shí)為不凝固性出血，即液態(tài)血腫，影像學(xué)上與成人硬膜外血腫表現(xiàn)的完全高密度有所不同。分析其不凝固的原因[4]：(1)后顱窩硬腦膜外血腫的出血來源往往是腦膜靜脈或板障靜脈的慢性滲血，而不是腦膜動(dòng)脈或靜脈竇的大出血。靜脈性出血非常緩慢，由于出血緩慢，出血后血腫凝固，同時(shí)伴有血清緩慢析出，是一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡過程，故CT上血腫密度不同。(2)硬膜外血腫往往同時(shí)伴有硬膜下或蛛網(wǎng)膜下腔出血，因此，腦脊液可能通過破損的蛛網(wǎng)膜和硬腦膜緩慢滲透到硬膜外，從而出現(xiàn)硬膜外液態(tài)血腫。(3)后顱窩硬膜外血腫往往伴有顱骨骨折和枕部皮下血腫，硬膜外血腫在壓力梯度的作用下可以通過骨折線滲透到顱外，顱外的皮下血腫亦可以通過骨折線流向硬膜外。早期皮下血腫部位的壓力高于硬膜外壓力，皮下血腫滲出的血清、組織液在壓力梯度的作用下順骨折縫滲透到硬膜外，使硬膜外血腫呈液態(tài)。(4)凝血功能異常也是出現(xiàn)液態(tài)硬膜外血腫的原因。(5)腦搏動(dòng)對(duì)血腫起到攪拌作用，此過程相當(dāng)于去纖維化作用，促進(jìn)了血腫的液化。

PFEDH的主要危險(xiǎn)在于血腫的占位效應(yīng)，導(dǎo)致患兒后顱窩壓力增高，枕骨大孔疝或急性非交通性腦積水，腦積水可加重顱內(nèi)高壓，危及生命。由于后顱窩空間狹小，代償能力非常有限， 較小的占位性病變就可能引起明顯的顱內(nèi)高壓；而硬膜外血腫吸收相對(duì)緩慢，因此，對(duì)于血腫量>10mL者，筆者主張積極手術(shù)治療，在手術(shù)時(shí)限上，只要有明顯臨床癥狀改變，診斷明確，就應(yīng)該及時(shí)清除血腫。

后顱窩硬膜外血腫的傳統(tǒng)手術(shù)方式多采用骨窗開顱[3]，即根據(jù)血腫大小咬除枕骨骨質(zhì)開骨窗，術(shù)后遺留顱骨缺損。如果兒童患者采用此法，可能會(huì)產(chǎn)生許多不良影響。近年來亦有行跨竇小骨瓣手術(shù)清除血腫后骨瓣復(fù)還術(shù)[1，5]，以減輕顱骨缺損的不良影響，值得提倡。但是上述兩種方法都需要在全麻下進(jìn)行，許多基層醫(yī)院目前還不能開展嬰幼兒的全麻手術(shù)，對(duì)手術(shù)的開展有所限制。本組有1例患兒，入院時(shí)中度昏迷，血腫量40mL，CT顯示大部分是低密度，術(shù)前考慮為液態(tài)血腫。筆者選擇局麻加強(qiáng)，行枕部后顱窩快速鉆孔引流術(shù)，患兒獲得了快速減壓，術(shù)后意識(shí)迅速改善，最后意識(shí)完全恢復(fù)正常。所以嚴(yán)格選擇合適病例，對(duì)血腫形態(tài)有準(zhǔn)確判斷，即使該類患者在條件有限的醫(yī)院，也能得到快速救治，避免因轉(zhuǎn)院耽擱患兒治療。因此對(duì)這一類特殊類型的兒童后顱窩血腫病例，使用盡可能創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單的個(gè)性化手術(shù)方法是值得探討和提倡的[4，6]。近期已有在局麻加強(qiáng)化下用顱錐進(jìn)行顱骨錐孔血腫抽吸治療兒童后顱窩硬膜外液態(tài)血腫的報(bào)道[3]，均取得了良好的治療效果，與筆者倡導(dǎo)的原則不謀而合。但是，必須嚴(yán)格掌握該類手術(shù)適應(yīng)證，筆者認(rèn)為選擇鉆孔引流血腫手術(shù)指征有：(1)血腫絕大部分或完全是液態(tài)；(2)僅是單純的單側(cè)血腫，并且骨折線沒有跨橫竇；(3)對(duì)于懷疑橫竇出血導(dǎo)致的液態(tài)血腫，需要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、治療條件及手術(shù)水平，選擇全麻骨瓣開顱手術(shù)或局部鉆孔引流手術(shù)；對(duì)于已經(jīng)有顱內(nèi)高壓危象或者腦疝表現(xiàn)，可先行局部鉆孔清除部分血腫，達(dá)到快速減壓，起到損害控制的目的，為患兒的進(jìn)一步搶救治療贏得時(shí)間。液態(tài)血腫MRI影像與硬膜下積液類似，表現(xiàn)為長(zhǎng)T1及T2，術(shù)前行MRI檢查，即能進(jìn)一步確診。

鉆孔引流手術(shù)中可見大部分液態(tài)血腫鉆孔后即可自動(dòng)溢出，本組25例完全清除，5例有10%殘留，因?yàn)榱可伲梢宰屍渥孕形?。如果殘留的固態(tài)血腫較多，還可以通過留置的引流管注入尿激酶溶解[7]。對(duì)于跨橫竇血腫，如果鉆孔處暗紅色液態(tài)血持續(xù)溢出，要考慮橫竇損傷，先置入明膠海綿壓迫止血，不成功即快速轉(zhuǎn)全麻翻瓣手術(shù)止血。本組30例手術(shù)中尚未遇到此類情況，因此推測(cè)，出血原因以板障出血和硬腦膜剝離致其表面滲血為主。由于兒童顱內(nèi)容物較飽滿、彈性好，隨著血腫清除，腦組織很快復(fù)位，術(shù)中即可見硬膜復(fù)位并緊貼在顱骨內(nèi)表面，故無需懸吊。手術(shù)時(shí)間約30min。本術(shù)式有以下特點(diǎn)：(1)局麻，患者僅須輔助基礎(chǔ)麻醉，對(duì)患兒干擾小，術(shù)后易護(hù)理；(2)清除血腫安全快速；(3)對(duì)顱骨破壞小，僅有一小孔，術(shù)后顱骨發(fā)育影響小；(4)創(chuàng)傷更小，時(shí)間更短，出血更少，這對(duì)循環(huán)血量較少的嬰幼兒特別適用；(5)簡(jiǎn)易CT定位即可。兒童顱骨鉆孔后骨孔有可能出現(xiàn)類似生長(zhǎng)性骨折的狀況，將鉆孔時(shí)的骨屑保留，術(shù)畢用少量醫(yī)用耳腦膠粘回原位即可。

總之，兒童創(chuàng)傷性后顱窩硬膜外液態(tài)血腫有其特殊性，如果不合并其他部位的顱腦損傷，只要早期診斷及時(shí)鉆孔引流處理，效果良好。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Drill-hole drainage for treating unilateral traumatic pediatric liquid epidural hematoma in the posterior fossa

WUMing1，YURen-xi1，LIJia1，ZHANGZhi-yuan2

(1.Department of Neurosurgery,The 171th Hospital,PLA,Jiujiang 332000,China； 2.Department of Neurosurgery,General Hospital of Nanjing Military Region,Nanjing 210002,China)

Objective To explore the feasibility and efficacy of the drill-hole drainage in treating unilateral traumatic pediatric liquid epidural hematoma in the posterior fossa. Methods Thirty cases of unilateral traumatic pediatric posterior fossa liquid epidural hematoma were retrospectively analyzed,who were treated with drill-hole drainage from Jan. 2001 to Jan. 2014. Under local anesthesia(1% lidocaine hydrochloride) plus basic anesthesia(propofol),the skull at the thickest hematoma level(the diameter was 1.0 cm) was drilled,most of hematoma was sucked,and drainage pipe was placed for 24 to 48h. Results Hematoma was totally removed in 25 of 30 cases and 90% of hematoma was removed in the remaining 5 cases. The duration of surgery was about 30 min. All the patients recovered soon after the operation without serious complications. The average hospital stay was 7d. Conclusion The drill-hole drainage is a minimally invasive,safe,and effective surgical method for treating unilateral traumatic pediatric liquid epidural hematoma in the posterior fossa.

brain injury; epidural hematoma; drainage; posterior fossa; children

1009-4237(2016)10-0610-03

R 651.1

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.10.010

332000 江西 九江,解放軍171醫(yī)院神經(jīng)外科(吳明,余任喜,李佳); 210002 江蘇,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院神經(jīng)外科(張治元)

后顱窩硬膜外血腫是學(xué)齡前及學(xué)齡兒童顱腦損傷中常見的類型之一，多表現(xiàn)為單側(cè)硬膜外血腫 ，多由于枕部直接外力所致，同時(shí)可伴有受力部位的枕骨骨折，其出血原因以板障出血和硬腦膜剝離后滲血多見，少部分為橫竇損傷所致，呈亞急性，出血后血腫呈不凝固狀態(tài)較為常見[1-2]，稱之為液態(tài)血腫。兒童后顱窩液態(tài)血腫具有不同于其他血腫類型的特點(diǎn)，如何微創(chuàng)、安全、快速、有效地外科處理，目前仍有爭(zhēng)議。筆者于2001年1月～2014年1月采用鉆孔引流治療兒童創(chuàng)傷性單側(cè)后顱窩硬膜外液態(tài)血腫(posterior fossa epidural hematomas，PFEDH)30例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

2015-05-14；

2016-08-04)