韓　飛,閆景龍

?

·綜述·

改良Stoppa入路治療骨盆髖臼骨折進(jìn)展研究

韓飛,閆景龍

【摘要】骨盆、髖臼解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)治療骨盆、髖臼骨折存在很大難度。髂腹股溝入路是手術(shù)治療骨盆、髖臼骨折的標(biāo)準(zhǔn)前側(cè)入路。由于其手術(shù)操作復(fù)雜，對術(shù)者手術(shù)技術(shù)要求非常高。同時(shí)，該入路不能直視四邊體，骨折復(fù)位、固定困難。術(shù)后易出現(xiàn)復(fù)位不良、螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)、大出血、下肢血栓、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。改良Stoppa入路的出現(xiàn)，使骨盆、髖臼的手術(shù)入路得以簡化。同時(shí)，該入路能夠直視四邊體，方便復(fù)位、固定?；谝陨蟽?yōu)點(diǎn)，改良Stoppa入路被廣泛應(yīng)用。近年，部分學(xué)者對改良Stoppa入路進(jìn)行了進(jìn)一步改良，使手術(shù)創(chuàng)傷進(jìn)一步減小，術(shù)野顯露更加充分，骨折復(fù)位、固定更加方便。本文即對改良Stoppa入路治療骨盆髖臼骨折的進(jìn)展進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】骨盆骨折； 髖臼骨折； Stoppa入路

作者單位： 150081 黑龍江，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨六科

近年，高能暴力導(dǎo)致的骨盆環(huán)、髖臼骨折正在逐年增多,同時(shí)其特殊的解剖結(jié)構(gòu)和骨折移位特點(diǎn)，給臨床治療增加了難度?；謴?fù)骨盆環(huán)及髖臼的解剖結(jié)構(gòu)，使骨盆重獲穩(wěn)定，能夠在很大程度上降低死亡率，提高患者生存質(zhì)量。然而，選擇恰當(dāng)?shù)娜肼罚O(shè)計(jì)合理的手術(shù)方案是骨折復(fù)位及內(nèi)固定的關(guān)鍵。

骨盆、髖臼骨折通常表現(xiàn)復(fù)雜，至今尚無某一個(gè)手術(shù)入路能滿足各類骨折的暴露。文獻(xiàn)報(bào)道的入路較多，主要包括髂腹股溝入路、Kocher-Langenbeck入路和Pfrannsentiel入路等。髂腹股溝入路可以充分顯露髖臼，有利于保護(hù)重要肌肉、血管、神經(jīng)等組織，異位骨化和坐骨神經(jīng)損傷的發(fā)生率低，外展肌亦很少被損傷，在臨床廣泛應(yīng)用。然而，髂腹股溝入路手術(shù)操作復(fù)雜，需要解剖股外側(cè)皮神經(jīng)、髂腰肌、股神經(jīng)、髂外血管淋巴管束以及精索(男性)或子宮圓韌帶(女性)等重要結(jié)構(gòu)，給臨床醫(yī)生帶來巨大的挑戰(zhàn)。最關(guān)鍵的問題在于，髂腹股溝入路不能直視四邊體，這對于復(fù)位及固定骨折十分不利。因此，術(shù)后易出現(xiàn)復(fù)位不良、螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)、大出血、下肢血栓、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，股外側(cè)皮神經(jīng)損傷發(fā)生率也高達(dá)21%～35%[1-2]。另外，手術(shù)降低了下腹壁的強(qiáng)度，易導(dǎo)致腹壁疝，尤其對于老年腹壁薄弱患者，有部分學(xué)者預(yù)防性應(yīng)用Bassini法加強(qiáng)腹壁強(qiáng)度。

為了簡化手術(shù)操作，減小手術(shù)創(chuàng)傷，盡量對骨折進(jìn)行解剖復(fù)位，同時(shí)對骨折進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)固定。經(jīng)過臨床醫(yī)生的不斷探索，1993年Hirvensalo等[3]首先將應(yīng)用于復(fù)雜疝氣修補(bǔ)的Stoppa入路[4]進(jìn)行改良,并應(yīng)用于骨盆骨折。而后，Cole和Bolhofner[5]將此技術(shù)應(yīng)用于髖臼骨折。該入路最主要的優(yōu)點(diǎn)是可完全暴露并直視整個(gè)四邊體，將鋼板直接支撐于四邊體內(nèi)側(cè)，固定牢固，同時(shí)具有髂腹股溝入路的低異位骨化及低坐骨神經(jīng)損傷的優(yōu)點(diǎn)[5-6]。

1改良Stoppa入路的手術(shù)操作

以恥骨聯(lián)合為中心切一長8～10cm的橫弧形切口(橫切口)或取下腹正中切口(于下腹部正中做一長10～12cm的縱行切口)?？v切口保留了股直肌止點(diǎn)，可降低手術(shù)損傷精索或子宮圓韌帶的風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后腹壁疝發(fā)生率明顯降低[6]。沿腹白線切開腹直肌，暴露恥骨后間隙，進(jìn)人腹膜外間隙。牽開腹直肌、髂腰肌、髂血管及股神經(jīng)，屈曲患肢髖、膝關(guān)節(jié)，顯露恥骨聯(lián)合及恥骨上支。縫扎、切斷“死亡冠”，即腹壁下動(dòng)脈與閉孔動(dòng)脈的吻合支，充分顯露恥骨聯(lián)合至骶髂關(guān)節(jié)的真骨盆部分，再切斷髂恥筋膜并剝離四邊體，顯露骨折部位后行直視下復(fù)位，并沿骨盆內(nèi)緣進(jìn)行骨折固定。

1.1手術(shù)技巧和注意事項(xiàng)根據(jù)臨床醫(yī)生的手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)，采用改良Stoppa入路治療骨盆髖臼骨折，注意術(shù)中細(xì)節(jié)，同時(shí)掌握一定的操作技巧，可降低手術(shù)難度。具體包括：(1)保護(hù)髂外血管，閉孔血管神經(jīng)束，最重要的是“死亡冠”，結(jié)扎這些交通支以防大出血。Darmanis 等[7]解剖了40 具尸體，其中，83%的標(biāo)本存在“死亡冠”。同時(shí)，其回顧性研究發(fā)現(xiàn)，僅有5例發(fā)現(xiàn)了該吻合支，2例出現(xiàn)出血。解剖學(xué)研究與臨床研究出現(xiàn)矛盾。Meyers等[8]認(rèn)為原發(fā)損傷或骨折移位可導(dǎo)致冠狀吻合血管撕裂，而隨后發(fā)生血管痙攣、閉塞導(dǎo)致手術(shù)時(shí)難以發(fā)現(xiàn)撕裂的冠狀吻合血管。(2)術(shù)中充分屈髖屈膝可放松髂腰肌和股神經(jīng)，有利于骨折的復(fù)位。(3)必要時(shí)可聯(lián)合髂骨翼的輔助切口，向骨盆內(nèi)剝離可暴露髂窩、前柱、前壁，向骨盆外剝離暴露髖臼頂部。(4)復(fù)雜髖臼骨折的操作，先治療前柱骨折，再進(jìn)行后柱骨折的復(fù)位固定；前柱固定時(shí)要為后柱的復(fù)位、固定留有余地。(5)應(yīng)注意進(jìn)釘方向背離關(guān)節(jié)面，避免螺釘進(jìn)入髖關(guān)節(jié)[9-12]。

1.2并發(fā)癥和療效評價(jià)在骨盆髖臼骨折的手術(shù)治療中，與其他入路相比，改良Stoppa入路術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率大大降低。但仍有切口感染、腹膜穿孔、深靜脈血栓、肺栓塞、腹股溝疝、髂外血管損傷、神經(jīng)損傷、腰疝、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥出現(xiàn)[5,13-14]。

根據(jù)Matta評分標(biāo)準(zhǔn)對骨盆髖臼骨折進(jìn)行復(fù)位效果評定，測量術(shù)后骨盆X線片上骨折塊分離最大距離。對于骨盆骨折，術(shù)后骨折塊分離最大距離<4mm為優(yōu)，4～10mm為良好，11～20mm為一般，>20mm為差；術(shù)后髖臼骨折移位<2mm為優(yōu)，2～3mm為良，>3mm為差[15]。對于髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能評價(jià)可采用改良的Merle d’Aubigne and Postel評分系統(tǒng)，對患者術(shù)后局部疼痛、步行、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度及臨床分級等方面進(jìn)行綜合評定[16]。Mark等[17]對于36例患者采用改良Stoppa入路，其中優(yōu)占55%，良占9%，中占18%，一般占5%，差占14%。通過放射線評價(jià)骨折復(fù)位及愈合情況，其中75%獲得解剖復(fù)位，17%復(fù)位滿意，8%復(fù)位不滿意，最終94%的患者實(shí)現(xiàn)了骨連接。

2改良Stoppa入路的適應(yīng)證和禁忌證

改良Stoppa入路適用于治療髖臼前柱或前壁的移位骨折、橫行骨折、T型骨折、雙柱骨折或伴有后半橫形骨折的前柱或前壁骨折。禁忌證包括：(1)下腹部有剖宮產(chǎn)、子宮切除術(shù)、膀胱損傷或膀胱手術(shù)等病史；(2)前列腺切除病史、Retzius恥骨后間隙過度粘連；(3)腹脹、腸梗阻等腹內(nèi)壓增高的疾??；(4)該入路不能直視后方結(jié)構(gòu)，故采用的是間接復(fù)位方式，因此不能用于坐骨支撐部粉碎的髖臼骨折、單純的髖臼后方骨折和超過3周的陳舊性骨折[5，18-19]。

3改良Stoppa入路的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)

改良Stoppa入路是從腹膜外進(jìn)入真骨盆，只需經(jīng)過一個(gè)“窗”就可以顯露，減少手術(shù)創(chuàng)傷的同時(shí)充分暴露手術(shù)視野，具有以下優(yōu)勢：(1)手術(shù)操作相對簡單，無需打開腹股溝管。(2)無需游離髂血管，減少血管損傷、血栓形成和淋巴水腫等并發(fā)癥。(3)可以直視恥骨體至骶髂關(guān)節(jié)之間區(qū)域。(4)可以很好地顯露高位恥骨支，對于雙側(cè)恥骨上支骨折、恥骨上支骨折伴恥骨聯(lián)合分離等骨盆前環(huán)復(fù)雜骨折具有極大的優(yōu)越性，避免了采用雙側(cè)髂腹股溝入路進(jìn)行手術(shù)， 減少了手術(shù)創(chuàng)傷，降低了手術(shù)難度。(5)可以直視所謂"死亡冠"的冠狀吻合血管。(6)可以直視四邊體和后柱骨折，方便骨折的復(fù)位與固定，尤其對伴有股骨頭中心性脫位、髖臼內(nèi)壁內(nèi)移明顯者具有一定的優(yōu)勢。(7)可以減少異位骨化的發(fā)生率，有利于術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。(8)其顯露方式也便于在急診行膀胱、尿道修補(bǔ)之后同期進(jìn)行骨盆骨折的固定[14,19-21]。

同時(shí)，改良Stoppa入路也存在著一些缺點(diǎn)和不足： (1)對于嚴(yán)重移位的骨盆骨折患者，由于切口較小而復(fù)位困難； (2)對于肥胖的患者，顯露較為困難； (3)對于合并存在髂骨翼骨折的患者，由于改良Stoppa入路不能暴露髂骨部分，因此需要選用髂腹股溝入路，或者聯(lián)合應(yīng)用髂嵴入路； (4)由于改良Stoppa入路不能直視關(guān)節(jié)腔，當(dāng)關(guān)節(jié)內(nèi)有游離骨塊時(shí)需選擇或聯(lián)合其他入路； (5)當(dāng)遇到嚴(yán)重腹膜外粘連、改良Stoppa入路難于暴露處理等情況時(shí)，需采用髂腹股溝入路[19,22]。

4改良Stoppa入路的進(jìn)一步改良

針對以上缺點(diǎn)和不足，部分學(xué)者對改良Stoppa入路進(jìn)行了改良。魏帥帥等[23]采用患側(cè)恥骨聯(lián)合上方2cm至髂前上棘連線的中內(nèi)2/3為切口。將髂外血管、股神經(jīng)及髂腰肌拉向外側(cè)，將腹直肌拉向內(nèi)側(cè)，即可顯露真骨盆緣。該入路切口位于患側(cè)，切口更加靠近髖臼骨折區(qū)，更利于骨折的復(fù)位和固定，尤其適用于單側(cè)髖臼骨折及肥胖患者。

Keel等[24]首次報(bào)道了一種新的“腹直肌旁入路”。切口近端起自臍與髂前上棘連線的外1/3，止于髂前上棘與恥骨聯(lián)合連線的內(nèi)1/3，切開后，顯露腹直肌前鞘、腹外斜肌等部位。進(jìn)一步切開腹直肌前鞘，顯露腹壁下處的動(dòng)脈以及弓狀線，切開腹內(nèi)斜肌腱膜，顯露真骨盆環(huán)，可在腹直肌的外側(cè)直接顯露四方區(qū)和死亡動(dòng)脈；將切口上下延伸，通過與經(jīng)典髂腹股溝入路類似的5個(gè)解剖窗，可以較好地處理骨盆髖臼骨折，特別是四方區(qū)骨折。該入路的優(yōu)勢在于： (1)不需解剖腹股溝管，可大大減少腹股溝疝的發(fā)生； (2)該入路更靠近患側(cè)髖臼及四方區(qū)，更適合單側(cè)髖臼骨折及肥胖患者；必要時(shí)可對切口進(jìn)行適當(dāng)延長，進(jìn)而對恥骨聯(lián)合分離或髂骨骨折進(jìn)行復(fù)位固定。

改良Stoppa入路經(jīng)過臨床醫(yī)生的不斷改進(jìn)，使手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)野顯露更加便捷，骨折復(fù)位、固定更加方便可靠。但是，該入路仍然存在缺點(diǎn)和不足，具有一定局限性。因此，筆者期待在同仁們共同努力之下，改良Stoppa入路能夠進(jìn)一步完善。

參考文獻(xiàn)：

[1] Tile M,Helfet DL,Kellama JF.Fractures of the pelvis and acetabuhm[M].3rd ed.Philadephia:Lippineott Williams&Wikins,2003:131-167．

[2] Letournel E.The treatment of acetabular fractures through the ilioionguinal approach[J].Clin Orthop Relat Res,1993,292(6):62-76.

[3] Hirvensalo E,Lindahl J,Bostman O.A new approach to the internal fixation of unstable pelvic fractures[J].Clin Orthop Relat Res,1993,297(12):28-32.

[4] Stoppa RE,Rives FL,Warhmmont CR,et al．The use of Dacron in the repair of hernias of the groi[J].Surg Clin NA,1984,64(2):269-285.

[5] Cole JD,Bolhofner BR.Acetabular fractures fixation via a modified Stoppa limited intrapelvic approach[J].Clin Orthop Relat Res,1994,305(8):112-123.

[6] Hirvensalo E，Lindahl J，Kiljunen V.Modified and new approaches for pelvic and acetabular surgery[J].Injury,2007,38(4):431-441．

[7] Darmanis S,Lewis A,Mansoor A,et al.Corona mortis:an anatomical study with clinical implications in approaches to the pelvis and acetabulum[J].Clin Anat,2007,20(4):433-439.

[8] Meyers TJ,Smith WR,Ferrari JD,et al.Avulsion of the pubic branch of the inferior epigastric artery: a cause of hemodynamic instability in minimally displaced fractures of the pubic rami[J].J Trauma,2000,49(4):750-753.

[9] Kacra BK,Arazi M,Cicekcibasi AE,et al.Modified medial Stoppa approach for acetabular fractures:an anatomic study[J].J Trauma,2011,71(5):1340-1344.

[10] Stavropoulou-Deli A,Anagnostopoulou S.Corona mortis:anatomical data and clinical considerations[J].Aust N Z J Obstet Gynaecol,2013,53(3):283-286.

[11] Pua U,Teo LT.Prospective diagnosis of corona mortis hemorrhage in pelvic trauma[J].J Vasc Interv Radiol,2012,23(4):571-573.

[12] 肖捷,梅盛前,王殷紅.改良Stoppa入路在髖臼骨折手術(shù)中的應(yīng)用[J]．實(shí)用醫(yī)技雜志,2013,20(3):297．

[13] Andersen RC,O’Toole RV,Nascone JW.Modified stoppa approach for acetabular fractures with anterior and posterior column displacement:quantification of radiographic reduction and analysis of interobserver variability[J].J Orthop Trauma,2010,24(5):271-278．

[14] Sagi HC,Afsari A,Dziadosz D.The anterior intra-pelvic(modified rives-stoppa) approach for fixation acetabular fractures[J].J Orthop Trauma,2010,24(5):263-270.

[15] Matta JM．Operative treatment of acetabular fractures through the ilioinguinal approach[J].Clin Orthop Relat Res,1994,305(8):10-19．

[16] Matta JM,Tornetta P 3rd.Internal fixation of unstable pelvic ring injuries[J].Clin Orthop Relat Res,1996,329(8):129-140．

[17] Mark J,Isaacson DO,Benjamin C，et al.Treatment of acetabulum fractures through the modified Stoppa approach: strategies and outcomes[J].Clin Orthop Relat Res,2014,472(11):3345-3352.

[18] Archdeacon MT,Kazemi N,Guy P,et al.The modified Stoppa approach for acetabular fracture[J].J Am Acad Orthop Surg,2011,19(3):170-175.

[19] Khoury A,Weill Y,Mosheiff R.The Stoppa approach for acetabular fracture[J].Oper Orthop Traumatol,2012,24(4-5):439-448.

[20] 劉勇，楊述華，杜靖遠(yuǎn)，等．采用下腹正中切口手術(shù)治療骨盆前環(huán)復(fù)雜骨折[J]．創(chuàng)傷外科雜志,2012,14(1):39-41．

[21] 張鑫， 劉曦明， 蔡賢華，等．改良Stoppa入路在骨盆前環(huán)損傷中的應(yīng)用[J]．創(chuàng)傷外科雜志,2013,15(4):341-343．

[22] 劉佳,魏帥帥,劉勇,等.采用Stoppa入路手術(shù)治療骨盆前環(huán)骨折[J].臨床急診雜志,2011,12(4):246-248．

[23] 魏帥帥,劉勇,李國慶，等.新改良Stoppa入路治療骨盆、髖臼骨折[J].臨床骨科雜志，2012,15(3):264-266．

[24] Keel MJ,Ecker TM,Cullmann JL,et al.The pararectus approach for anterior intrapelvic management of acetabular fractures: an anatomical study and clinical evaluation[J].J Bone Joint Surg,2012,94(3):405-411.

(本文編輯： 郭衛(wèi))

Progress research on modified Stoppa approach for the treatment of pelvic and acetabular fractures

HANFei,YANJing-long

(Department of Orthopedics,Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin150081,China)

【Abstract】The complicated anatomical structures of pelvis and acetabulum result in huge diffculities for surgeons. Ilioinguinal approach has been used as a standard anterior surgical procedure for the treatment of pelvic and acetabular fractures. It brings more challenges for operators,also the operation is complicated. Meanwhile,it is hard to apply reduction and fixation,even the quadnlateral surface could not be seen directly. Several complications could easily occur,such as massive hemorrhage,deep venoushrombosis(DVT) and infection. The modified Stoppa approach simplifies the operation approach of pelvis and acetabulum,and it provides direct access to the quadnlateral surface with more convenient way of fixation and reduction. Based on the above advantages,the modified Stoppa approach is widely used. In recent years,some scholars have made some further improvement. The surgical trauma is obviously decreased and the exposure of surgical field is more sufficient,and the reduction and fixation is more convenient. This review is mainly focusing on the progress research on modified Stoppa approach for the treatment of pelvic and acetabular fractures.

【Key words】pelvic fracture； acetabular fracture; Stoppa approach

(收稿日期：2015-04-22； 修回日期： 2015-06-30)

通訊作者：閆景龍，E-mail：yjlg4@aliyun.com

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金(81472107)

【中圖分類號(hào)】R 683.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.02.021

文章編號(hào)：1009-4237(2016)02-0123-03