易思岑 馬利多 趙如丹

一、引言

隨著新醫(yī)改的不斷深入，我國(guó)醫(yī)療體制在逐步改進(jìn)，但醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀卻依舊不容樂(lè)觀。公立醫(yī)院公益性的喪失，醫(yī)患矛盾日益凸顯，多年來(lái)一直存在的“看病難、看病貴”問(wèn)題也沒(méi)有得到有效改善。如何緩解或解決這些問(wèn)題一直是學(xué)者們的關(guān)心內(nèi)容和研究方向。

2010年12月山東省濟(jì)寧市兗州中醫(yī)院在全國(guó)率先實(shí)行了“先看病，后付費(fèi)”制度改革取得了良好的成績(jī)，不但使其門(mén)診量和住院人次都大幅增加，也讓中醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)狀況扭虧為盈，患者對(duì)醫(yī)院的滿意度明顯提升，在很大程度上緩和了醫(yī)患矛盾。2012年6月起，山東全省縣級(jí)及縣級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)均開(kāi)始推行這一診療制度，也得到了很好地反饋。

“先看病，后付費(fèi)”診療制度繼山東成功實(shí)施之后，2012年3月貴州市部分地區(qū)開(kāi)始試運(yùn)行該診療制度；2012年8月起山西省太原市在市、縣區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)新農(nóng)合參合農(nóng)民啟動(dòng)“先看病，后付費(fèi)”診療制度；2012年9月起青海省率先在省、州（市）、縣、鄉(xiāng)四級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面推行“先住院，后結(jié)算”， 全國(guó)多個(gè)地區(qū)也開(kāi)始逐步試點(diǎn)并推廣；2013年國(guó)家衛(wèi)生部也提出了“先看病后付費(fèi)”制度并計(jì)劃試點(diǎn)推行，使該制度進(jìn)一步完善推廣。

“先看病，后付費(fèi)”診療制度的推行不僅得到醫(yī)院和國(guó)家衛(wèi)生部門(mén)的重視，也得到社會(huì)的廣泛關(guān)注，它的推行不單單是維護(hù)了到百姓的切身利益，更是醫(yī)院、患者、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)三方共贏，同時(shí)這也是我國(guó)醫(yī)療體制改革的重要內(nèi)容。

二、“先看病，后付費(fèi)”診療制度的基本內(nèi)涵及具體路徑優(yōu)勢(shì)

（一）“先看病，后付費(fèi)”診療制度的基本內(nèi)涵

1、“先看病，后付費(fèi)”診療制度的概念

“先看病，后付費(fèi)”又稱“先住院，后結(jié)算”是指由原來(lái)的患者看病自己先墊付醫(yī)療費(fèi)、診療結(jié)束后走醫(yī)保報(bào)銷程序的方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橄扔舍t(yī)院墊付醫(yī)療費(fèi)用，患者診療結(jié)束后只交納自己應(yīng)自付的那部分費(fèi)用，其余費(fèi)用由醫(yī)保中心直接支付給醫(yī)院的方式。

“先看病，后付費(fèi)”的基本內(nèi)涵在不同的地區(qū)其解釋略有差異，近年來(lái)，隨著該診療模式的不斷改進(jìn)和完善，其概念也逐漸統(tǒng)一，上述概念是目前學(xué)者們都比較認(rèn)同的觀點(diǎn)。

2、“先看病，后付費(fèi)”診療制度的實(shí)施對(duì)象

該制度的實(shí)施對(duì)象是參加醫(yī)保、新農(nóng)合范圍的病人，無(wú)姓名、無(wú)陪護(hù)人、無(wú)地址的“三無(wú)”病人，病情嚴(yán)重急需搶救的病人。因交通事故、打架斗毆等責(zé)任事故受傷的病人不在范圍內(nèi)。

（二）“先看病，后付費(fèi)”診療制度的具體路徑優(yōu)勢(shì)

1、傳統(tǒng)就醫(yī)模式就診基本路徑

我國(guó)醫(yī)院的門(mén)診就診流程基本都是：患者排隊(duì)掛號(hào)，分診后到醫(yī)生處就診，醫(yī)生開(kāi)具檢查單，患者繳費(fèi)，到相關(guān)科室進(jìn)行檢查，醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果提供治療方案即開(kāi)具處方，患者繳費(fèi)，取藥后離開(kāi)醫(yī)院，結(jié)束整個(gè)就醫(yī)過(guò)程。

住院患者的就診流程基本是：患者排隊(duì)掛號(hào)，到醫(yī)生處就診得到初步診斷，收治入院，繳付押金，出院，持相關(guān)病歷、診斷和收據(jù)等到醫(yī)保中心報(bào)銷。

2、“先看病，后付費(fèi)”診療制度的基本路徑

門(mén)診患者進(jìn)入醫(yī)院后可直接分診掛號(hào)，候診就診，醫(yī)生診斷后通過(guò)HIS系統(tǒng)開(kāi)具各種檢查申請(qǐng)單，患者即可直接去做各種檢查。檢查結(jié)果出來(lái)之后，醫(yī)生可以直接從電腦中看結(jié)果，開(kāi)具電子處方，結(jié)賬時(shí)患者繳納醫(yī)保之外的費(fèi)用。

對(duì)于住院患者來(lái)說(shuō)就更加便捷了，患者只需簽署《住院治療費(fèi)用結(jié)算協(xié)議書(shū)》就可以直接住院了，在就醫(yī)結(jié)束時(shí)患者也只需負(fù)擔(dān)少量醫(yī)保之外的費(fèi)用，其余費(fèi)用由醫(yī)院與醫(yī)保中心進(jìn)行統(tǒng)一結(jié)算。

3、“先看病，后付費(fèi)”制度的優(yōu)勢(shì)

從患者角度而言傳統(tǒng)就醫(yī)模式無(wú)疑是復(fù)雜而繁瑣的，門(mén)診病人對(duì)就診流程的不熟悉，掛號(hào)、繳費(fèi)排隊(duì)以及候診的時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致醫(yī)院人滿為患，進(jìn)一步誘發(fā)了看病難問(wèn)題。住院病人在被醫(yī)院收治入院后需要繳納數(shù)額較大的押金，部分經(jīng)濟(jì)困難的家庭在押金的籌集上比較困難。在住院過(guò)程中如果押金用完，患者沒(méi)有及時(shí)補(bǔ)交的情況下醫(yī)院可能會(huì)對(duì)病人進(jìn)行停藥的處理，使患者對(duì)醫(yī)院的不滿情緒增加，醫(yī)患矛盾進(jìn)一步凸顯。

“先看病，后付費(fèi)”制度無(wú)疑是便利和高效的，對(duì)門(mén)診病人而言，它省去了看病中途所有的付費(fèi)過(guò)程，優(yōu)化了醫(yī)療服務(wù)流程，節(jié)省了患者的時(shí)間，只在就醫(yī)結(jié)束后繳納少量醫(yī)保之外的費(fèi)用。對(duì)于住院病人，“先看病后付費(fèi)” 制度更加人性化，使患者可以暫緩經(jīng)濟(jì)壓力安心配合醫(yī)生進(jìn)行治療。對(duì)于一些危急病人，可以更快的得到治療，治療效果也會(huì)更好，不會(huì)出現(xiàn)因?yàn)闆](méi)有足夠醫(yī)療費(fèi)用而拒診的情況。另一方面，醫(yī)院和醫(yī)保中心直接進(jìn)行核算，患者不用自己去報(bào)銷，節(jié)省了患者時(shí)間和精力的同時(shí)也使醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的工作結(jié)構(gòu)得以優(yōu)化和調(diào)整。

從醫(yī)院角度而言，公立醫(yī)院是具有公益性的，公益性最基本的就是指把維護(hù)人民健康權(quán)益放在第一位。近年來(lái)隨著“看病難，看病貴”問(wèn)題不斷凸顯，醫(yī)療資源的不合理分配，醫(yī)院的公益性完全沒(méi)能得到體現(xiàn)。而“先看病，后付費(fèi)”診療制度的實(shí)施體現(xiàn)出醫(yī)院公益性的回歸，使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量得以提升，醫(yī)患關(guān)系更加融洽。同時(shí)患者不用在就醫(yī)過(guò)程中多次繳費(fèi)也減少了醫(yī)院服務(wù)人員的工作量，有利于醫(yī)院管理結(jié)構(gòu)的調(diào)整，進(jìn)而提升醫(yī)院的服務(wù)效率和經(jīng)濟(jì)效益。

三、具體實(shí)踐程度分析

目前我國(guó)多個(gè)地區(qū)開(kāi)始不斷試點(diǎn)推行”先看病，后付費(fèi)”診療制度，山東、上海、海南、重慶、青海這五個(gè)實(shí)踐地區(qū)最具有代表性。

從具體實(shí)踐情況來(lái)看，該診療制度在這五個(gè)地區(qū)的推廣都是在縣級(jí)或者縣級(jí)以下的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行，因?yàn)槲覈?guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的規(guī)定，在等級(jí)較低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例更高，由于“先看病，后付費(fèi)”診療制度是與報(bào)銷比例有著直接關(guān)系的，所以該制度本身也更適合在等級(jí)較低的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)推行。

山東、海南和青海推行力度較大，將推行范圍擴(kuò)展到了全省范圍內(nèi)，其中海南和青海還將該制度推行到了省級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這一方面是因?yàn)樵摰貐^(qū)的經(jīng)濟(jì)不夠發(fā)達(dá)，人們對(duì)該制度的需求更加強(qiáng)烈，另一方面也源于地方政府的大力支持積極配合，改革和完善相關(guān)制度規(guī)定，財(cái)政落實(shí)到位。

而上海市則只在部分地區(qū)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行試點(diǎn)，這與政府的態(tài)度和人們需求不夠強(qiáng)烈有關(guān)。重慶市試點(diǎn)開(kāi)展的范圍很廣，但是由于重慶市自身發(fā)展的重點(diǎn)更加集中在經(jīng)濟(jì)和發(fā)展上，對(duì)醫(yī)療方面的投入較少，導(dǎo)致財(cái)政撥款未能落實(shí)，雖然實(shí)行該制度仍然要求患者入院必須繳納預(yù)付款。

四、討論

總的看來(lái)，“先看病，后付費(fèi)”制度已經(jīng)在全國(guó)范圍內(nèi)多個(gè)地區(qū)進(jìn)試點(diǎn)推廣，但是要想實(shí)現(xiàn)該制度在全國(guó)所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全面覆蓋難度較大。

（一）、全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)施難度原因分析

1、我國(guó)的醫(yī)保政策中，對(duì)于不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例不同。一般患者在縣級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例達(dá)到85%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院可報(bào)銷75%，而市級(jí)醫(yī)院僅能報(bào)銷50%。因此制度更加傾向于在縣級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)中實(shí)施。

2、醫(yī)保結(jié)算尚未實(shí)現(xiàn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)，不能跨省結(jié)算。這使異地就醫(yī)的患者不能享受到該制度。

3、大型公立醫(yī)院的資金壓力和風(fēng)險(xiǎn)較大。大型公立醫(yī)院如三甲醫(yī)院病人較多，要實(shí)行該制度需要更多的資金投入，同時(shí)三甲醫(yī)院接治重癥患者比例較高，重癥患者的住院時(shí)間長(zhǎng)，住院費(fèi)用高而報(bào)銷比例較低，出現(xiàn)逃單的幾率大，醫(yī)院承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)較大。

4、社會(huì)信用體系還需健全。雖然醫(yī)院制定了相應(yīng)措施，患者一旦出現(xiàn)逃單情況將進(jìn)入“黑名單”，不再享受該項(xiàng)制度。但是逃單情況的發(fā)生會(huì)對(duì)醫(yī)院造成較大的經(jīng)濟(jì)損失。通常患者逃單的費(fèi)用由科室承擔(dān)，這直接損害了醫(yī)務(wù)人員的利益，打擊其工作積極性。

（二）建議

1、健全和完善“先看病，后付費(fèi)”制度。制度本身的建立健全是該項(xiàng)制度實(shí)施情況有著密切的聯(lián)系。

2、實(shí)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算的全國(guó)聯(lián)網(wǎng)，只有實(shí)現(xiàn)了全國(guó)聯(lián)網(wǎng)才能使異地就醫(yī)也能享受到該項(xiàng)制度，更好的發(fā)揮該制度的作用和價(jià)值。

3、財(cái)政的大力支持，山東省之所以能夠在全省范圍內(nèi)較好的推廣該制度，很大程度上源于財(cái)政的支持，財(cái)政撥款，成立專項(xiàng)基金都是十分具有借鑒意義的舉措。

4、完善社會(huì)信用體系，不僅僅要加強(qiáng)人們的誠(chéng)信意識(shí)，更要從法律上、制度上加以落實(shí)。

“先看病，后付費(fèi)“診療制度是一項(xiàng)有利于患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)三方共贏的制度措施，但這項(xiàng)制度更加適合在等級(jí)較低的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，要使其達(dá)到理想的推行效果需要患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以及地方政府的共同努力。

“先看病，后付費(fèi)“診療制度是我國(guó)醫(yī)療改革的重要內(nèi)容，但是并不是強(qiáng)制內(nèi)容，各地應(yīng)根據(jù)自身實(shí)際情況對(duì)該制度進(jìn)行改革和完善以適應(yīng)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況，才能更好的發(fā)揮它的作用，更好的實(shí)現(xiàn)其價(jià)值。

作者簡(jiǎn)介：易思岑（1990.7），女，漢族，四川達(dá)州人，在讀碩士研究生，單位：云南大學(xué)公共管理學(xué)院，研究方向：醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。

馬利多（1990.1），女，漢族，云南文山人，在讀碩士研究生，單位：云南大學(xué)公共管理學(xué)院，研究方向：醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。

趙如丹（1991.8），女，漢族，云南臨滄人，在讀碩士研究生，單位：云南大學(xué)公共管理學(xué)院，研究方向：社會(huì)保障。