白延平，劉智娜，趙 莉，陳俊民，高智耀，王晨霞

（延安大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 延安 716000）

依折麥布聯(lián)合氟伐他汀對冠心病高?；颊叩膹?qiáng)化調(diào)脂作用

白延平，劉智娜，趙 莉，陳俊民，高智耀，王晨霞

（延安大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 延安 716000）

目的 觀察依折麥布聯(lián)合氟伐他汀對冠心病高危患者的強(qiáng)化調(diào)脂作用。方法 選擇醫(yī)院2014年收治的冠心病高?；颊?4例，隨機(jī)分為觀察組與對照組，各37例。兩組均給予常規(guī)治療，對照組加用2倍劑量（40 mg／d）的氟伐他汀，觀察組加用1倍劑量（20 mg／d）的氟伐他汀和依折麥布(10 mg／d)，兩組患者均治療3個(gè)月。比較兩組患者的臨床療效，檢測超敏C反應(yīng)蛋白（hs－CRP）濃度、血脂總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）及低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）水平，計(jì)算頸動(dòng)脈斑塊Crouse積分，記錄不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果 治療后，觀察組總有效率為75．68%，與對照組的67．57%相當(dāng)（P＞0．05）；兩組患者TC，LDL－C水平均較治療前下降（P＜0．05），HDL－C水平升高（P＜0．05），且觀察組改善程度顯著優(yōu)于對照組（P＜0．05）；兩組患者h(yuǎn)s－CRP表達(dá)水平均降低，且觀察組改善幅度顯著優(yōu)于對照組（P＜0．05）；兩組患者Crouse積分均下降，且觀察組下降的幅度顯著大于對照組（P＜0．05）。觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率為10．81%，顯著低于對照組的21．62% （P＜0．05）。結(jié)論 依折麥布聯(lián)合氟伐他汀能調(diào)節(jié)冠心病患者的血脂代謝，可在一定程度上延緩動(dòng)脈硬化進(jìn)程，耐受性較好，值得臨床推廣。

依折麥布；氟伐他汀；冠心病；高危患者；強(qiáng)化調(diào)脂；動(dòng)脈硬化

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，患者血脂異常造成血液黏稠，進(jìn)而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化。冠心病高危人群主要為急性冠脈綜合征合并多種危險(xiǎn)因素，如糖尿病、高血壓、高血脂患者。對于該類患者，在改善心血管功能同時(shí)，必須加大他汀類藥物的使用量，強(qiáng)化調(diào)血脂作用，遏制動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)一步發(fā)展，預(yù)防致殘致死率高的急性事件的發(fā)生[1]。但他汀類藥物增加劑量后，不良反應(yīng)較多，患者常不能耐受[2]。依折麥布是口服強(qiáng)效調(diào)脂藥物，作用機(jī)制與他汀類、樹脂類、植物性固醇酯化物等調(diào)血脂藥物不同，是通過附著于小腸絨毛刷狀緣，抑制膽固醇的吸收，減少小腸中的膽固醇向肝臟中的轉(zhuǎn)運(yùn)，使得肝臟膽固醇貯量降低，從而增加血液中膽固醇的清除[3]，故與他汀類藥物聯(lián)用具有協(xié)同作用。我院對收治的冠心病高?；颊呓o予依折麥布聯(lián)合氟伐他汀進(jìn)行治療，筆者觀察了其強(qiáng)化調(diào)脂的作用及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：參考中國冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，陳舊性心肌梗死，冠狀動(dòng)脈造影顯示至少1支主要分支血管直徑狹窄≥50%，超聲或影像檢查結(jié)果顯示心臟缺血；左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%，總膽固醇（TC）＞2．3 mmol／L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）＞3．4 mmol／L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）＜1．03 mmol／L。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎損傷及全身系統(tǒng)性疾?。唤?個(gè)月內(nèi)使用任何他汀類藥物；對依折麥布或氟伐他汀過敏。

分組：選擇我院2014年收治的冠心病患者74例，隨機(jī)分為觀察組與對照組，各37例。觀察組患者中，男20例，女17例，年齡53～84歲，平均（68．38±15．06）歲；對照組患者中，男19例，女18例；年齡52～84歲，平均（68．01±15．10）歲。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均自愿簽署知情同意書。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

兩組患者均給予吸氧、利尿劑、擴(kuò)血管藥、硝酸鹽、β－受體阻滯劑及鈣拮抗劑等常規(guī)治療。對照組患者加用2倍劑量的氟伐他汀鈉膠囊（北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010518，規(guī)格為每粒40 mg）口服，40 mg／d；觀察組加用1倍劑量的氟伐他汀鈉膠囊口服，20 mg／d，另加用依折麥布片（默沙東制藥有限公司，進(jìn)口藥品注冊證號(hào)H20110326，規(guī)格為每片10 mg）口服，10 mg／d。兩組患者均治療3個(gè)月。

1．3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

于治療前后取患者靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）法檢測服藥前后血清超敏 C反應(yīng)蛋白（hs－CRP）濃度；采用全自動(dòng)生化儀測定血脂總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、HDL－C、LDL－C水平；采用頸動(dòng)脈超聲檢測斑塊情況，斑塊 Crouse積分為兩側(cè)頸動(dòng)脈各孤立性斑塊最大厚度（mm）之和；詳細(xì)記錄與用藥相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

療效判定參照《心血管藥物臨床試驗(yàn)評價(jià)方法的建議》標(biāo)準(zhǔn)[5]。顯效：1周內(nèi)無心絞痛發(fā)作，ST段回升0．15 mV以上，主要導(dǎo)聯(lián)T波倒置變淺達(dá)50%以上或由平坦變直立；有效：心絞痛發(fā)作頻率減少，程度減輕，心電圖ST－T段不同程度改善；無效：心絞痛發(fā)作無改善或加重，出現(xiàn)急性心肌梗死或死亡?？傆行В斤@效＋有效。1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，行 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行 χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1至表4。兩組患者出現(xiàn)的轉(zhuǎn)氨酶升高均為輕度，未達(dá)到正常高值的3倍，調(diào)整劑量或?qū)ΠY處理后均痊愈，未影響治療。

3 討論

冠心病是嚴(yán)重威脅中老年人身體健康的常見病。大量研究顯示，冠心病發(fā)病率與動(dòng)脈粥樣硬化程度密切相關(guān)。動(dòng)脈硬化的病理基礎(chǔ)之一為血脂異常，血脂異常導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，脂質(zhì)沉積內(nèi)皮形成粥樣斑塊；此外，血脂異常還會(huì)引起血管內(nèi)皮的溶血栓原激活酶分泌減少，凝血因子活性升高，導(dǎo)致血栓形成。流行病學(xué)調(diào)查顯示，TC或LDL－C升高是冠心病和缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血清TC在4．5 mmol／L以下患者冠心病發(fā)病人數(shù)較少，TC從3．63 mmol／L開始，隨TC水平的增加，缺血性心血管疾病發(fā)病危險(xiǎn)隨之增高[6]。

表1 兩組患者臨床療效比較[例（%），n＝37]

表2 兩組患者血脂指標(biāo)變化比較（s，mmol／L，n＝37）

表2 兩組患者血脂指標(biāo)變化比較（s，mmol／L，n＝37）

注：與本組治療前比較， P＜0．05；與對照組治療后比較，＃P＜0．05。表3同。

觀察組 對照組指標(biāo)TC TG HDL－C LDL－C治療前4．59±1．12 1．93±0．49 1．19±0．42 2．11±0．35治療后2．26±0．15＃1．85±0．51 1．48±0．12＃0．89±0．49＃治療前4．58±1．25 1．95±0．45 1．10±0．53 2．19±0．29治療后3．50±0．21 1．85±0．42 1．51±0．30 0．89±0．49

表3 兩組患者h(yuǎn)s－CRP表達(dá)水平與斑塊Crouse積分比較（s，n＝37）

表3 兩組患者h(yuǎn)s－CRP表達(dá)水平與斑塊Crouse積分比較（s，n＝37）

組別觀察組對照組治療前16．09±3．98 16．59±4．42治療后6．71±2．72＃7．21±3．45治療前4．34±1．28 4．23±1．01治療后3．88±1．85＃4．01±1．71 hs－CRP表達(dá)水平（mg／L） 斑塊Crouse積分（分）

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [例（%），n＝37]

冠心病高危人群主要為急性冠脈綜合征患者合并多種主要危險(xiǎn)因素，如糖尿病、血脂異常等。歐洲心臟病協(xié)會(huì)（ESC）心血管疾?。–VD）預(yù)防指南指出，冠心病高危人群應(yīng)將血脂相應(yīng)指標(biāo)控制在一定范圍內(nèi)，采用高強(qiáng)度他汀類藥物治療。但有超過50%的患者服藥后仍達(dá)不到《成人高血脂檢測、評估和治療第3次報(bào)告》(ATPⅢ)推薦的膽固醇目標(biāo)水平。他汀類藥物劑量加倍后其降TC／LDL－C作用僅增加6%左右，但相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率卻顯著升高[7]。因此，這些患者需要聯(lián)合用藥才能達(dá)到調(diào)血脂的目標(biāo)值。

依折麥布主要成分為從深海魚體中提煉出的二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA），能選擇性抑制膽固醇吸收，主要靶點(diǎn)為小腸黏膜的刷狀緣，通過特異性結(jié)合于腸黏膜上NPC1L1轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，抑制外源性膽固醇的吸收。多項(xiàng)研究表明，依折麥布能在一定程度上緩解動(dòng)脈粥樣硬化，同時(shí)在與他汀類藥物聯(lián)合使用時(shí)，能進(jìn)一步提高調(diào)脂效能[8]。

hs－CRP是與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)的促炎因子。臨床研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者h(yuǎn)s－CRP表達(dá)水平升高，且hs－CRP水平和冠心病患者冠狀動(dòng)脈造影所發(fā)現(xiàn)的病變程度一致，而高 hs－CRP水平患者其病死率成倍上升，隨著LDL－C降低，hs－CRP水平也顯著下降，故該指標(biāo)可作為冠心病的預(yù)測因子和判斷預(yù)后的指標(biāo)。

動(dòng)脈粥樣硬化是一種慢性炎性反應(yīng)，主要累及大中動(dòng)脈，包括冠狀動(dòng)脈及頸動(dòng)脈等。臨床研究證實(shí)，頸動(dòng)脈硬化與冠狀動(dòng)脈硬化程度呈平行關(guān)系，且與冠心病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[9]。Crouse積分法測量并記錄雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)各個(gè)獨(dú)立斑塊的厚度，將測得的所有獨(dú)立斑塊厚度相加后即為Crouse積分，主要用于定量評價(jià)頸動(dòng)脈硬化的嚴(yán)重程度[10－11]。因此，筆者觀察了治療前后兩組患者Crouse積分的變化，以進(jìn)一步評價(jià)治療方案的臨床療效。

本研究結(jié)果顯示，冠心病總有效率兩組相當(dāng)，但觀察組患者血脂改善程度、hs－CRP水平降幅和斑塊Crouse積分改善程度均優(yōu)于對照組，表明觀察組延緩高膽固醇血癥患者的頸動(dòng)脈硬化療效更佳；在臨床安全性和不良反應(yīng)發(fā)生率方面，觀察組不需要將調(diào)脂藥物加量，有效降低了他汀類藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，依折麥布聯(lián)合氟伐他汀能調(diào)節(jié)冠心病患者的血脂代謝情況，一定程度延緩動(dòng)脈硬化進(jìn)程，耐受性較好，值得臨床推廣。

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Ezetimibe Combined with Fluvastatin on Intensive Lipid－Lowering in High Risk Patients with Coronary Heart Disease

Bai Yanping，Liu Zhina，Zhao Li，Chen Junmin，Gao Zhiyao，Wang Chenxia
（Yan′an University Affiliated Hospital，Yan′an，Shaanxi，China 716000）

Objective To observe Ezetimibe combined fluvastatintin intensive lipid in patients with coronary heart disease risk．Methods 74 cases of patients with high risk of coronary heart disease were randomly divided into observation group and control group，37 cases in each group．The two groups were given the basis of foundation treatment，the control group was added with 2 times dosage of fluvastatin（40 mg／d），and the treatment group was added with fluvastatin（20 mg／d）and ezetimibe(10 mg／d)．The two groups were treatment for 3 months．The clinical efficacy of the two groups were compared，the hs－CRP concentration in blood，total cholesterol（TC），triglyceride（TG），high－density lipoprotein cholesterol（HDL－C）and low density lipoprotein cholesterol（LDL－C）levels were detected，the Crouse score of carotid plaques was caculated，and the adverse reactions related to the drug were recorded．Results After treatment，the total effective rate of the observation group was 75．68%，which had no statistically significant difference with 67．57% of the control group（P＞0．05）；the levels of TC，LDL－C and hs－CRP levels decreased in the two groups（P＜0．05），HDL－C expression levels increased（P＜0．05），and the range of improvement in the observation groups was better than the control group（P＜0．05）；the Crouse scores of the two groups showed statistically significant difference compared with before treatment，and the decrease in the observation groups was more than the control group（P＜0．05）；the occurrence rate of adverse reaction in the observation group was 10．81%，which was obviously lower than 21．62% of the control group（P＜0．05）．Conclusion Ezetimibe combined with fluvastatintins can adjust blood lipid metabolism in patients with coronary heart disease，can slow hardening of the arteries process to a certain extent，at the same time has no serious adverse reaction，is safer and worthy of clinical promotion．

ezetimibe；fluvastatintin；coronary heart disease；high risk patient；strengthen lipid；hardening of the arteries

R969．4；R972＋．6

A

1006－4931(2016)08－0023－04

2015－07－31)