祝 捷，傅譯萱，鄧世雄

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院/醫(yī)學(xué)與社會(huì)發(fā)展研究中心/健康領(lǐng)域社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警協(xié)同創(chuàng)新中心 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué) 400016)

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·衛(wèi)生管理·

國外分級(jí)診療制度的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國的啟示*

祝 捷1，傅譯萱1，鄧世雄2△

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院/醫(yī)學(xué)與社會(huì)發(fā)展研究中心/健康領(lǐng)域社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警協(xié)同創(chuàng)新中心 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué) 400016)

為了給城鄉(xiāng)居民提供更加方便、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)方便群眾看病就醫(yī)的目標(biāo)，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)[2015]70號(hào))明確指出，到2020年的目標(biāo)是我國應(yīng)逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式。分級(jí)診療制度是優(yōu)化醫(yī)療資源和服務(wù)效率的一種分工合作的狀態(tài)[1]，通過合理配置醫(yī)療資源，發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)的最佳效能，建立起以患者為中心的連續(xù)性、整合式醫(yī)療服務(wù)，和以社區(qū)為基礎(chǔ)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，保證患者的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[2]。致力于有效地將患者分流到適宜的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予恰當(dāng)治療，既不延誤病情，又不浪費(fèi)醫(yī)療資源和醫(yī)保資金[3]。從而建立更加理想的醫(yī)療服務(wù)和消費(fèi)環(huán)境，有效解決供需矛盾的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)制的設(shè)計(jì)問題，構(gòu)筑可持續(xù)、公平和有效的衛(wèi)生保健系統(tǒng)，促進(jìn)我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革[4]。

1 國外分級(jí)診療的成功經(jīng)驗(yàn)

我國的社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)正處于一個(gè)快速發(fā)展的階段，但尚未形成一套科學(xué)完善的運(yùn)行體制，分級(jí)診療制度的運(yùn)行依然存在障礙。早在20世紀(jì)90年代中期，英、美等發(fā)達(dá)國家就已經(jīng)開始進(jìn)行醫(yī)療資源縱向整合的實(shí)踐，通過大量研究證明可以提供連續(xù)有效的醫(yī)療服務(wù)，并形成社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)醫(yī)療等機(jī)制，目前已被世界各國廣泛采用，對(duì)于我國分級(jí)診療制度進(jìn)一步的完善也具有較大的借鑒意義。

1.1 英國的國家衛(wèi)生服務(wù)體系

1.1.1 政府主導(dǎo)的三級(jí)醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò) 在實(shí)踐分級(jí)診療方面英國是最早、最嚴(yán)格的西方國家之一，于1948年頒布《國家衛(wèi)生服務(wù)法》正式實(shí)施國家衛(wèi)生服務(wù)制度(national health service，NHS)，為公民提供社會(huì)福利性質(zhì)的公費(fèi)醫(yī)療保障，是典型的全民醫(yī)療制度。NHS體系大致分為三級(jí)：初級(jí)衛(wèi)生保健是社區(qū)全科診所，二級(jí)醫(yī)療服務(wù)是綜合性全科醫(yī)院，三級(jí)醫(yī)療服務(wù)是以急救和重大疑難疾病為主要業(yè)務(wù)的教學(xué)醫(yī)院[5]。醫(yī)療服務(wù)信息化建設(shè)，將這些醫(yī)院以及個(gè)人健康檔案與醫(yī)院之間聯(lián)網(wǎng)，確保時(shí)順暢的分工協(xié)作和雙向轉(zhuǎn)診。其中，社區(qū)全科診所遍布每個(gè)社區(qū)以方便居民就診，確保滿足日常疾病的預(yù)防、診治和保健等多種健康需求。政府衛(wèi)生部門從診所全科醫(yī)師處為大眾購買初級(jí)保健服務(wù)，通過初級(jí)保健托管機(jī)構(gòu)(primary care trusts,PCTs)，以合同形式管理全科醫(yī)師的服務(wù)，并規(guī)定包括人員配備在內(nèi)的全科診所最低標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.1.2 嚴(yán)格的“守門人”制度 NHS體系嚴(yán)格的“守門人”制度要求英國公民或者持6個(gè)月以上簽證的外國公民都必須與全科醫(yī)師注冊(cè)簽約。為了保證“守門人”作用，每一位全科醫(yī)師都必須經(jīng)過規(guī)范、嚴(yán)格的培訓(xùn)考核才能進(jìn)入社區(qū)全科診所為居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。政府每年拿出固定醫(yī)療預(yù)算全額撥款，按全科醫(yī)生服務(wù)的人口數(shù)量計(jì)算報(bào)酬定額支付豐厚的薪水。NHS中有一項(xiàng)明確的失業(yè)規(guī)則，全科醫(yī)師承擔(dān)醫(yī)療質(zhì)量問題和費(fèi)用“守門人”的責(zé)任，并與醫(yī)院共同努力控制醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)院征得全科醫(yī)師同意的治療方案才能得到衛(wèi)生局的費(fèi)用報(bào)銷，而與醫(yī)院的專科醫(yī)師認(rèn)真討價(jià)還價(jià)以節(jié)省醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的全科醫(yī)師才會(huì)得到衛(wèi)生局的繼續(xù)聘用[7]，以此穩(wěn)定優(yōu)秀的“守門人”隊(duì)伍。

1.2 美國的管理式醫(yī)療保健體系

1.2.1 多種醫(yī)療保險(xiǎn)方式的保障 美國主要通過各種形式的醫(yī)療保險(xiǎn)來解決醫(yī)療保障服務(wù)，即管理式的醫(yī)療保健體系，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司雙方共同組織，以社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合的方式在一定程度上緩解個(gè)人和國家的衛(wèi)生服務(wù)壓力[8]。保險(xiǎn)公司通常還會(huì)將醫(yī)院和醫(yī)生分為三類推薦給被保險(xiǎn)人，其中核心醫(yī)療資源的醫(yī)院起付費(fèi)用是1 000美金，推薦醫(yī)療資源的醫(yī)院是2 000美金，非推薦醫(yī)療資源的醫(yī)院是3 000美金；住院和門診的費(fèi)用自付比例分別是10%、20%和30%。如果患者未經(jīng)家庭醫(yī)院轉(zhuǎn)診，即使這些醫(yī)院屬于“核心醫(yī)療資源”，患者也必須全額自費(fèi)[9]，結(jié)合差異化醫(yī)保制度引導(dǎo)患者分流。

1.2.2 明確的疾病分類標(biāo)準(zhǔn) 美國能夠規(guī)范轉(zhuǎn)診的最有效手段是“疾病診斷治療分類標(biāo)準(zhǔn)(diagnostic-related groups，DRGs)”，它為各種健康保薦制度中的轉(zhuǎn)診劃出了操作性較強(qiáng)的具體界線，并規(guī)定各種疾病住院指征和住院時(shí)間，作為病案管理和醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷的重要依據(jù)。當(dāng)診療時(shí)患者達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的轉(zhuǎn)診階段，則必須由家庭醫(yī)生處轉(zhuǎn)往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，或者回家繼續(xù)接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。如果不按規(guī)定轉(zhuǎn)診，患者就必須承擔(dān)額外時(shí)間的住院費(fèi)用[10]，嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診規(guī)則建立在明確的疾病分類標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上有效約束就診行為。

2 我國構(gòu)建分級(jí)診療制度存在的主要問題

2.1 互動(dòng)機(jī)制缺失 據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委的統(tǒng)計(jì)，截止2014年，全國共有25 860家醫(yī)院，總診療人次29.7億。其中，只占全國醫(yī)院總數(shù)7.56%的三級(jí)醫(yī)院，2014年的醫(yī)療服務(wù)量為14億人次之高，占全國所有醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)總量的47.1%；而位于最底層的一級(jí)和未定級(jí)醫(yī)院有17 056家(占比65.96%)，卻僅僅提供了3.2億人次的診療量(占比10.78%)[11]。醫(yī)療資源的分布情況和醫(yī)療資源的利用結(jié)果之間的巨大差距，可見我國的分級(jí)診療并沒有順利展開，其中一個(gè)重要原因在于各級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間沒有進(jìn)行良性互動(dòng)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院缺少轉(zhuǎn)診過程的協(xié)作，各自追逐自身利益，信息聯(lián)網(wǎng)缺失導(dǎo)致診療信息無法共享，同時(shí)，缺乏完善統(tǒng)一的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)診途徑和程序以及對(duì)轉(zhuǎn)診的監(jiān)督管理，因此無法約束醫(yī)務(wù)人員、患者和醫(yī)療保險(xiǎn)方的行為，給轉(zhuǎn)診就醫(yī)帶來諸多不便，致使各級(jí)醫(yī)院之間的互動(dòng)舉步維艱。

2.2 基層全科醫(yī)師匱乏 到2013年底，我國的全科醫(yī)生數(shù)量是11萬人，而理論上的合理配置數(shù)量應(yīng)該是30萬人，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)師的缺口非常嚴(yán)重。我國的衛(wèi)生資源長期以來呈“倒三角”狀態(tài)，其中80.0%集中在城市，20.0%在農(nóng)村，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人才流失嚴(yán)重，與大醫(yī)院之間巨大的待遇差距導(dǎo)致全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的不穩(wěn)定，醫(yī)務(wù)人員缺乏及其醫(yī)療水平的參差不齊，無法承擔(dān)起“守門人”職責(zé)。丁香園一份調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平表示不信任的受訪者高達(dá)68.3%，并且有61.2%的患者在患病之后不會(huì)選擇在基層就診[12]。可見基層醫(yī)療衛(wèi)生資源，特別是優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員的匱乏極大地阻礙了以基層首診、雙向轉(zhuǎn)診為重點(diǎn)的分級(jí)診療制度的推進(jìn)。

2.3 配套制度引導(dǎo)不足 我國的各級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例差距不大，以重慶市為例，2015年居民醫(yī)保門診報(bào)銷比例是：村衛(wèi)生室及村中心衛(wèi)生室就診報(bào)銷60%，鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診報(bào)銷40%，二級(jí)醫(yī)院就診報(bào)銷比例30%，三級(jí)醫(yī)院就診報(bào)銷20%；住院報(bào)銷比例是：鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷60%，二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷40%，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷30%。不同機(jī)構(gòu)之間醫(yī)保報(bào)銷差距不大導(dǎo)致醫(yī)保的引導(dǎo)作用不明顯[7]。另一方面，受醫(yī)保藥用目錄的限制，某些慢性病藥物在社區(qū)醫(yī)院不能報(bào)銷。呂瑩提到，近年來基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品目錄盡管在不斷增加，但是仍然有很多慢病和常見病經(jīng)大醫(yī)院看完之后，卻在社區(qū)醫(yī)院找不到這種藥物，患者大都因此而重返上級(jí)醫(yī)院取藥，阻礙下轉(zhuǎn)診療[13]。

3 借鑒國外經(jīng)驗(yàn)構(gòu)建有中國特色的分級(jí)診療制度

3.1 互聯(lián)網(wǎng)+打破“信息孤島” 公共衛(wèi)生服務(wù)信息化聯(lián)網(wǎng)將三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)聯(lián)結(jié)起來，才使得英國的NHS體系得以順暢地開展和接受監(jiān)督。據(jù)此，我國搭建分級(jí)診療的體系時(shí)，應(yīng)著力建立居民電子健康檔案，推進(jìn)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)療信息聯(lián)網(wǎng)，使各級(jí)醫(yī)生在接受轉(zhuǎn)診患者時(shí)能對(duì)患者的基本情況和診療信息有更清晰完整的把握。同時(shí)，受美國的“疾病診斷治療分類標(biāo)準(zhǔn)”的啟發(fā)，健全符合國情的詳細(xì)的各類疾病及其不同程度的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，在此基礎(chǔ)上著力開發(fā)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，探索互聯(lián)網(wǎng)+智慧醫(yī)療，鼓勵(lì)三級(jí)醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行遠(yuǎn)程培訓(xùn)，甚至遠(yuǎn)程連線會(huì)診，以此優(yōu)化醫(yī)療資源配置。

3.2 穩(wěn)定全科醫(yī)生隊(duì)伍，改善基層服務(wù)能力 英國的全科醫(yī)生量多質(zhì)優(yōu)才具有足夠的能力擔(dān)任“守門人”，可見基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)優(yōu)秀的服務(wù)能力是分級(jí)診療制度最重要的基石，在目前我國醫(yī)療設(shè)施逐漸發(fā)展得較為完備的情況下，增強(qiáng)基層服務(wù)能力的關(guān)鍵在于提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平以及增強(qiáng)基層全科醫(yī)生隊(duì)伍的穩(wěn)定性。2014年第十二屆全國人民代表大會(huì)《政府工作報(bào)告》中提出健全分級(jí)診療體系，培養(yǎng)優(yōu)秀的全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，鼓勵(lì)醫(yī)師進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，讓人們能在最近的距離享受最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。對(duì)在醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)全科醫(yī)學(xué)的學(xué)生定向培養(yǎng)，建設(shè)一支年輕的、專業(yè)的全科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)[14]。引導(dǎo)各級(jí)醫(yī)院已執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員支援基層或者多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等，例如鼓勵(lì)符合條件的醫(yī)師開辦個(gè)體診所、鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，以不同的形式對(duì)基層展開穩(wěn)定的、長期的支援工作，同時(shí)確保醫(yī)務(wù)人員的收入，特別是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的待遇，為基層留下優(yōu)秀的醫(yī)生隊(duì)伍，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享。

3.3 醫(yī)保和藥物制度引導(dǎo)患者分流 在我國目前就診自由選擇的情況下，可以借鑒美國的成功經(jīng)驗(yàn)充分發(fā)揮醫(yī)療保障制度在雙向轉(zhuǎn)診中的引導(dǎo)作用。(1)在執(zhí)行藥品零差率前提下，將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為特殊疾病患者提供的基本藥物目錄外的醫(yī)保藥品納入醫(yī)保報(bào)銷，同時(shí)提高醫(yī)保對(duì)基層就診的報(bào)銷比例，拉開各級(jí)醫(yī)院之間報(bào)銷比例的差距。(2)縮小縣域外就診報(bào)銷比例，提高縣域內(nèi)報(bào)銷比例，對(duì)越級(jí)就診的患者減少報(bào)銷比例或者不予報(bào)銷，對(duì)下轉(zhuǎn)患者不重復(fù)收取住院門檻費(fèi)[15]。(3)適當(dāng)嘗試在基層增加慢病種類和非基本藥物，讓這部分患者留在基層。同時(shí)增加大醫(yī)院基本藥物的使用，與基層用藥對(duì)接，上下貫通使患者體驗(yàn)到基層就診取藥的方便之處，引導(dǎo)患者就醫(yī)習(xí)慣的改變。

3.4 建立完善的醫(yī)聯(lián)體，推進(jìn)各級(jí)醫(yī)院間互動(dòng) 從英國的國家醫(yī)療服務(wù)體系可以看到，在縱向整合醫(yī)療服務(wù)資源成功的實(shí)踐中，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間有效的互動(dòng)對(duì)資源的整合以及醫(yī)療服務(wù)的效果產(chǎn)生著重要影響。我國在搭建分級(jí)診療體系的網(wǎng)絡(luò)時(shí)，可以據(jù)此通過打造醫(yī)聯(lián)體以建立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的利益關(guān)系，從物質(zhì)利益方面刺激上級(jí)醫(yī)院對(duì)下級(jí)醫(yī)院進(jìn)行指導(dǎo)和醫(yī)院間的雙向轉(zhuǎn)診。經(jīng)濟(jì)利益一體化的醫(yī)聯(lián)體將醫(yī)療資源共享、技術(shù)合作打開、診療信息互通，使上級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)緊密聯(lián)系，彌補(bǔ)我國各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間互動(dòng)機(jī)制缺失的問題。

我國在高速發(fā)展的狀況下，人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求越來越大，醫(yī)療資源分布不均造成的矛盾亟待解決，探尋更加有效的改革路徑才是醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的當(dāng)務(wù)之急。有學(xué)者認(rèn)為從管理需方向管理供方過渡，只有讓醫(yī)院處理需要住院和急診的患者，診所負(fù)責(zé)普通患者就診，才能將分級(jí)診療從口號(hào)落到實(shí)處。所以，社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診關(guān)鍵基于醫(yī)療資源的下沉和醫(yī)療信息的共享，對(duì)此，目前逐步開展起來的對(duì)醫(yī)院集團(tuán)模式以及利用互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)+智慧醫(yī)療的路徑探索值得進(jìn)一步關(guān)注和研究，結(jié)合國外的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)構(gòu)建出適合我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀的分級(jí)診療體系。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.32.042

重慶市科委決策咨詢與管理創(chuàng)新項(xiàng)目(ctsc2014jccxB10002)。 作者簡介：祝捷(1992-)，在讀碩士，主要從事衛(wèi)生事業(yè)管理研究?！?/p>

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