陶思玉,金 婧

(重慶兩江新區(qū)第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科 401121)

?

·臨床護(hù)理·

心理行為干預(yù)對潰瘍性結(jié)腸炎焦慮抑郁患者的影響分析*

陶思玉,金 婧

(重慶兩江新區(qū)第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科 401121)

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerativecolitis，UC)是一種原因不明的慢性非特異性腸道炎癥性疾病。臨床癥狀常以腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重等為其主要表現(xiàn)。因其具有病程漫長、不容易治愈并且容易反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn),長此以往對患者的身心造成極大的影響。甚至給患者帶來焦慮和抑郁情緒，增加患者的心理壓力和精神負(fù)擔(dān)，進(jìn)而加重病情[1-2]。作者研究發(fā)現(xiàn)通過心理行為干預(yù)可以改善患者臨床癥狀、提高患者遵醫(yī)行為和緩解焦慮、抑郁情緒，從而提高患者生活質(zhì)量給患者帶來良性情緒發(fā)展，并且治療效果明顯有效?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入的患者均來源于本院消化科 2013 年 1 月至 2015年 1月住院患者，入組標(biāo)準(zhǔn)：符合《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2012年廣州)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)；有UC的典型癥狀并經(jīng)電子結(jié)腸鏡檢查和病理檢查確診，有反復(fù)發(fā)作的病史，無精神障礙的患者。患者知曉干預(yù)過程并同意參與和簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重并發(fā)癥者，(2)電子結(jié)腸鏡檢查和病理檢查有癌變的，(3)文盲人群。本次UC患者共計(jì)86例，男55例，女31例，年齡 20～51 歲，平均年齡(39.25±12．15)歲。采用隨機(jī)奇偶數(shù)編號形式將 86 例患者分為干預(yù)組和對照組，每組 43 例患者，對比兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 干預(yù)方法 對照組在常規(guī)藥物治療下進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。干

表1 兩組患者一般資料比較

預(yù)組在常規(guī)藥物治療和優(yōu)質(zhì)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予心理行為干預(yù)。(1)與患者深度交流溝通。選派專業(yè)技能和溝通能力強(qiáng)、態(tài)度熱情、語言溫和的高年資責(zé)任護(hù)士與患者進(jìn)行溝通，認(rèn)真耐心并共情的傾聽患者內(nèi)心的真實(shí)感受，逐漸與患者建立朋友式的良好關(guān)系并對其進(jìn)行心理疏導(dǎo)和講解疾病知識。根據(jù)患者存在焦慮抑郁的嚴(yán)重程度實(shí)施針對性的心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，指導(dǎo)患者以積極的心態(tài)面對疾病[3]，同時(shí)積極與患者家屬溝通，鼓勵(lì)家屬給予更多的親情關(guān)懷，使患者感知被關(guān)心、被重視，進(jìn)而使患者消除不良情緒。(2)運(yùn)用改良灌腸方法保留灌腸。因UC患者加用局部用藥效果優(yōu)于單純用藥[4]，故在操作灌腸時(shí)動(dòng)作輕柔，為減少患者痛苦和并發(fā)癥，采用14號柔軟的乳膠尿管連接灌腸袋前端肛管為患者實(shí)施藥物灌腸，根據(jù)患者病變部位確定尿管插入腸道的長度，灌腸中藥速控制在6～8mL/min[5-6]，灌腸后囑患者抬高肛門盡可能保留4h以上[7]，必要時(shí)取膝胸臥位，并為患者做好肛周皮膚護(hù)理和保護(hù)隱私。(3)健康教育。主要包括服藥、飲食指導(dǎo)方面的健康宣教。飲食上囑患者以輕淡易消化、高熱量及營養(yǎng)豐富的軟食，避免辛辣刺激性粗纖維食物，少油膩，忌食奶制品[8]。指導(dǎo)患者堅(jiān)持遵醫(yī)囑全程服用藥物，因患者需長期服用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，有可能會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、皮疹甚至粒細(xì)胞減少等不良反應(yīng)，囑患者選擇餐后服藥，并教會(huì)患者識別藥物不良反應(yīng)，不要因癥狀緩解或不良反應(yīng)隨意停藥或換藥。(4)運(yùn)動(dòng)。急性發(fā)作或嚴(yán)重時(shí)囑患者臥床休息，緩解期指導(dǎo)患者選擇簡單方便、利于長期堅(jiān)持的中低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，如：步行、慢跑、上下樓梯、廣播體操、太極拳、做家務(wù)等，通過長期運(yùn)動(dòng)以增強(qiáng)機(jī)體免疫力。(5)患者出院后利用網(wǎng)絡(luò)交流工具，建立QQ群，用于醫(yī)患、護(hù)患及患患之間的交流，由具有良好溝通、協(xié)調(diào)和表達(dá)能力及責(zé)任心強(qiáng)的1名主治醫(yī)生及2名護(hù)師以上的護(hù)士組成。每周免費(fèi)為患者提供UC疾病健康知識教育，包括用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、腹痛腹瀉護(hù)理、生活護(hù)理、功能鍛煉、按時(shí)復(fù)診等內(nèi)容，每1個(gè)月循環(huán)發(fā)送上述內(nèi)容，必要時(shí)請病友講解堅(jiān)持治療的方法和取得的效果。有2例患者因個(gè)人因素未加入QQ群則建立電話回訪聯(lián)系本，每個(gè)月定期對患者進(jìn)行電話回訪指導(dǎo)了解患者治療效果[9]。

1.3 評價(jià)指標(biāo)和方法

1.3.1 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1.1 國際焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)[10]用于評估有焦慮、抑郁癥狀患者的主觀感受，并衡量焦慮、抑郁狀態(tài)的輕重程度及其在治療中的變化依據(jù)。每個(gè)量表各20個(gè)條目，采用4級評分法，其標(biāo)準(zhǔn)為：“A”表示沒有或很少時(shí)間；“B”表示小部分時(shí)間；“C”表示相當(dāng)多時(shí)間；“D”表示絕大部分或全部時(shí)間。20 個(gè)題目中分別有 15 項(xiàng)、10 項(xiàng)，按上述A～D順序分值分別為1、2、3、4分。兩個(gè)量表分別有5項(xiàng)、10項(xiàng)注*號者，按 4、3、2、1 順序反向計(jì)分。量表的主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)為將 20 個(gè)項(xiàng)目的各個(gè)得分相加再乘以 1.25 以后取整數(shù)部分，得到標(biāo)準(zhǔn)分，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)分的高低分別判定患者的焦慮、抑郁程度及有無焦慮、抑郁癥狀。兩個(gè)量表語言簡潔，通俗易懂，可以反映出焦慮、抑郁心情、行為癥狀以及心理方面的癥狀。

1.3.1.2 遵醫(yī)依從性量表[11]主要檢查患者出院后在服藥、飲食、運(yùn)動(dòng)等方面的依從性。通過文獻(xiàn)查閱，作者在Morisky服藥依從性量表基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)重新設(shè)計(jì)量表，增加2個(gè)條目后共10個(gè)條目：(1)是否有忘記服藥經(jīng)歷？(2)是否有時(shí)不注意服藥？(3)當(dāng)自覺癥狀改善時(shí)，是否曾停藥？(4)當(dāng)服藥自覺效果不佳時(shí)，是否曾停藥？(5)是否按照醫(yī)生要求每天服藥的次數(shù)服藥?(6)是否按照醫(yī)生要求的量服藥?(7)是否按照醫(yī)生要求的時(shí)間服藥?(8)是否按照醫(yī)生的要求長期堅(jiān)持服藥？(9)是否嚴(yán)格按照飲食要求規(guī)范進(jìn)食？(10)是否在緩解期時(shí)堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉?每個(gè)問題4個(gè)選項(xiàng)(根本做不到、偶爾做到、基本做到、完全做到)，分別賦予1～4分，總分10～40分，得分越高，表示患者遵醫(yī)行為越好。

1.3.1.3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[12]兩組患者從腹痛、腹瀉、黏液膿血便、排便次數(shù)、大便鏡檢、腸鏡檢查腸黏膜炎性反應(yīng)等方面進(jìn)行評價(jià)。完全緩解：治療后腹痛、腹瀉、黏液膿血便等臨床癥狀完全消失，每日排便次數(shù)小于2 次，腸鏡檢查腸道黏膜恢復(fù)正常，糞便檢查無紅、白細(xì)胞；有效：治療后臨床癥狀顯著減輕，大便基本成形，排便次數(shù)為 2～4 次，腸鏡檢查腸道黏膜有輕度炎癥反應(yīng)，糞便鏡檢紅、白細(xì)胞數(shù)低于10個(gè)；無效：患者治療后臨床癥狀未見好轉(zhuǎn)，甚至加重，排便次數(shù)和性狀無變化，腸鏡檢查腸黏膜潰瘍炎癥無好轉(zhuǎn)。治療有效率 =(完全緩解+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 評價(jià)方法 項(xiàng)目護(hù)理小組成員在患者6個(gè)月復(fù)查前1周向患者電話聯(lián)系，預(yù)約復(fù)查時(shí)間。對所有入組患者發(fā)放問卷調(diào)查表，如個(gè)別對問題理解不清楚者，由經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的問卷調(diào)查員逐項(xiàng)解釋再讓其選擇答案。問卷填寫完畢，調(diào)查員當(dāng)場檢查問卷并收回。對比患者住院及復(fù)查時(shí)，焦慮、抑郁程度、服藥、飲食、運(yùn)動(dòng)依從性和療效評價(jià)。

2 結(jié) 果

2.1 住院及復(fù)查時(shí)兩組患者焦慮、抑郁量表測評結(jié)果的比較研究兩組患者住院時(shí)護(hù)理干預(yù)前焦慮抑郁量表測評結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，6個(gè)月復(fù)查時(shí)干預(yù)組患者焦慮、抑郁量表測評結(jié)果明顯好于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)，見表2。

表2 兩組患者護(hù)理干預(yù)前、后SAS、SDS評分比較，分)

2.2 出院及復(fù)查時(shí)兩組患者遵醫(yī)行為依從性比較 兩組患者出院時(shí)遵醫(yī)行為依從性的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，復(fù)查時(shí)干預(yù)組患者遵醫(yī)行為依從性明顯優(yōu)于對照組．差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.3 復(fù)查時(shí)兩組患者療效評價(jià)比較 復(fù)查時(shí)兩組患者療效評價(jià)從完全緩解、有效、無效進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，干預(yù)組患者治療效果明顯高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.541，P<0.05),見表4。

表3 出院及復(fù)查時(shí)兩組患者服藥、飲食、運(yùn)動(dòng)依從性得分比較，分)

表4 復(fù)查時(shí)兩組患者療效評價(jià)指標(biāo)比較

3 討 論

3.1 心理行為干預(yù)能降低患者焦慮抑郁情緒 研究發(fā)現(xiàn)患者的焦慮、抑郁情緒與其心理壓力增加、長期腹痛、腹瀉、黏液膿血便等癥狀和其家人關(guān)心等有關(guān)[1]。并且焦慮、抑郁情緒能夠抑制患者的內(nèi)臟活力、降低胃腸動(dòng)力，促進(jìn)潰瘍的發(fā)生和發(fā)展。而UC患者因病程長，緩解期與發(fā)作期反復(fù)交替，患者對疾病的恢復(fù)缺少信心，導(dǎo)致情緒低落，繼而出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，長此反復(fù)形成惡性循環(huán)[13]。通過對患者在住院期間實(shí)施心理行為干預(yù)，對患者實(shí)施心理疏導(dǎo)和情感上的關(guān)愛；利用小型號柔軟的乳膠尿管改良灌腸使藥液在腸道內(nèi)停留時(shí)間延長以利于藥物最大化的吸收，柔軟的乳膠尿管對腸道的刺激減輕，并且可以達(dá)到腸道病變部位，以利于藥物直接影響疾病，通過灌腸后使患者腹痛和排黏液膿血便的次數(shù)以及肛門里急后重等不良癥狀，在短時(shí)間內(nèi)明顯減輕，給患者帶來治療的信心和看到希望的曙光。出院后利用QQ群讓醫(yī)患、護(hù)患，以及患患之間持續(xù)交流使心理疏導(dǎo)延伸到出院后，通過交流時(shí)時(shí)掌握患者心理動(dòng)態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和應(yīng)對生活中存在的心理問題。通過正性積極的引導(dǎo)，鼓勵(lì)其樹立積極樂觀的生活態(tài)度及與疾病做斗爭的信心。并且通過心理行為干預(yù)也鼓勵(lì)患者家屬給患者更多的關(guān)心和愛護(hù)，指導(dǎo)家屬給予患者更多的認(rèn)可、理解和尊重，使其消除思想上的壓力和顧慮，降低焦慮和抑郁情緒[14]。本研究顯示，干預(yù)組患者焦慮、抑郁情緒較入院時(shí)顯著改善，而對照組患者前后對照焦慮、抑郁情緒無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，心理行為干預(yù)對UC患者焦慮、抑郁情緒起正性積極的影響。

3.2 心理行為干預(yù)能提高患者遵醫(yī)依從性 患者遵醫(yī)依從性的好壞不僅直接影響治療效果，也是影響患者疾病復(fù)發(fā)的重要因素；UC因其治療用藥時(shí)間較長，住院期間因護(hù)士發(fā)放口服藥，患者服藥較規(guī)范，出院后患者因缺乏自我管理意識及長期持續(xù)的堅(jiān)持服藥、運(yùn)動(dòng)和合理的飲食，家屬亦缺乏相關(guān)疾病的專業(yè)知識，患者常常因癥狀好轉(zhuǎn)而中斷治療，不按時(shí)服藥和隨意終止用藥，導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作長期受到該病的折磨[15]。出院后在QQ群中循環(huán)發(fā)送藥物的作用、用法以及不良反應(yīng)的處理方法，提醒患者正規(guī)治療，使他們做到堅(jiān)持服藥，不隨意停藥或減藥，只有規(guī)范服藥才能達(dá)到良好的治療效果[16]。UC治療期間健康飲食也至關(guān)重要，因西南地區(qū)居民喜吃辛辣刺激性食物，因此強(qiáng)調(diào)并跟進(jìn)患者合理飲食非常重要，患者住院期間指導(dǎo)患者減少對辛辣、生冷刺激性食物的攝入，在出院后在QQ群中時(shí)刻提醒患者清淡飲食，以利于吸收、減輕患者腸黏膜炎性水腫。正確的運(yùn)動(dòng)鍛煉方式可增強(qiáng)身體免疫力，是防止病情進(jìn)一步發(fā)展、緩解癥狀的重要環(huán)節(jié)，可以防止因免疫力下降導(dǎo)致UC反復(fù)發(fā)生與發(fā)展。但運(yùn)動(dòng)鍛煉要求持之以恒，堅(jiān)持不懈，患者往往出院后無人督導(dǎo)，不能長期堅(jiān)持或運(yùn)動(dòng)方式不正確。通過QQ群的聊天功能可督促患者將運(yùn)動(dòng)鍛煉堅(jiān)持下去，因此心理行為干預(yù)提高了患者遵醫(yī)服藥、飲食、運(yùn)動(dòng)等方面的依從性，對UC的治療起到了積極的促進(jìn)作用。

3.3 心理行為干預(yù)能提高治療效果，提高患者生活質(zhì)量 本研究中，復(fù)查時(shí)干預(yù)組患者腹痛、腹瀉、黏液膿血便和腸鏡炎性反應(yīng)均較對照組明顯改善，治療效果明顯提高。通過心理行為干預(yù)提高了患者服藥、飲食及運(yùn)動(dòng)鍛煉等依從性?；颊邎?jiān)持按療程和規(guī)范服藥，可提高患者治療效果，減輕腹痛、腹瀉次數(shù)，減少黏液膿血便；運(yùn)動(dòng)鍛煉可以增強(qiáng)患者免疫力，減少復(fù)發(fā)次數(shù)，疾病處于恢復(fù)狀態(tài)，各種不良癥狀得以改善，焦慮、抑郁情緒逐漸步入良性發(fā)展。干預(yù)后患者對疾病有了正確的認(rèn)識，也能夠正視疾病的發(fā)展,提高治愈疾病的信心和提高生活質(zhì)量，促進(jìn)患者及早康復(fù)[17]。

目前國際上已經(jīng)廣泛關(guān)注對UC患者的健康管理，希望提高其生活質(zhì)量[18-19]。本研究希望通過心理行為干預(yù)對UC焦慮抑郁患者起到積極的影響，由于樣本量少，研究不完善，在后期筆者還將持續(xù)對該類患者進(jìn)行研究。

[1]周紅兵,吳小平.86例潰瘍性結(jié)腸炎患者精神心理因素狀況的影響分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2011，28(8)：1511-1517.

[2]田志穎，馮麗英，王麗華．5羥色胺與焦慮、抑郁的關(guān)系及其在潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病中的作用[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2011，20(9)：827-828.

[3] 白靈英,史波．炎癥性腸病針對性整體護(hù)理干預(yù)效果的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2015，13(23)：257-258.

[4]安宇．中西醫(yī)結(jié)合治療潰瘍性結(jié)腸炎效果觀察[J].中國醫(yī)刊，2014，49(10)：69-70．

[5]王秀麗.改良中藥保留灌腸法對慢性盆腔炎治療效果的影響[J].河北醫(yī)藥，2014，36(13)：2008.

[6]萬正蘭，謝蓉芝． 藥物保留灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎患者的護(hù)理[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28(30)：25-26.

[7]蔡春媚，寧曉梅，龔瓊瓊．改良灌腸法在潰瘍性結(jié)腸炎小劑量保留灌腸中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2014，13(7)37-39．

[8]尤黎明，吳英．內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006： 221-223．

[9]劉翠玲，雷國萍，劉金秀，等.家庭式延續(xù)性護(hù)理對潰瘍性結(jié)腸炎患者遵醫(yī)依從性及營養(yǎng)狀況的影響[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015，9(13)：247-248．

[10]汪向東，王希林，馬弘．心理衛(wèi)生評定量表手冊[M]．北京：中國心理衛(wèi)生雜志社，1999：235-237.

[11]M onsky DE，Ang A，Krousel-Wood M，et al ．Predictive validity of a medication adherence measure in an outpatient setting[J] ．J Clin Hypertens(Greenwich)，2008，10(5)：348-354.

[12]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病學(xué)組.炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2012 年,廣州)[J].中華消化雜志,2012,32(12):796-813.

[13]曹進(jìn).消化系統(tǒng)疾病患者焦慮抑郁狀況調(diào)查探討[J].預(yù)防醫(yī)學(xué)，2015，9(17)：22.

[14]周婕.潰瘍性結(jié)腸炎患者的護(hù)理效果觀察[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2015(10):160-161.

[15]Burisch J.Crohn′s disease and ulcerative colitis.Occurrence,course and prognosis during the first year of disease in a Europeanpopulation-based inception cohort[J].Dan Med J,2014,61(1):4778.

[16]陳晨，韓現(xiàn)紅，戴新娟，等.潰瘍性結(jié)腸炎患者用藥依從性的質(zhì)性研究[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2015，31(23)：1740-1744.

[17]彭小蘭，于麗娜，李政文，等.延續(xù)性護(hù)理對潰瘍性結(jié)腸炎患者生活質(zhì)量的影響[J].西南國防醫(yī)藥，2015，25(1):81-83.

[18]Weizman AV.Interventions and targets aimed at improving quality in inflammatory bowel disease ambulatory care[J].World J Gastroenterol,2013,19(38):6375.

[19]朱迎，林征，丁霞芬，等.炎癥性腸病患者疾病知識與需求調(diào)查分析[J].中華護(hù)理雜志，2014，49(1):66-69.

10.3969/j.issn.1671-8348.044

重慶市衛(wèi)計(jì)委科研項(xiàng)目(20143091)。 作者簡介：陶思玉(1975-)，副主任護(hù)師，本科，主要從事消化內(nèi)科臨床護(hù)理和臨床護(hù)理管理工作，長期從事消化科慢性病和重危患者心理狀態(tài)方面的研究。

R

C

1671-8348(2016)32-4596-04

2016-04-21

2016-06-04)