黃 莉，張燕飛

(1.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，南寧 530021)

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

糖尿病伴慢性腎臟病的臨床病理分析*

黃 莉1，張燕飛2

(1.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，南寧 530021)

目的 回顧性分析100例糖尿病患者的臨床表現(xiàn)及腎臟病理類型，探討腎穿刺活檢對(duì)糖尿病伴慢性腎臟病的診斷價(jià)值。方法 選擇自2004年12月至2014年12月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院的100例糖尿病患者，符合1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并行腎活檢檢查。按腎臟病理結(jié)果分為糖尿病腎病(DN)組(33例)，非糖尿病腎病(NDRD)組(67例)，比較其一般臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查及病理。結(jié)果 兩組患者年齡、男女比例、體質(zhì)量指數(shù)、合并冠心病例數(shù)、舒張壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；DN組糖尿病病程長(zhǎng)于NDRD組(P=0.000)，DN組收縮壓高于NDRD組(P=0.006)。DN組合并蛋白尿比例大于NDRD組(P=0.000)，尿蛋白定量高于NDRD組(P=0.020)，合并大量蛋白尿比例高于NDRD組(P=0.018)，血清肌酐高于NDRD組(P=0.007)。兩組并發(fā)糖尿病周圍神經(jīng)病變比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，DN組合并糖尿病性視網(wǎng)膜病變比例高于NDRD組(P=0.000)。糖尿病病程、收縮壓、合并糖尿病性視網(wǎng)膜病變是糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素。結(jié)論 腎活檢病理檢查是鑒別DN與NDRD最重要方法，特別是糖尿病病程短，出現(xiàn)蛋白尿而無糖尿病性視網(wǎng)膜病變的患者。

糖尿??；糖尿病腎?。环翘悄虿∧I?。荒I活檢

糖尿病腎病(DN)是糖尿病最常見的微血管病變,是慢性腎臟病(CKD)的一種重要類型，是導(dǎo)致終末期腎臟病(ESRD)的常見原因；隨著腎活檢術(shù)的開展，已發(fā)現(xiàn)部分糖尿病患者的腎臟損害與糖尿病無關(guān)，且部分患者在診斷糖尿病的同時(shí)可能已經(jīng)合并其他腎臟病變,即非糖尿病腎病(NDRD)，NDRD主要指糖尿病合并原發(fā)性腎小球疾?。灰駾N與NDRD的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方案及預(yù)后均有較大差異，因此，能否準(zhǔn)確診斷DN與NDRD直接關(guān)系到患者的后續(xù)治療及疾病預(yù)后。近年提出了糖尿病伴CKD的新概念，糖尿病伴CKD包括DN及NDRD，旨在重視DN與NDRD的鑒別，本文擬對(duì)100例臨床診斷糖尿病,同時(shí)行腎活檢術(shù)的患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及腎臟病理特點(diǎn)進(jìn)行分析，探討糖尿病伴CKD的病理特點(diǎn)及腎活檢對(duì)糖尿病伴CKD的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析于2004年12月1日至2014年12月1日在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院的100例糖尿病患者(男68例，女32例),納入的病例均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)同時(shí)行B超引導(dǎo)下腎活檢術(shù)，患者的臨床及病理資料完整。依據(jù)腎活檢病理結(jié)果將100例糖尿病患者分為DN組，NDRD組。其中DN組患者33例(男25例，女8例)，NDRD組患者67例(男43例，女24例)。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 統(tǒng)計(jì)兩組患者的年齡、性別、身高、體質(zhì)量、糖尿病病程、收縮壓、舒張壓、是否合并冠心病(CHD)，描述分析其分布情況。計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)=[體質(zhì)量(kg)/身高2(m2)]。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室資料 收集患者入院時(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：尿蛋白定性、24 h尿液蛋白定量、尿紅細(xì)胞位相、血清肌酐、糖化血紅蛋白(HbA1c)。

1.2.3 糖尿病其他并發(fā)癥 是否合并糖尿病性視網(wǎng)膜病變(DR)及糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)。

1.2.4 腎組織活檢術(shù) 經(jīng)B超引導(dǎo)下腎穿刺活檢所得腎組織常規(guī)行光鏡檢查、免疫病理、電鏡檢查。采用半定量方法對(duì)系膜細(xì)胞增生程度、腎小管和間質(zhì)病變范圍、炎細(xì)胞浸潤(rùn)程度、小血管病變進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 比較兩組患者年齡、男女比例、BMI、合并冠心病情況及舒張壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；DN組DM病程較NDRD組長(zhǎng)，收縮壓的數(shù)值較NDRD組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

*：P<0.05，與NDRD組比較。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果比較

*：P<0.05，與NDRD組比較。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果DN組合并蛋白尿比例較NDRD組高、尿蛋白程度較NDRD組重、血清肌酐高于NDRD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組合并腎小球源性血尿的比例、糖化血紅蛋白比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 糖尿病其他并發(fā)癥 兩組合并DR比例、合并DPN比例比較，合并DPN比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；DN組合并DR比例大于NDRD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者其他并發(fā)癥比較[n(%)]

*：P<0.05，與NDRD組比較。

2.4 糖尿病并DN影響因素Logistic回歸分析 以DN為應(yīng)變量，以糖尿病病程、收縮壓、合并DR、糖化血紅蛋白、尿蛋白定量、血清肌酐為自變量，進(jìn)行二分類非條件Logistic回歸分析，結(jié)果表明：糖尿病病程、收縮壓、合并DR是DN的危險(xiǎn)因素，見表4。

表4 糖尿病并DN影響因素的Logistic回歸分析

2.5 腎組織活檢

2.5.1 光鏡結(jié)果 兩組患者腎活檢光鏡檢查結(jié)果比較，DN組腎小球球性硬化比例高于NDRD組，系膜細(xì)胞增生程度重于NDRD組，腎小管和間質(zhì)的病變范圍較NDRD組廣泛，腎間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤(rùn)程度重于NDRD組，小血管病變比例高于NDRD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者腎活檢光鏡檢查結(jié)果

*：P<0.05，與NDRD組比較。

2.5.2DN組病理類型 彌漫性腎小球硬化型21例(56%)，結(jié)節(jié)硬化性腎小球硬化型有12例(36%)。

2.5.3NDRD組病理類型 原發(fā)性性腎小球疾病有62例(92.5%)，具體病理類型統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表5，原發(fā)性腎小球疾病中以膜性腎病及IgA腎病為主，見表6。

表6 NDRD組腎活檢病理

續(xù)表6 NDRD組腎活檢病理

3 討 論

蛋白尿及腎功能減退是糖尿病進(jìn)展到DN的重要臨床表現(xiàn)，但并非所有出現(xiàn)蛋白尿或腎功能減退的糖尿病患者就是DN,Prakash等[1]指出隨著腎活檢術(shù)的開展，已發(fā)現(xiàn)部分糖尿病患者的腎臟損害與糖尿病無關(guān)，且部分患者在診斷糖尿病的同時(shí)可能已經(jīng)合并其他腎臟病變。本研究納入的100例糖尿病患者，經(jīng)腎活檢病理明確診斷NDRD的患者有67例(67%)，與Prakash等[1]研究結(jié)果較一致；NDRD組平均糖尿病病程為22.5個(gè)月，而平均糖尿病病程達(dá)52.6個(gè)月，DN組糖尿病病程長(zhǎng)于NDRD組，這與Soni等[2]的研究結(jié)果一致,戴彧君等[3]研究也顯示糖尿病病程是DN發(fā)生與否的危險(xiǎn)因素。因此糖尿病病程短且合并蛋白尿要排除NDRD的可能[4]。由于DN晚期往往出現(xiàn)大量蛋白尿,甚至達(dá)到腎病綜合征水平,本研究資料顯示，DN組合并蛋白尿的程度重于NDRD組，DN組腎功能損害的程度重于NDRD組，DN組平均血清肌酐217μmol/L,高于NDRD組153μmol/L，這與Soni等[2]的研究結(jié)果一致，可能與納入的DN患者大多為DN晚期患者有關(guān)。

糖尿病性視網(wǎng)膜病變是糖尿病的微血管并發(fā)癥之一，長(zhǎng)期慢性高血糖是其發(fā)病基礎(chǔ)，其病理主要表現(xiàn)為毛細(xì)血管基底膜增厚[5]。病程長(zhǎng)、高收縮壓的2型糖尿病患者，微血管病變發(fā)生的越多[6]。徐亞蘭[7]在2型糖尿病腎臟損害與糖尿病性視網(wǎng)膜病變相關(guān)性的臨床和病理研究中指出，蛋白尿與糖尿病性視網(wǎng)膜病變之間存在相關(guān)性，對(duì)于具有顯性清蛋白尿的2型糖尿病患者，糖尿病性視網(wǎng)膜病變與DN明顯相關(guān)，推測(cè)糖尿病性視網(wǎng)膜病變與DN之間可能具有相同的發(fā)病機(jī)制。本次研究提示DN組合并糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者比例大于NDRD組，且糖尿病患者合并糖尿病性視網(wǎng)膜病變是DN的危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步提示對(duì)于無糖尿病性視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者，如出現(xiàn)顯性清蛋白尿,建議行腎活檢明確診斷。

KDOQI指出強(qiáng)化降壓更有效延緩腎小球?yàn)V過率下降(血壓控制在140/80mmHg較為適宜)，腎臟終點(diǎn)事件與治療后收縮壓水平正相關(guān)，收縮壓較舒張壓更容易損害腎功能[8]。本研究結(jié)果顯示DN組收縮壓高于NDRD組，回歸分析顯示收縮壓是DN的危險(xiǎn)因素。腎臟專科臨床醫(yī)師應(yīng)更加積極地控制DN患者的收縮壓，以減輕因收縮壓過高導(dǎo)致的腎功能損害。

血尿是腎臟疾病常見的臨床表現(xiàn)，特別是腎小球腎炎，其血尿常為無痛性、全程性血尿，血尿伴有大量蛋白尿多提示腎小球源性。腎小球源性血尿產(chǎn)生的主要機(jī)制為腎小球基底膜斷裂，紅細(xì)胞通過該斷裂縫時(shí)受血管壓力擠壓受損，而DN的病理表現(xiàn)為基底膜增厚，因此臨床DN患者較少出現(xiàn)血尿。若2型糖尿病患者病程小于10年，出現(xiàn)非均一性紅細(xì)胞血尿或棘形紅細(xì)胞血尿時(shí)，傾向于診斷NDRD[9]。本資料兩組患者腎小球源性血尿情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本組資料NDRD組病理類型以膜性腎病為主有關(guān)。

NDRD的種類有很多，幾乎包括了所有的原發(fā)性腎小球疾?。幌到y(tǒng)性疾病所致腎小球腎炎，如狼瘡性腎炎、過敏性紫癜腎炎；除DN以外的其他代謝性疾病所致腎小球腎炎，如腎淀粉樣變、肥胖相關(guān)性腎小球腎炎；還包括良性小動(dòng)脈性腎硬化癥，即高血壓性腎病等繼發(fā)性腎小球腎炎。本組資料中NDRD組原發(fā)性腎小球疾病有62例，其中膜性腎病23例，這與Yang等[10]研究結(jié)果一致；IgA腎病次之，有11例，這與畢慧欣等[11]的研究結(jié)果一致。本組研究資料顯示NDRD其平均年齡為51.76歲，與臨床膜性腎病好發(fā)于中年人這一流行病學(xué)結(jié)果一致。

DN的腎臟病理類型分為結(jié)節(jié)性腎小球硬化型、彌漫性腎小球硬化型及滲出性病變。本研究資料顯示DN的病理類型以彌漫性腎小球硬化型常見(64%)。DN腎臟病理分型與預(yù)后有直接關(guān)系，吳雪怡等[12]的研究提示病理類型為典型糖尿病腎小球病、腎小球基底膜增厚、血管及小管間質(zhì)病變嚴(yán)重等病理表現(xiàn)是腎臟結(jié)局事件的危險(xiǎn)因素，但只有系膜體積分?jǐn)?shù)是獨(dú)立于CKD分期、尿蛋白及年齡的腎臟預(yù)后的預(yù)測(cè)因素。本資料DN組腎小球球性硬化硬化比例(33.5%)較NDRD組高(17.4%)，系膜細(xì)胞增生程度較NDRD組嚴(yán)重，腎小管間質(zhì)的病變范圍較NDRD組廣泛，小血管硬化也較NDRD組嚴(yán)重，可能與納入的DN患者大多為DN晚期患者有關(guān)，病程長(zhǎng)，臨床表現(xiàn)重有關(guān)。

本研究資料顯示，糖尿病病程的長(zhǎng)短、出現(xiàn)蛋白尿或腎功能損害時(shí)是否合并糖尿病性視網(wǎng)膜病變是鑒別DN與NDRD的重要臨床指標(biāo)，對(duì)于糖尿病病程短、出現(xiàn)血尿或者蛋白尿而無糖尿病性視網(wǎng)膜病變的患者及時(shí)行腎活檢有助于明確診斷、及時(shí)治療；因此腎活檢對(duì)糖尿病伴慢性腎臟病的診斷具有重要價(jià)值。

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黃莉(1973-)，主任醫(yī)師，博士，主要從事腎小球疾病的研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.32.035

R587.1；R692.3+9；R365

B

1671-8348(2016)32-4572-03

2016-04-12

2016-05-25)