孫艷斌，孫淑紅，應(yīng)秀環(huán)

(1.河北省承德市中心醫(yī)院麻醉科　067000；2.河北省承德市婦幼保健院婦科　067000；3.河北省承德市中心醫(yī)院手術(shù)室　067000)

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房間隔缺損修補術(shù)術(shù)中橈動脈壓力波形消失1例

孫艷斌1，孫淑紅2，應(yīng)秀環(huán)3

(1.河北省承德市中心醫(yī)院麻醉科067000；2.河北省承德市婦幼保健院婦科067000；3.河北省承德市中心醫(yī)院手術(shù)室067000)

近年，隨著麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展，心臟手術(shù)麻醉已經(jīng)成為很多醫(yī)院麻醉科的常規(guī)麻醉方式。經(jīng)橈動脈穿刺置管測量動脈血壓是心臟麻醉的一個常規(guī)監(jiān)測項目。筆者在從事心臟麻醉工作的過程中，遇見1例小兒房間隔缺損修補術(shù)術(shù)中出現(xiàn)不明原因橈動脈壓力波形消失的患者，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

患兒，女，3歲11個月，體質(zhì)量15 kg，術(shù)前診斷：先天性心臟病，房間隔缺損(2孔中央型)，缺損面積9 mm，三尖瓣輕度關(guān)閉不全；擬行手術(shù)：房間隔缺損修補術(shù)、三尖瓣成形術(shù)。無術(shù)前用藥，患兒15：40入手術(shù)室，入室后，8%七氟烷吸入3 min后患兒入睡，4%七氟烷吸入3 min后建立外周靜脈通路，靜脈給予長托寧0.2 mg、地塞米松2 mg、咪達唑侖1 mg、順苯磺阿曲庫銨5 mg、舒芬太尼7.5 mg，氣管插管順利，麻醉機控制呼吸，左橈動脈穿刺不成功，右橈動脈穿刺2次后成功，置入22號套管針動態(tài)血壓(ambulatory blood pressure，ABP)81/44 mm Hg。右頸內(nèi)靜脈穿刺置管順利，測量中心靜脈壓6 mm Hg，麻醉維持：右美托咪定15 μg/h泵注，1.5%七氟烷吸入，胸骨正中切口入路，手術(shù)開始前靜脈注射舒芬太尼7.5 μg，切開胸骨后靜脈注射肝素鈉6 000 U，術(shù)者游離升主動脈及上下腔靜脈，靜脈注射肝素5 min后抽取動脈血氣及測定激活凝血時間(activated clotting time，ACT值)，此時ABP 60/32 mm Hg，動脈血回抽不出，注射肝素鹽水1 mL阻力大但是能注入，監(jiān)護儀顯示動脈壓波形為直線，心率112次/分，竇性心律。首先考慮橈動脈置管打折，調(diào)整患兒手腕角度無效；其次考慮橈動脈置管脫出，外展患兒右上肢檢查動脈留置針固定完好，觸摸橈動脈及肱動脈不能觸及，與左上肢對比右上肢顏色蒼白，溫度一致；左側(cè)橈動脈及肱動脈可以觸及，之后考慮橈動脈痙攣，經(jīng)動脈留置管推注利多卡因1 mL無效，考慮可能用撐開器撐開胸骨后導(dǎo)致第1肋骨與鎖骨卡壓右側(cè)鎖骨下動脈。抽取靜脈血氣正常范圍，ACT值561 s，主動脈根部測壓ABP 58/30(39) mm Hg，與術(shù)者商議后行左上肢袖帶測壓繼續(xù)手術(shù)，無創(chuàng)血壓(BP)顯示BP 55/29(43) mm Hg，主動脈及上下腔靜脈插管順利，手術(shù)順利，阻斷升主動脈17 min，開放升主動脈后，心臟自動復(fù)跳，竇性心律，此時右橈動脈出現(xiàn)搏動波形，平均壓36 mm Hg，體外循環(huán)34 min，停機后經(jīng)右橈動脈抽血通暢，動脈壓力波形穩(wěn)定，中和肝素、止血、關(guān)胸后于18：35帶氣管插管呼吸機控制呼吸安全送回重癥監(jiān)護室(ICU)，回ICU后生命體征平穩(wěn)。術(shù)后第2天隨訪，患兒已經(jīng)拔除氣管插管，生命體征平穩(wěn)，右橈動脈波形正常，未再出現(xiàn)類似情況。術(shù)后第3天拔出右橈動脈置管，送回病房，隨訪7 d患兒無動脈穿刺相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。

2　討　論

動脈穿刺置管測量血壓是心臟麻醉必做的監(jiān)測項目，通常可以選擇穿刺橈動脈、肱動脈、腋動脈、股動脈和足背動脈，最常用的是橈動脈和股動脈。由于橈動脈測壓、固定、術(shù)后護理等比股動脈方便，因此首選橈動脈。橈動脈穿刺置管存在一些潛在的并發(fā)癥，包括前臂疼痛不適、穿刺失敗、穿刺部位感染、穿刺部位血腫、非閉塞性橈動脈損傷等，在經(jīng)橈動脈介入治療中，橈動脈痙攣、橈動脈閉塞、假性動脈瘤形成的發(fā)生率也比較高。經(jīng)橈動脈置管測壓時波形的變化和很多因素有關(guān)，包括：主動脈瓣膜的異常、動脈血壓的高低、動脈管徑大小及是否有斑塊形成、腕關(guān)節(jié)的屈伸程度、上肢的外展程度等。

本例患者為幼兒，術(shù)前心臟超聲排除主動脈瓣膜疾病，動脈管腔斑塊形成的可能性不大，抽取動脈血氣前ABP 60/32 mm Hg，動脈波形消失后調(diào)整腕關(guān)節(jié)屈伸角度無效，能確定留置針在血管內(nèi)，管腔內(nèi)注射利多卡因并未改善，綜合考慮后懷疑是胸廓出口綜合征(thoracic outlet syndrome,TOS)，于是決定在BP監(jiān)測下繼續(xù)手術(shù)。胸廓出口，即第1 肋上方，由C型的第1肋，包括部分胸骨和第1胸椎部分所組成，而真正的含義是指第1肋與前中斜角肌組成的間隙，包括其中的臂叢神經(jīng)、鎖骨下動脈及鄰近的鎖骨下靜脈[1]。TOS是其內(nèi)血管神經(jīng)受壓而產(chǎn)生一系列癥狀的疾病，該病分為3種類型: 神經(jīng)型(占90%～95%)；血管型(占4%～8%)，主要為鎖骨下動靜脈受壓，臨床上較為少見； 非典型(占1%～2%)。其中，鎖骨下動脈受壓癥狀包括：上肢和手部皮膚冷、疼痛、無力或易于疲勞，動脈搏動減弱或消失[2-3]。本病例因胸骨被撐開器撐開，可能因肋鎖間隙縮小導(dǎo)致鎖骨下動脈受壓暫時閉塞，但心臟復(fù)跳后動脈波形出現(xiàn)，此時肋鎖間隙并沒有變化，因此排除TOS。在日常麻醉的一些操作中要避免引起TOS，比如：行腋路臂叢神經(jīng)阻滯或腋動脈穿刺時避免上臂過度外展或外展時間過長；在行頸內(nèi)靜脈穿刺及鎖骨上和肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯時，避免頭過度對側(cè)偏轉(zhuǎn)，操作要輕柔，避免肌肉痙攣；一些特殊體位的手術(shù)(如肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、乳腺癌根治術(shù)、側(cè)臥位手術(shù)、俯臥位手術(shù)等)體位擺放要合適，避免上肢過度外展、嚴重受壓及頭頸部過度扭曲，并維持足夠的麻醉深度。

經(jīng)會診討論后，考慮為橈動脈痙攣所致，雖然橈動脈測壓時出現(xiàn)痙攣比較罕見，但是國內(nèi)外關(guān)于介入治療時導(dǎo)致橈動脈痙攣的病例并不少見[4-5]。橈動脈穿刺發(fā)生痙攣的原因主要有：橈動脈口徑較細且富含腎上腺素能受體, 加之前臂皮膚對疼痛敏感, 在精神緊張、操作粗暴、疼痛刺激時易發(fā)生痙攣。成人患者存在高血壓或周圍血管??；上肢動脈硬化導(dǎo)致血管極度迂曲和狹窄；穿刺操作對血管壁的直接刺激等因素均可導(dǎo)致橈動脈痙攣。日常麻醉行橈動脈測壓時通常都在麻醉誘導(dǎo)前行橈動脈穿刺(尤其成人)，患者清醒、精神緊張，為避免穿刺過程中橈動脈痙攣，可以給予適量的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，穿刺前行充分的局部麻醉，并避免粗暴操作，遇見置管困難時應(yīng)該尋找原因，對因處理避免暴力置管。置管成功后要妥善固定，定時肝素液沖洗，避免導(dǎo)管打折，抽取血氣要輕柔。本例患兒出現(xiàn)橈動脈痙攣可能是因為年齡小、體質(zhì)量低，動脈管徑比較細，可能誘因為抽取動脈血氣時負壓過大，刺激血管壁的α1-腎上腺能受體引發(fā)血管痙攣[6]。雖經(jīng)動脈注射利多卡因，但是反復(fù)實驗性回抽動脈血，加之體外循環(huán)降溫，并未使動脈痙攣緩解。體外循環(huán)過程中解除對動脈的刺激，復(fù)溫后體溫回升，利多卡因作用達到高峰等綜合因素作用下，心臟復(fù)跳后動脈痙攣解除，動脈波形恢復(fù)。

本病例提示，在做小兒麻醉橈動脈測壓時要選擇適合型號的穿刺針，穿刺過程要輕柔，留置針要妥善固定并維持合適的腕關(guān)節(jié)屈伸度，避免留置針打折，定時肝素液沖洗避免血栓形成，尤其在抽取動脈血氣時要輕柔緩慢，避免負壓過大,并維持足夠的麻醉深度。當(dāng)出現(xiàn)橈動脈壓力波形消失時，要積極尋找常見原因，在排除常見原因后要考慮出現(xiàn)橈動脈痙攣的可能性，并做相應(yīng)的處理，例如局部注射利多卡因、穿刺側(cè)上肢保溫等。

[1]顧玉東．胸廓出口綜合征的分型、分度及功能評定標(biāo)準[J]．中華手外科雜志，2011，27(3)：129-130．

[2]熊翔宇，何敏，陳宇，等．經(jīng)橈動脈行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療誘發(fā)胸廓出口綜合征1例[J]．中國介入心臟病學(xué)雜志，2015，23(5)：299-300．

[3]Freischlag J，Orion K.Understanding thoracic outlet syndrome[J].Scientifica (Cairo)，2014(2014):248163.

[4]李小龍，張斌，李新建，等．橈動脈痙攣209例相關(guān)因素的分析[J/CD]．中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2011，5(7)：1983-1987．

[5]吳家寬，王善花，卓慶亮，等．頑固性橈動脈痙攣1例[J]．臨床心血管病雜志，2012，28(11)：875-875．

[6]Gnanenthiran SR，Amos D,Kamaladasa K, et al．Occlusive radial artery thrombosis following severe radial artery spasm during coronary angiography in Takotsubo Cardiomyopathy: should this access route be avoided in this condition[J].Int J Cardiol,2015,179(20):38-39.

孫艷斌(1982-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事臨床麻醉與疼痛診療研究。

·短篇及病例報道·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.19.050

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1671-8348(2016)19-2732-02

2016-01-08

2016-02-25)