王一

摘要：隨著近年來醫(yī)療糾紛的上升，醫(yī)療職業(yè)責(zé)任保險已成為當(dāng)今中國的一個熱點問題。本文分析了我國現(xiàn)行醫(yī)療職業(yè)責(zé)任保險的問題，針對我國的基本國情及醫(yī)療職業(yè)責(zé)任保險的現(xiàn)狀，提出應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療責(zé)任強制保險制度并分析了其優(yōu)勢，相信會對我國醫(yī)療職業(yè)責(zé)任強制保險的發(fā)展從而緩解醫(yī)療糾紛、維護(hù)醫(yī)療秩序起到積極作用。

關(guān)鍵詞：醫(yī)患矛盾；醫(yī)療職業(yè)責(zé)任保險；醫(yī)療職業(yè)責(zé)任強制保險

一、背景

近年來我國醫(yī)療事故頻發(fā)。中國紅十字會統(tǒng)計顯示，中國每年醫(yī)療損害事件造成約40萬人非正常死亡，是交通事故致死人數(shù)的4倍。另一方面，伴隨著我國經(jīng)濟騰飛，人民生活水平大幅提高，物質(zhì)文化生活越發(fā)豐富，人們的價值觀念發(fā)生了改變。人們越來越注重身體健康，醫(yī)療保健需求逐漸增加。同時人們的法律意識和自我保護(hù)意識也越來越強。民眾對醫(yī)療質(zhì)量要求大大提高，但是醫(yī)療相關(guān)事故發(fā)生率卻居高不下，這種矛盾使得民眾對醫(yī)療的不滿與日俱增。當(dāng)前，醫(yī)患關(guān)系已經(jīng)緊張到了非常嚴(yán)重的程度，醫(yī)療糾紛事件劇增，甚至暴力襲醫(yī)的事件也屢見不鮮。醫(yī)鬧事件在我國頻頻發(fā)生，2015年1月至5月，僅廣東省醫(yī)鬧事件就有208件。雖然《刑法修正案九》將“醫(yī)鬧”入刑，但是沒有解決醫(yī)患糾紛。嚴(yán)峻的醫(yī)患矛盾和醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險已經(jīng)開始威脅醫(yī)療秩序的正常運行。

我國現(xiàn)有的醫(yī)療糾紛處理主要有雙方協(xié)商、申請行政部門調(diào)解和訴訟。但是這幾種處理方式都很難兼顧雙方利益，從糾紛發(fā)生到達(dá)成一致，往往持續(xù)相當(dāng)長的時間，這就給雙方造成巨大的精力和成本消耗。

醫(yī)療責(zé)任保險是職業(yè)責(zé)任保險的一種，指投保醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在保險期內(nèi)，因醫(yī)療責(zé)任發(fā)生經(jīng)濟賠償或法律費用，保險公司將依照事先約定承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)療責(zé)任保險作為分散醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險、緩解醫(yī)患矛盾的一種重要手段，在西方發(fā)達(dá)國家已經(jīng)約有一百多年的歷史，并已取得明顯成效。但我國的醫(yī)療責(zé)任保險市場尚處于起步階段，在實際操作中存在諸多問題，其作用未得到應(yīng)有的發(fā)揮。

二、我國現(xiàn)行醫(yī)療責(zé)任保險存在的問題

（一）相關(guān)法律法規(guī)不健全，事故鑒定困難

醫(yī)療責(zé)任保險承擔(dān)的是被保險人依法應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療賠償責(zé)任，而我國醫(yī)療損害賠償法律制度不完善，醫(yī)療責(zé)任性質(zhì)認(rèn)定往往不確定，使保險公司面臨的經(jīng)營風(fēng)險難以控制。醫(yī)療事故、醫(yī)療過失及醫(yī)療意外引起的民事賠償糾紛的責(zé)任性質(zhì)認(rèn)定和區(qū)分十分困難，保險公司對于推進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險普及比較謹(jǐn)慎。另外，現(xiàn)行醫(yī)療責(zé)任保險產(chǎn)品結(jié)構(gòu)單一，僅僅對醫(yī)療事故進(jìn)行賠付，但是是否屬于醫(yī)療事故需要相關(guān)部門鑒定。鑒定為醫(yī)療事故的，才能受到保險公司賠付。但是實際上許多醫(yī)院不愿通過鑒定確認(rèn)醫(yī)療糾紛是否屬于醫(yī)療事故，因為醫(yī)療事故會影響醫(yī)生個人的年終考核和評級，也會對醫(yī)院的聲譽造成損害。所以大部分醫(yī)院更傾向于與患者私了。所以醫(yī)療機構(gòu)也大多對于參加醫(yī)療責(zé)任保險持觀望態(tài)度。

（二）缺乏醫(yī)療風(fēng)險數(shù)據(jù)統(tǒng)計資料

非壽險產(chǎn)品都會運用精算技術(shù)來進(jìn)行科學(xué)的分析計算。但我國由于醫(yī)療責(zé)任保險發(fā)展歷史簡短，無論從醫(yī)療機構(gòu)角度還是保險公司方面都缺乏詳實的理賠歷史數(shù)據(jù)。沒有豐富的風(fēng)險發(fā)生的數(shù)據(jù)資料積累，無法滿足精算要求，就無法厘定出合理的保險費率。此外，即便發(fā)生事故，當(dāng)事醫(yī)療機構(gòu)也不愿意將事件披露，保險公司難以掌握真實情況。致使市場上醫(yī)療責(zé)任保險產(chǎn)品的費率厘定還停留在經(jīng)驗費率階段，無法像美國醫(yī)療責(zé)任保險機構(gòu)那樣針對不同的醫(yī)療風(fēng)險情況差異化制定費率。這種定價不能反映國內(nèi)醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險的真實情況。醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)數(shù)據(jù)的不透明，這在一定程度上制約著醫(yī)療責(zé)任保險業(yè)務(wù)的發(fā)展。

（三）醫(yī)療機構(gòu)參保率過低，道德風(fēng)險和逆向選擇嚴(yán)重

一般來說，同類型的風(fēng)險單位參保越多，越能減少及分散保險公司本身的風(fēng)險?？墒俏覈壳暗尼t(yī)療責(zé)任保險參保率往往只有7%-8%，參保率低，收到的保險費總額就少，不僅風(fēng)險不易分散，當(dāng)出現(xiàn)大額醫(yī)療賠償時也很難賠付。而愿意參保的醫(yī)療機構(gòu)以及參保的科室往往風(fēng)險巨大，投保的逆向選擇現(xiàn)象嚴(yán)重，這就違背了保險的“大數(shù)定律”，使保險公司的運營風(fēng)險大幅增加。保險公司為了自身經(jīng)營不得不將最高賠付限額設(shè)定得很低，限制了醫(yī)療責(zé)任保險轉(zhuǎn)移和分散風(fēng)險的作用，這使得醫(yī)院也不愿意花錢購買保險。發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)療機構(gòu)往往不主動報告，個別醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生甚至利用醫(yī)療責(zé)任保險騙取賠款，這樣不利于醫(yī)療責(zé)任保險的進(jìn)一步發(fā)展。

（四）在我國當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)療責(zé)任保險很難在實質(zhì)上緩解醫(yī)療責(zé)任糾紛

一旦出現(xiàn)醫(yī)患矛盾，患者家屬往往采取暴力手段如封堵醫(yī)院、打砸醫(yī)院設(shè)備和醫(yī)護(hù)人員等“醫(yī)鬧”方式來威脅相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)；醫(yī)院面對現(xiàn)實威脅往往被迫就范；政府出于維護(hù)社會穩(wěn)定的考慮也往往會要求醫(yī)院滿足患者及其家屬的需要，涉事多方都不愿走法律途徑來解決問題。在這種復(fù)雜的情況下即使政府相關(guān)部門也很難有所作為，那么保險公司的介入調(diào)解能否解決問題就要打個問號了。

三、建立醫(yī)療責(zé)任強制保險制度

現(xiàn)行的醫(yī)療責(zé)任保險制度存在諸多問題，可以考慮在全國范圍建立醫(yī)療責(zé)任強制保險制度。

（一）醫(yī)療責(zé)任強制保險是一種政策保險

政策保險是國家為了促進(jìn)個別產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，運用政策支持或財政補貼等手段對該領(lǐng)域的危險保險給予保護(hù)或扶持的一類特殊類型的保險業(yè)務(wù)。政策保險不同于商業(yè)保險和社會保險，不受《保險法》制約，也不受社會保險法規(guī)政策規(guī)范，而是由另行制訂的專門政策法規(guī)來規(guī)范。針對醫(yī)療責(zé)任強制保險專門制定相關(guān)法律，就能彌補醫(yī)療責(zé)任領(lǐng)域法律法規(guī)不健全的問題。將醫(yī)療職業(yè)保險確立為政策性強制保險，制訂專門的政策規(guī)范，針對性建立獨立的醫(yī)療責(zé)任鑒定機構(gòu)，明確醫(yī)療糾紛中的事故責(zé)任，將糾紛雙方可以通過法律途徑更好的對自身利益進(jìn)行訴求。

（二）強制投保保證投保率，風(fēng)險分散作用得到有效發(fā)揮

其他強制保險如交強險，買到車就必須購買，所以交通事故造成的損失能在更廣的范圍進(jìn)行分擔(dān)。建立醫(yī)療責(zé)任強制保險制度就是要達(dá)到類似的目標(biāo)，立法強制醫(yī)療機構(gòu)必須投保。只要投保數(shù)量夠多，大數(shù)定律就能發(fā)揮總用，風(fēng)險轉(zhuǎn)移和分?jǐn)偩透佑行?，保險公司的經(jīng)營也會更加穩(wěn)健。保險公司就可以適當(dāng)提高賠付限額，更好的將醫(yī)療風(fēng)險轉(zhuǎn)移。

同時參保醫(yī)院夠多，投保費用在更廣的范圍得以分?jǐn)?，事故處理成本也會降低。這就形成規(guī)模效應(yīng)，費率必然會大幅下降。在精算技術(shù)上也可以依托大量樣本，通過不斷積累數(shù)據(jù)可以更好的制定保險費率費率。隨著費率制定越發(fā)精細(xì)化，對不同醫(yī)療就夠、不同科室乃至不同個人的差異化定價也會逐漸成熟，讓風(fēng)險和保費相關(guān)就能在一定程度上減少逆向選擇的發(fā)生。

（三）政府主導(dǎo)的醫(yī)療責(zé)任強制保險在解決醫(yī)療糾紛上具有一定的優(yōu)勢的

首先，在我國的現(xiàn)實環(huán)境中，政府及相關(guān)部門的相對強勢，相比商業(yè)保險公司可以對一些無理取鬧的“醫(yī)鬧”行為起到一定的威懾或化解作用。其次，政府可以給予財政支持，如對相關(guān)保險公司的醫(yī)療責(zé)任強制保險業(yè)務(wù)進(jìn)行稅收減免、財政補貼，也可以直接出錢購買保險或者與醫(yī)院共同承擔(dān)保費，由政府來推廣是最容易的。最后，從緩解醫(yī)療糾紛，維護(hù)醫(yī)療秩序的角度看，實行強制性醫(yī)療責(zé)任保險有一定優(yōu)勢，只要在政府的主導(dǎo)下將醫(yī)患雙方矛盾納入設(shè)立好的框架之內(nèi)，賠付及時到位，就能更有效地處理醫(yī)患糾紛。

參考文獻(xiàn)：

[1]郜玉珍.我國醫(yī)療職業(yè)責(zé)任保險的現(xiàn)狀及展望[J].中國護(hù)理管理，2006（6）：31-33.

[2]李鵬.影響我國醫(yī)療職業(yè)責(zé)任保險發(fā)展因素分析[J].技術(shù)與市場，2007（5）：43-44

[3]譚湘渝.我國實行強制醫(yī)療責(zé)任保險的基本問題研究[J].保險研究，2008（6）：43-46