嚴(yán)雪敏，楊毅，李景南，魯重美

1中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科，北京100730

2北京急救中心，北京100031

·臨床病例討論·

黃疸伴光過(guò)敏

嚴(yán)雪敏1，楊毅2，李景南1，魯重美1

1中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科，北京100730

2北京急救中心，北京100031

紅細(xì)胞生成性原卟啉病;黃疸;光過(guò)敏

紅細(xì)胞生成性原卟啉病(erythropoietic protoporphyria，EPP)，為一種罕見(jiàn)的血液系統(tǒng)遺傳病。本文討論一例以黃疸為主要表現(xiàn)，存在特殊面容及光過(guò)敏史，血原卟啉明顯升高，基因檢測(cè)陽(yáng)性的青年男性患者。

病歷摘要

患者，男性，35歲，因“乏力伴尿色加深5月，皮膚、鞏膜黃染2月”于2013年10月31日入住本院。

現(xiàn)病史

2013年6月，患者無(wú)誘因出現(xiàn)乏力伴尿色加深，休息后好轉(zhuǎn)，未診治。9月7日因壓力大、勞累、大量飲酒后上述癥狀加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血小板88×109/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶184.5 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶81.3 U/L、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶599 U/L、堿性磷酸酶122 U/L、總膽紅素54.5 μmol/L、直接膽紅素36.9 μmol/L、凝血酶原時(shí)間13.8 s，部分凝血酶原時(shí)間35.5 s;腹部超聲示輕度脂肪肝?？紤]“黃疸待查”，予保肝、降酶及對(duì)癥治療(具體不詳)，無(wú)明顯改善。9月18日外院CT示“肝硬化、脾大”;磁共振胰膽管顯像示“肝匯管區(qū)T2長(zhǎng)信號(hào)，考慮炎性病變所致，膽囊炎?”，繼續(xù)多種保肝、抗感染藥物(復(fù)方甘草酸單銨、復(fù)合輔酶、還原性谷胱甘肽、安絡(luò)化纖丸、肝蘇片、促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素、丁二磺酸腺苷蛋氨酸、多烯磷脂酰膽堿、三磷酸腺苷二鈉、胸腺五肽、?；切苋パ跄懰?，蘭索拉唑、多潘立酮、鹽酸托烷司瓊、鋁碳酸鎂，美洛培南、替考拉寧、莫西沙星、哌拉西林舒巴坦)治療，1周后癥狀無(wú)緩解，皮膚、鞏膜黃染進(jìn)一步加重。復(fù)查血常規(guī)、腎功能大致同前;血氨升高，谷丙轉(zhuǎn)氨酶321 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶304 U/L、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶691 U/L、堿性磷酸酶110 U/L、總膽紅素201 μmol/L、直接膽紅素149 μmol/L、凝血酶原時(shí)間17.5 s、部分凝血酶原時(shí)間35.9 s。9月28日至10月8日先后行人工肝、血漿吸附治療2次，地塞米松治療(具體劑量不詳)，其間出現(xiàn)肌痛、皮膚觸痛、失眠等癥狀，予鎮(zhèn)靜止痛等(酒石酸唑吡坦、硫酸鎂、苯巴比妥鈉、前列地爾、山莨菪堿、小牛血去蛋白提取物)藥物治療無(wú)緩解。10月15日停用上述藥物，予護(hù)肝及多種中藥治療，復(fù)查血小板降低(30×109/L)，黃疸進(jìn)行性升高(谷丙轉(zhuǎn)氨酶58 U/L、總膽紅素512 μmol/L、直接膽紅素491 μmol/L)。隨后于本院門(mén)診就診，血涂片示紅細(xì)胞大小不等，少許靶形紅細(xì)胞，中性分葉核粒細(xì)胞可見(jiàn)多分葉現(xiàn)象，血小板少見(jiàn);抗人球蛋白(Coombs)試驗(yàn)陽(yáng)性;血原卟啉91.0 μg/g血紅蛋白，尿原卟啉陰性2次，卟啉病基因檢測(cè)結(jié)果待回報(bào)，以“黃疸待查”收入本院消化內(nèi)科。

患者發(fā)病以來(lái)精神弱，乏力明顯，飲食睡眠欠佳，大便如常，體重減輕約10 kg。

既往史

光照后暴露部位皮膚水腫、紅斑，伴瘙癢、刺痛30余年。2000年曾患黃疸型肝炎，乙肝抗體陽(yáng)性。

個(gè)人史及家族史

否認(rèn)煙酒嗜好。已婚，育有一子，愛(ài)人及子體健，無(wú)類(lèi)似皮膚表現(xiàn)。父親及兩妹妹均曾患乙肝及類(lèi)似光照后皮膚表現(xiàn);父2007年亡于肝癌，母體健。

入院查體

生命體征無(wú)異常。皮膚、鞏膜黃染，未見(jiàn)明顯紫癜及瘀斑。四肢遠(yuǎn)端及鼻部皮膚粗糙，關(guān)節(jié)伸面皮膚增厚，指甲灰白干燥，口周放射狀凹陷瘢痕(圖1);四肢皮膚觸痛。腹部飽滿(mǎn)，肝右鎖骨中線(xiàn)下9 cm(劍突下未觸及)，脾未觸及，移動(dòng)性濁音未及，有彌漫性壓痛，反跳痛陰性。四肢肌力對(duì)稱(chēng)、Ⅳ級(jí)，腱反射對(duì)稱(chēng)存在且無(wú)明顯減弱。

入院后輔助檢查

入院后完善檢查，血常規(guī)檢查示白細(xì)胞12.56× 109/L，中性粒細(xì)胞84.8%，血紅蛋白101 g/L，血小板62×109/L;尿常規(guī)(－);24 h尿蛋白0.54 g;便常規(guī)+潛血(－)。血汞、鉛、鉻、砷等毒物檢測(cè)(－)。

血?dú)鈾z測(cè):pH 7.425，二氧化碳分壓37.2 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)，氧分壓60.9 mm Hg，碳酸氫鹽23.9 mmol/L。

血生化檢測(cè):白蛋白25 g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶72 U/L，總膽紅素413 μmol/L，直接膽紅素352 μmol/L，余(－);凝血酶原時(shí)間16.3 s，部分凝血酶原時(shí)間49.1 s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.40;感染4項(xiàng)示乙型肝炎病毒-免疫球蛋白G(+)，余(－);血氨52 μmol/L;肌酸激酶8 U/L;血沉44 mm/h，高敏C反應(yīng)蛋白42.91mg/L;抗人球蛋白(Coombs)試驗(yàn)(+)，免疫球蛋白G弱(+)，自身抗體(－);銅藍(lán)蛋白0.339 g/L。

骨髓穿刺檢查:骨髓鐵染色示細(xì)胞外鐵(++)，細(xì)胞內(nèi)鐵計(jì)數(shù)100個(gè)有核紅細(xì)胞，O型38%，Ⅰ型15%，Ⅱ型47%，Ⅲ型0，Ⅳ型0，環(huán)形鐵0。骨髓涂片見(jiàn)增生活躍，粒系各階段比例正常，部分粒細(xì)胞胞漿顆粒粗大;紅系各階段比例增高，形態(tài)大致正常，紅細(xì)胞大小不等，中心淡染區(qū)擴(kuò)大，可見(jiàn)少許靶形紅細(xì)胞;淋巴細(xì)胞比例減低，形態(tài)正常;單核細(xì)胞比例及形態(tài)正常;漿細(xì)胞比例稍高，形態(tài)正常;易見(jiàn)吞噬細(xì)胞，形態(tài)正常;巨核細(xì)胞共計(jì)264個(gè)，分類(lèi)50個(gè)，其中顆粒巨核細(xì)胞49個(gè)，裸巨核細(xì)胞1個(gè);血小板略少;未見(jiàn)其他異常細(xì)胞及寄生蟲(chóng)。骨髓活檢示(髂后)少許骨及骨組織，伴出血，骨髓組織中造血組織略減少，脂肪組織略增多，造血組織中粒/紅系比大致正常，可見(jiàn)巨核細(xì)胞。血汞、鉛、鉻、砷等毒物檢測(cè)(－)。

影像學(xué)檢查:腹部超聲示肝大、回聲細(xì)密，空腹膽囊充盈不滿(mǎn)意，脾大，雙腎大，腹腔內(nèi)可見(jiàn)少量游離液性暗區(qū)，最深位于右下腹，約3.6 cm。門(mén)靜脈系統(tǒng)彩色多普勒超聲示門(mén)靜脈、脾靜脈增寬，肝靜脈受壓變細(xì)，腸系膜上靜脈未探及明確血流，懷疑血栓。胸部增強(qiáng)CT示縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)，心影飽滿(mǎn)，雙側(cè)胸膜增厚;雙肺多發(fā)條片、索條影，雙下肺支氣管周?chē)鷿B出影，考慮炎性病變可能性大，建議抗炎后復(fù)查。腹部增強(qiáng)CT示肝臟增大，異常形態(tài)，左葉異?？s小;肝靜脈顯示不清，門(mén)靜脈主干及右支增寬，左支纖細(xì)，脾靜脈增寬，胃小彎側(cè)側(cè)枝循環(huán)形成，提示門(mén)脈高壓;脾大，前列腺鈣化點(diǎn)。胃鏡示食管中-重度靜脈曲張。肌電圖未見(jiàn)明顯肌源性損傷。

卟啉病基因檢測(cè):FECH基因cDNA中第991位堿基A缺失。

討論

消化內(nèi)科嚴(yán)雪敏醫(yī)師

圖1 患者皮膚體征A.手部皮膚粗糙;B.足部皮膚粗糙，指甲灰白干燥;C.鼻部皮膚粗糙，口周放射狀凹陷瘢痕

患者男性，因“黃疸待查”收入本科。患者中年，黃疸病程短，呈進(jìn)行性發(fā)展，常規(guī)保肝治療效果差。病前有明確大量飲酒史，治療用藥多而雜。既往有一過(guò)性黃疸史，乙肝抗體陽(yáng)性。黃疸表現(xiàn)為總膽紅素及直接膽紅素升高為主;血紅蛋白輕度降低，Coombs試驗(yàn)(+)，無(wú)明顯腰痛、醬油尿、發(fā)熱等癥狀，血涂片未見(jiàn)明顯溶血證據(jù)，主要考慮梗阻性黃疸。結(jié)合血轉(zhuǎn)氨酶升高，凝血時(shí)間延長(zhǎng)，血白蛋白明顯降低，提示肝細(xì)胞合成功能減低，影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)明顯肝外膽管擴(kuò)張證據(jù)，考慮為肝細(xì)胞損害導(dǎo)致肝細(xì)胞內(nèi)梗阻性黃疸可能性大。

常見(jiàn)導(dǎo)致肝細(xì)胞損害的原因有以下幾種:病毒性、藥物或毒物性、酒精性、代謝性及系統(tǒng)性疾病，如淀粉樣變或卟啉病等所致。患者查體未見(jiàn)明顯角膜色素環(huán)(Kayser-Fleischer ring，K-F環(huán))，乙肝病毒抗原陰性，其他常見(jiàn)嗜肝病毒及銅藍(lán)蛋白均(－)，可排除常見(jiàn)的活動(dòng)性嗜肝病毒性肝炎及肝豆?fàn)詈俗冃?Wilson病)可能。入院后減少各類(lèi)用藥，積極對(duì)癥保肝治療，但患者肝功能持續(xù)無(wú)好轉(zhuǎn)，與一般藥物性肝損害不同?；颊邽榻處煟裾J(rèn)明確毒物接觸史，307醫(yī)院毒物檢測(cè)(－)，可排除常見(jiàn)毒物導(dǎo)致肝損傷的可能?；颊甙l(fā)病前有大量飲酒史，不排除急性酒精性肝損害?；颊吒纹㈦p腎大，需除外淀粉樣變、惡性組織細(xì)胞增多癥等血液系統(tǒng)疾病。此外，患者有30年光照后暴露部位皮膚水腫、紅斑，伴瘙癢、刺痛等光過(guò)敏史，提示存在系統(tǒng)性疾病，但患者男性，抗核抗體譜及自身抗體均(－)，自身免疫性疾病無(wú)證據(jù)。患者血原卟啉明顯升高，且父親及妹妹均有皮膚光過(guò)敏表現(xiàn)，有家族遺傳傾向，需考慮卟啉病可能，但患者尿卟啉2次均(－)，尿液陽(yáng)光下不變色，應(yīng)不是常見(jiàn)的遲發(fā)性皮膚型卟啉病。卟啉病有多種類(lèi)型，部分需查糞卟啉，確診需基因檢測(cè)。

不明原因黃疸有行肝穿刺指征，但患者經(jīng)輸血漿、維生素K1、保肝等積極對(duì)癥支持治療后，凝血時(shí)間依然延長(zhǎng)4 s以上，屬經(jīng)皮肝穿刺高危人群，目前無(wú)法進(jìn)行。

對(duì)于這樣一例明顯黃疸+光過(guò)敏的患者，因基因分析已明確診斷為卟啉病中較罕見(jiàn)的紅細(xì)胞生成性原卟啉病，故診斷沒(méi)有問(wèn)題。作為教學(xué)查房，請(qǐng)血液內(nèi)科韓冰老師詳細(xì)解讀卟啉病及該患者下一步的治療;同時(shí)請(qǐng)皮膚科王濤醫(yī)師，與大家分享豐富的皮膚科相關(guān)圖像;請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科總值班，簡(jiǎn)要介紹卟啉病的神經(jīng)系統(tǒng)改變。

血液內(nèi)科韓冰醫(yī)師

本例患者臨床特點(diǎn):(1)中年男性，起病隱匿，慢性病程;(2)自幼反復(fù)出現(xiàn)光感性皮膚損害(無(wú)水皰)伴刺痛;(3)伴有皮膚觸痛、肌痛等神經(jīng)癥狀; (4)直系親屬也有類(lèi)似光照后紅斑表現(xiàn);(5)近5個(gè)月出現(xiàn)黃疸，逐漸加重，常規(guī)治療效果不佳;(6)轉(zhuǎn)氨酶、膽管酶、膽紅素升高(以直接膽紅素升高為主)，脾大;肝細(xì)胞內(nèi)淤膽、肝功失代償、門(mén)脈高壓表現(xiàn)。

診斷可從皮疹入手，直至完成基因檢測(cè)(圖2)。

該患者基因檢測(cè)結(jié)果示FECH基因cDNA中第991位堿基A缺失(此突變已有文獻(xiàn)報(bào)道可導(dǎo)致紅細(xì)胞生成性原卟啉病)，造成氨基酸序列從330位后發(fā)生移碼突變(圖3)，進(jìn)而致病，推測(cè)患者所患疾病為EPP，為純合子突變。然遺傳性疾病均應(yīng)行家系調(diào)查。

卟啉癥首先由古希臘希波克拉底提出;1871年，德國(guó)菲利克斯·霍珀-塞勒發(fā)現(xiàn)了卟啉色素同卟啉癥之間的因果關(guān)系;1889年，斯托克維斯將一系列臨床癥狀統(tǒng)稱(chēng)為“卟啉病”。

卟啉病是人體在合成血紅素(鐵+卟啉=血紅素)生物過(guò)程中，某些酶異常導(dǎo)致合成過(guò)程受阻，而使未轉(zhuǎn)化成血紅素的卟啉(一種大分子化合物)在體內(nèi)大量累積，造成細(xì)胞損傷所致，又稱(chēng)紫質(zhì)病。卟啉病主要臨床表現(xiàn)為光敏性皮炎、腹痛和神經(jīng)精神障礙。紅細(xì)胞生成途徑中任何酶缺陷均可導(dǎo)致卟啉病的發(fā)生。

圖2 患者診治臨床思路

圖3 患者氨基酸測(cè)序發(fā)現(xiàn)自330位點(diǎn)后移碼突變NCBI:美國(guó)國(guó)立生物技術(shù)信息中心

卟啉癥有以下幾種分類(lèi)方式:

第一，按卟啉生成部位可分為EPP和肝性卟啉病2類(lèi)。肝性卟啉病又可分為4種類(lèi)型:(1)急性間歇性卟啉病(acute intermittent porphyria，AIP)，其因卟膽原脫氨酶缺乏所致;(2)遲發(fā)性皮膚卟啉病(porphyria cutanea tarda，PCT);(3)混合型;(4)隱匿型。

第二，按臨床表現(xiàn)可分為皮膚光敏型、神經(jīng)癥狀型及混合型卟啉病。對(duì)光敏感的患者酷似“吸血鬼”;其他幾種卟啉癥的癥狀是多毛、皮膚老化及硬皮癥，酷似“狼人”。

第三，還可分為遺傳性和獲得性卟啉病。獲得性卟啉病包括:(1)癥狀性卟啉病，如含大量尿卟啉的肝癌患者可有卟啉病表現(xiàn)，但肝癌切除后卟啉病癥狀就會(huì)消失;(2)飲酒過(guò)度;(3)環(huán)境污染。

1953年EPP首次被報(bào)道，1961年正式命名，主要表現(xiàn)為光過(guò)敏及紅細(xì)胞和糞便中原卟啉增高。1990年對(duì)EPP可行分子學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)其為常染色體顯性遺傳，遺傳基因有易變的外顯率，與抑制基因和環(huán)境因素等相關(guān)，其中FECH基因位點(diǎn)變異遠(yuǎn)大于ALAS2 (XLP)基因位點(diǎn)變異。該病又稱(chēng)不典型夏令水皰癥，其夏重冬輕，是兒童最常見(jiàn)的卟啉病，成人發(fā)病率僅次于PCT和AIP;男多于女，大多在3～5歲起病，青春期后發(fā)病者少見(jiàn)。原卟啉不溶于水，膽道是其唯一的排泄途徑，故尿中檢測(cè)不到原卟啉，但血漿、紅細(xì)胞、糞原卟啉增加，少數(shù)患者糞卟啉增加，故只測(cè)尿卟啉會(huì)漏診。

患者一般無(wú)全身癥狀，但光曬5～30 min后，局部皮膚會(huì)有強(qiáng)烈燒灼感、針刺感和癢感，嚴(yán)重者有丘疹、水皰、紫癜和血皰，繼而形成糜爛、黑色厚痂或奇特的線(xiàn)狀結(jié)痂，反復(fù)發(fā)作可呈濕疹樣或苔蘚樣變。口周有放射狀萎縮性紋理，稱(chēng)假性皸裂;反復(fù)光曬部位，如手背、關(guān)節(jié)骨突處皮紋加深，呈蠟樣增厚;可有白甲、甲剝離或脫落。本例患者皮膚癥狀很典型。

貧血、鐵缺乏或脾大使紅細(xì)胞壽命縮短均可促進(jìn)骨髓原卟啉生成增加致病情加重。當(dāng)原卟啉形成過(guò)多，超越肝最大排泄閾時(shí)，沉積于肝臟，引起肝細(xì)胞損傷，表現(xiàn)為肝大、黃疸、腹痛及門(mén)靜脈高壓、食管靜脈破裂出血等癥狀，6%～12%的患者伴發(fā)膽囊炎和膽石癥。

實(shí)驗(yàn)室檢查尿卟啉正常，但血紅細(xì)胞原卟啉值可比正常高數(shù)倍至數(shù)十倍，骨髓正成紅細(xì)胞及外周紅細(xì)胞在碘鎢石英燈下發(fā)射短暫(10～15 s)橘紅色熒光。血清鐵水平可降低，鐵結(jié)合力增加;并有貧血、肝功能異常、肝損傷組織學(xué)改變;最嚴(yán)重的并發(fā)癥為淤膽，常規(guī)治療效果差。此類(lèi)患者須避免同時(shí)有其他因素造成肝損害(藥物、病毒、酒精)，本文患者病情加重應(yīng)該與其病發(fā)前多次大量飲酒相關(guān)?；蛟\斷是確診依據(jù)。

EPP治療尚無(wú)較好的辦法，根本性治療可能是肝移植和骨髓移植，移植前予以血漿置換或血紅素輸注以降低血原卟啉濃度。普通治療包括:(1)β-胡蘿卜素治療，一般口服75～200 mg/d，除皮膚黃染外，無(wú)其他不良反應(yīng)。血漿和紅細(xì)胞內(nèi)原卟啉雖無(wú)明顯變化，但對(duì)日光的耐受性可增加，能適當(dāng)減輕患者皮膚癥狀。(2)外涂3%二羥基丙酮和1.3%散沫花素霜，以減少紫外線(xiàn)的透過(guò)性，緩解皮膚癥狀。(3)非吸收性陽(yáng)離子絡(luò)合劑(考來(lái)烯胺)加維生素E治療，有一定效果。(4)對(duì)肝損害、膽囊炎和膽石癥患者，進(jìn)行相應(yīng)內(nèi)、外科處理。

皮膚科王濤醫(yī)師

特發(fā)性卟啉病皮膚的典型表現(xiàn)為血皰(為非炎性大皰)及面部多毛，少見(jiàn)如頸部結(jié)節(jié)。

EPP皮膚表現(xiàn)為曝光部位水泡、紅斑、皸裂、表皮剝脫等，手背皮膚粗糙，口周放射紋、鼻背較短、蟲(chóng)蝕樣瘢痕等，面頰部毳毛較長(zhǎng)，呈“猴臉樣(monkey face)”，皮膚可呈Dean征(用指甲可刮去患部皮膚):正常部位皮膚搓揉后出現(xiàn)典型水泡，是患者皮膚脆性增加的表現(xiàn)。皮膚病理示真皮上層、表皮下方為非炎性大皰形成，空泡樣變性、基底層及下方組織嗜堿性增加，PAS染色呈血管周?chē)?yáng)性表現(xiàn)。

該例患者符合EPP表現(xiàn)，結(jié)合基因分析可確診。

神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師

患者主要特點(diǎn)為臨床主訴明顯，但查體及輔助檢查結(jié)果較輕微。

患者2013年9月出現(xiàn)肢體無(wú)力，主要表現(xiàn)為“拖步”，即遠(yuǎn)端肢體無(wú)力;10月份出現(xiàn)肢體、軀干麻木，為蟻?zhàn)吒?，屬典型的感覺(jué)神經(jīng)異常軀體表現(xiàn)，無(wú)灼燒感、針刺感等異常感覺(jué)，肌力無(wú)明顯改變。神經(jīng)科查體示髖以下可疑針刺覺(jué)不敏感，肌電圖無(wú)明顯異常，不能完全排除周?chē)窠?jīng)病變;肌酶正常，肌肉病變無(wú)證據(jù)?？紤]周?chē)窠?jīng)病變與代謝、腫瘤、炎癥相關(guān)，卟啉病、膽汁淤積等為影響因素。

卟啉病的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)可以有視野缺損、幻覺(jué)等，周?chē)窠?jīng)病變較突出，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損重于感覺(jué)神經(jīng)，一般從遠(yuǎn)端受累開(kāi)始，病理偏向于軸索損害型;除肌無(wú)力、腱反射減低等，電生理可表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)電位、感覺(jué)電位波幅下降，但神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。本例患者腱反射無(wú)明顯改變，肌電圖不典型，肝功能改善后肌痛癥狀可緩解，考慮為典型卟啉病神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。

卟啉病的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)還可為癲癇發(fā)作，但發(fā)作時(shí)不能給予苯妥英鈉、苯巴比妥類(lèi)藥物治療，因此類(lèi)藥物可引起獲得性卟啉病。

轉(zhuǎn)歸

結(jié)合臨床及基因檢測(cè)，該患者確診為紅細(xì)胞生成性原卟啉病。予禁酒、避日光、高糖飲食、補(bǔ)充人血白蛋白及維生素K等對(duì)癥支持治療，病情穩(wěn)定后出院。

嚴(yán)雪敏電話(huà):010-69155017，E-mail:pumchyxm@sina.com

R555+.2;394.3

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1674-9081(2016)01-0061-05

10.3969/j.issn.1674-9081.2016.01.013

2015-11-15)