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(信陽師范學院 文學院，河南 信陽464000)

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醫(yī)患門診會話中的話輪沉默現(xiàn)象研究

牛利

(信陽師范學院 文學院，河南 信陽464000)

[摘要]會話中占有一個完整話輪的沉默叫做話輪沉默。話輪沉默在醫(yī)患交際中普遍存在，且使用頻率較高。它不是言語的缺失，而是交際雙方傳遞信息的一種非語言技巧。本文以真實醫(yī)患會話語料為基礎，以會話分析為理論方法，考察了醫(yī)患門診會話中話輪沉默的語用功能、呈現(xiàn)特征及其對醫(yī)患人際關系的影響。

[關鍵詞]醫(yī)患；話輪沉默；功能；特征

沉默是人們在言語交際中以時間控制來傳遞信息的一種手段，是人類運用超語言力量的一種高級策略的轉換方式。[1]它既是會話內容的組成部分，也是話語構建的一種方式。[2]沉默現(xiàn)象普遍存在，如企業(yè)員工的沉默、刑事訴訟被告人的沉默、課堂教學中學生的沉默等。對沉默的考察有助于深刻理解會話含意，全面了解會話雙方的關系、身份、地位、思想和情趣等。[1]

國外學者對醫(yī)患沉默現(xiàn)象的研究全面而深刻，他們從醫(yī)學、社會學、語言學、心理學等不同角度考察了沉默的功能、患者沉默的不同文化內涵、如何打破沉默以及沉默對人際關系的影響等諸多重要問題，成果頗豐。[3-5]然而，國內學界對醫(yī)患沉默現(xiàn)象的關注度還不夠。有學者分析了醫(yī)患沉默的復雜意義[6]，也有學者從社會學角度結合案例考察了醫(yī)患沉默的類型特點及其根源等。[7]雖取得了一定成就，但與國外相比，我國醫(yī)患沉默現(xiàn)象的研究相對薄弱，亟需更多的關注和研究。本文嘗試以會話分析為理論框架，細致考察醫(yī)患交際過程中話輪沉默的細節(jié)特征，以深刻理解醫(yī)患沉默的意義，為促進醫(yī)患互動實踐提供實證支持。

醫(yī)患門診會話中，話輪沉默如何界定？醫(yī)患話輪沉默的語用功能是什么？其呈現(xiàn)的特征怎樣？對人際關系會產(chǎn)生怎樣的影響？本文擬解決這些問題。所用語料源于某縣城醫(yī)院門診會話實地錄音，涉及內科、五官科等多個科室。為研究方便，隨機選取50個醫(yī)患會話樣本。本文語料轉寫采用Heritage的方法。[8]283-287

一、話輪沉默的界定

沉默依據(jù)的標準不同，其產(chǎn)生的類型也不相同。有些學者把功能作為標準[9]，也有學者采用形式和功能相結合的標準。[10]326我們采用后者的觀點，以話輪為參照點，把會話中的沉默分為話輪內沉默、話輪間沉默和話輪沉默。[10]326

話輪內沉默是指出現(xiàn)在一個話輪之內的沉默，又叫停頓。話輪內沉默時間一般較短，而且說話者會在“話輪轉換相關處”(TRP)加快語速，避免停頓時間過長而被奪去話輪。話輪間沉默是指出現(xiàn)在兩個相鄰話輪之間的沉默，其又可依據(jù)話輪轉換情況的不同再分為空格和間斷。[10]336空格沉默可理解為無選定受話對象時所產(chǎn)生的兩個話輪之間的沉默。醫(yī)患會話中，空隔現(xiàn)象相對頻繁。

話輪沉默是指整個話輪沒有任何言語形式，全部由沉默來充當，又叫意義沉默。當話輪沉默產(chǎn)生時，交際雙方的肢體動作、表情和眼神等副語言就顯得格外重要。這些副語言形式成為解讀特定情境下話輪沉默的輔助符號。醫(yī)患門診會話中，此種類型的沉默最易引起交際雙方的注意，使用也較普遍，且其蘊含意義也比較豐富。

(1)(背景：40多歲男性頭疼頭暈患者就醫(yī))

醫(yī)生：吃點中藥，(.)①吃點西藥哩？

患者：哪種藥效果好？

醫(yī)生：(沉默)

患者：中藥熬不熬？

例(1)中，患者向醫(yī)生咨詢中西藥的藥效，即向醫(yī)生提出了一個明確的問題，但醫(yī)生并沒有回答，而是用沉默來回應。這種充當一個完整話輪的沉默即為話輪沉默。此例中，醫(yī)生的沉默是對患者問題的忽視，是對互動交流的逃避，是冷淡態(tài)度的表現(xiàn)。文化背景不同，話輪沉默所蘊含的意義也會有所差異。

醫(yī)患話輪沉默的使用頻率比較高，蘊含意義比較豐富。其雖無語言符號，有時卻能起到“無聲勝有聲”的交際效果。對其交際細節(jié)的深入研究，有助于深刻理解醫(yī)患會話的含義，從而為促進醫(yī)患互動和交流提供實證支持。因此，我們把沉默類型中的話輪沉默作為本文研究對象。

二、醫(yī)患話輪沉默的語用功能

門診會話中，醫(yī)患雙方均頻繁使用話輪沉默。他們的沉默不是沒有話語，而是會話雙方為了達到特定的交際目的而采用的手段或策略?？疾彀l(fā)現(xiàn)，醫(yī)患話輪沉默能實現(xiàn)多種語用功能，如說話者拒絕態(tài)度的表達、不滿情緒的流露、互動交流的逃避或者對交際話語的不理解等。

(一)拒絕態(tài)度的表達

醫(yī)患會話以醫(yī)療機構為背景，醫(yī)生被賦予較高的權力和特定的優(yōu)越感?；颊邅磲t(yī)院就醫(yī)，需要醫(yī)生的專業(yè)服務，因此一般情況下均按照醫(yī)生的要求行事，不敢有所頂撞或者質疑。但當醫(yī)生提出的要求背離患者內心的意愿時，患者出于對醫(yī)生的尊重和對自身利益的維護，可能會采用沉默的方式進行回應。

(2)(背景：50多歲女性糖尿病患者就醫(yī))

醫(yī)生：還吃點中藥吧？

患者：(沉默)

醫(yī)生：有糖尿病，中藥西藥不能混吃，混著吃的話，胰島素會更高。

例(2)中，醫(yī)生在給出治療建議時選擇了是非問句。這種問句會限定患者的回答，即要求其在是與非之間作出選擇。該問句還附帶有潛在性的優(yōu)選回答，即肯定醫(yī)生的建議，選擇中藥?；颊邔︶t(yī)生的該建議可能不太滿意，于是用沉默的方式應對。此處沉默是患者對醫(yī)生拒絕態(tài)度的表達。另外，醫(yī)患門診會話中，當患者從非專業(yè)角度就治療建議向醫(yī)生提出不合理要求時，醫(yī)生也會用沉默來拒絕患者的要求。

(二)不滿情緒的流露

醫(yī)院是服務于患者的醫(yī)療機構，但在醫(yī)患互動實踐中，患者對醫(yī)生的滿意度并不是很高。原因有很多，例如在病情陳述階段，醫(yī)生沒有給患者充分的時間進行病史陳述，甚至通過打斷手段結束患者的陳述；醫(yī)生給出的診斷沒有打消患者內心深處的疑慮或超出患者的經(jīng)濟負擔能力；醫(yī)生的態(tài)度不夠親和或耐心不夠，等等。任何一個因素都可能導致患者的不滿情緒，但患者又不便直接表達，因此用沉默來應對。

(3)(背景：20多歲女性感冒發(fā)燒患者就醫(yī))

患者：咋還是感冒哩？

醫(yī)生：開點藥吃吃吧？

患者：(沉默)

醫(yī)生：胃沒啥問題吧？

例(3)中，醫(yī)患會話進入診斷和治療建議階段，醫(yī)生給出診斷結果“感冒”。很顯然，該診斷結論沒有讓患者滿意。因為患者持續(xù)多天高燒嘔吐，在鄉(xiāng)村診所治療無效后才來到該醫(yī)院就醫(yī)。然而，醫(yī)生給出的診斷仍然是感冒，所以其認為醫(yī)生可能沒有找到疾病的真正原因。因此，當醫(yī)生把會話進程推向治療建議階段時，患者以沉默進行回應，借此表示自己對該診斷結果的不滿。該例中，醫(yī)生缺乏對診斷結果的解釋和說明，這也是導致患者不滿的一個重要因素。

(三)互動交流的逃避

醫(yī)生勞動強度大、工作時間長，這對醫(yī)生的耐心是一個極大挑戰(zhàn)。一位患者可能平均每年去一次醫(yī)院，但一位醫(yī)生可能每天接待數(shù)十個甚至上百位患者。超強的工作負荷會導致其話語變少、缺乏耐心，對患者的詢問不愿多作回答，這種沉默是醫(yī)生對交流互動的逃避。

(4)(背景：50多歲女性胃病患者就醫(yī))

患者：對了，我這舌頭總是麻，你開這藥治不治？

醫(yī)生：(沉默，低頭寫處方)

患者：也不知道從什么時候開始的，經(jīng)常麻，(.)這是咋回事？

醫(yī)生：(沉默，繼續(xù)寫處方)

患者：開這藥，是不是就能治這麻？

醫(yī)生：回去先吃吃再說，好吧？

例(4)中，醫(yī)患交際過程已經(jīng)進行到了治療建議階段，醫(yī)生開始寫處方。就在醫(yī)生寫處方的間隙，患者又補充了自己身體的其他疾病癥狀——“舌頭麻”。患者詢問醫(yī)生該處方是否能夠醫(yī)治其舌頭麻的癥狀，醫(yī)生對其問題沒有進行回答。但是患者并沒有放棄，而是繼續(xù)詢問，醫(yī)生依然用沉默回應。醫(yī)生的這種話輪沉默行為是其對互動交流的逃避，必然會導致患者對就診的不滿。話輪沉默使用頻率的高低與醫(yī)患個體的性格也有很大的關聯(lián)，耐心的醫(yī)生和善于表達的患者使用話輪沉默的頻率相對較低。

(四)對交際話語的不理解

醫(yī)患互動中，在醫(yī)學專業(yè)知識方面的差異性會導致雙方交際困難的產(chǎn)生。醫(yī)生會使用一些專業(yè)術語，例如“椎間孔鏡手術”“磁共振檢查”“血栓”等；有時醫(yī)生的話語表達過于書面化。這些因素都會造成患者對醫(yī)生話語理解的困難，致使其用沉默進行回應。

(5)(背景：50多歲女性頭昏患者就醫(yī))

醫(yī)生：持續(xù)的，還是間隔的？

患者 ：(沉默)

醫(yī)生：>是不是有時候有，有時候沒有<？

患者 ：有時候有，有時候有。

例(5)中，醫(yī)生詢問患者的頭昏癥狀時用了較為書面化的詞語“持續(xù)”和“間隔”，這使得文化水平不高的患者無法理解醫(yī)生的問話，所以保持沉默。醫(yī)生意識到這個問題之后改變了自己的詢問方式，于是患者馬上進行了回答，而且重復一遍，這充分說明此例中患者的沉默是由于對醫(yī)生話語的不理解。

三、醫(yī)患話輪沉默的語用特征

醫(yī)患交際中，三種類型的沉默都有出現(xiàn)，其中話輪沉默的內涵更為豐富，更能反映醫(yī)患之間交際的關系狀態(tài)和細節(jié)特征?？傮w來講，醫(yī)患門診會話中使用的話輪沉默主要呈現(xiàn)如下特征。

(一)醫(yī)生使用頻率高于患者

通過對醫(yī)患會話過程中沉默的考察和統(tǒng)計之后發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患雙方在交際過程中都會使用話輪沉默，但他們使用的頻率不相同。對50個隨機抽取的醫(yī)患樣本梳理統(tǒng)計后得出，醫(yī)患共使用了93次話輪沉默。其中，醫(yī)生使用了52次話輪沉默，占話輪沉默總數(shù)的55%；患者使用了41次，占話輪沉默總數(shù)的45%。由此可見，醫(yī)生使用話輪沉默的次數(shù)略高于患者，這是由醫(yī)療機構背景下話語權的不同決定的。

(二)醫(yī)患對話輪沉默的反應不同

從某種程度上講，醫(yī)患話輪沉默是雙方有意或者無意使用的一種話語交際方式或策略。他們試圖使用這種話語方式達到自己的交際目的。例如患者想爭取更多的陳述機會，得到醫(yī)生關于診斷結果的解釋；醫(yī)生想拒絕患者的要求，逃避與患者的互動等。面對功能不同的話輪沉默，醫(yī)患雙方的反應不大相同。

當患者沉默時，醫(yī)生有時會解釋，如例(2)。但也可能采用不理會的方式，如例(3)。當醫(yī)生沉默時，患者為了達到自己的交際目的，會反復提出自己的疑問或要求。但出于對醫(yī)生的尊重，他們往往會變換自己的表達方式，以期得到醫(yī)生的回應，如例(4)。由此可見，會話中醫(yī)生始終掌握話語主動權，其沉默是自由的、隨意的；患者擁有較少的話語權，其沉默是被迫的、無奈的。面對沉默時，醫(yī)生的反應顯得比較強勢，且表現(xiàn)出一種優(yōu)越感，可對患者解釋，也可對之冷漠處置；然而患者面對醫(yī)生的沉默時，顯得比較緊張、被動，要么換一個話題，要么變換敘述方式，表現(xiàn)出患者謹小慎微的弱勢一面。

(三)話輪沉默分布于整體結構的不同階段

有學者把醫(yī)患會話整體結構劃分為六個不同階段：開頭、病情陳述、病史詢問、診斷、治療建議和結束。[11]133在這六個階段中，醫(yī)患話輪沉默都可能出現(xiàn)，有時會話開頭便出現(xiàn)沉默。醫(yī)生本應率先開啟話輪，如“怎么不好了？”“哪里不舒服了”等，借此引導患者陳述病情，但醫(yī)生若使用沉默，患者往往根據(jù)當時情景，例如醫(yī)生的眼神、肢體動作等，直接開始自己的病情陳述?？疾彀l(fā)現(xiàn)，患者的話輪沉默可能出現(xiàn)于任何一個階段，醫(yī)生的話輪沉默則多出現(xiàn)在結構的后半階段。如例(2)中，醫(yī)患會話過程進入到治療建議階段。醫(yī)生建議患者吃中藥，患者或許有自己的想法，不愿接受醫(yī)生的建議，所以其用沉默進行回應。醫(yī)生可能理解了患者沉默的意義，于是從專業(yè)角度解釋該治療建議給出的原因，并希望其能接受。

四、醫(yī)患話輪沉默對人際關系的影響

沉默雖然是沒有話語的語言形式，但其豐富的含義使其在人際關系中產(chǎn)生重要的作用。人際交往中互動雙方一般都會遵循合作原則或禮貌原則，即當說話者提出一個問題，并且選定了特定的對象時，受話者一般會針對該問題給予回答，這樣才不會傷害對方的消極面子。因此，門診會話中，面對醫(yī)患提出的問題時，雙方?jīng)]有語言形式的話輪沉默就違反了禮貌原則，它對人際關系的影響是消極的、負面的?；颊叩某聊瑫е箩t(yī)生不能提取更多有效的疾病信息；醫(yī)生的沉默會傳達一種冷淡甚至冷漠的態(tài)度，不利于提高患者來訪的滿意度。因此，醫(yī)生應盡量減少使用沉默，如欲拒絕患者，可直接講明，然后從專業(yè)的角度進行解釋即可。對于患者來說，沉默是無聲的抗議、拒絕或不滿。因此患者應學會與醫(yī)生溝通，要敢于表達自己內心深處的想法和疑慮。

另需指出的是，沉默在特定的情境下具有積極作用。有學者認為，沉默的語用意義可體現(xiàn)為“禮貌”與“不禮貌”，是一種具有禮貌與否兩個矛盾面的社會現(xiàn)象。[12]84考察發(fā)現(xiàn)，有時醫(yī)患沉默對人際關系的影響是構建性的、積極的。例如，患者的有些沉默是為了避免與醫(yī)生的正面沖突，以維護醫(yī)生的消極面子；醫(yī)生的有些沉默是為了緩解患者的焦慮，或是為了拒絕向患者傳達某些疾病信息，因為這些信息可能影響患者的心理狀況，從而影響其康復的速度或效果。因此，這些話輪沉默又具有積極作用，須辯證對待。

五、結語

話輪沉默在醫(yī)患門診對話中普遍存在，它是傳遞信息的非語言技巧。醫(yī)患話輪沉默包含豐富的含義，如拒絕態(tài)度的表達、不滿情緒的流露、互動交流的逃避、對交際話語的不理解等?；颊叩某聊且环N被動的自我防御和保護，醫(yī)生的沉默是對患者要求的拒絕、對交流的逃避。醫(yī)患門診機構性任務的完成需要雙方的互動會話，而話輪沉默會阻礙醫(yī)患交際任務的順利完成，因此我們建議盡量減少使用消極的話輪沉默。

[注釋]

①本文主要參考會話分析學派Heritage(2010)的轉寫系統(tǒng)。“(.)”表示停頓時間較短，不超過0.2秒；“(0.0)”表示停頓時間，以秒為單位；“—”下劃線表明話語中的明顯重音；“：”表明語音延長；“：：”表明延長時間更長；“hhh”表示呼氣；“ ((…))” 表示對事件的描述；“>…<”表示語速較快的話語。

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[作者簡介]牛利(1980- )，女，講師，華中師范大學博士研究生，從事應用語言學研究。

[基金項目]河南省哲學社會科學規(guī)劃項目“會話分析視角下醫(yī)患溝通的結構模式、障礙及措施研究”(2015CYY008)；河南省教育廳人文社科項目“醫(yī)患門診會話的交際障礙及應對策略研究”(2015-QN-465)。

[中圖分類號]H08

[文獻標識碼]A

[文章編號]2095-7602(2016)01-0094-04

[收稿日期]2015-10-22