鄭　艷,付　沫,傅保國,黃　俊,王　莉,高　靜

(湖北省荊州市中心醫(yī)院急診科　434020)

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1例右冠狀竇瘤破裂患者的急救風險管理

鄭艷,付沫△,傅保國,黃俊,王莉,高靜

(湖北省荊州市中心醫(yī)院急診科434020)

主動脈冠狀竇瘤破裂(rupture of aortic sinusaneurysm，RASA)又稱Valsalva′s竇瘤破裂，是一種少見的心臟急癥。它以呼吸困難，心悸，驟然胸痛和胸骨左緣粗糙、響亮、雙期連續(xù)性心臟雜音為主要表現(xiàn)，可致急性心力衰竭，甚至死亡[1]。大多數(shù)竇瘤發(fā)生于右冠狀竇且多數(shù)破入右心室，其次是右心房。未破裂的竇瘤臨床上大多無自覺癥狀，診斷較難，多在體檢中被發(fā)現(xiàn)。一旦破裂，心功能迅速惡化，若診治不及時常危及患者生命，預(yù)后極差[2]。本科室于2015年2月接診了1例右冠狀竇瘤破裂的患者，患者經(jīng)急診搶救處理后送入心胸外科行手術(shù)治療痊愈出院。通過對此患者的接診-分診-處理，從預(yù)檢分診、病情評估、急診搶救、多科協(xié)調(diào)、安全轉(zhuǎn)運及急診溝通等各環(huán)節(jié)風險防范進行回顧性急救護理安全分析，現(xiàn)介紹如下。

1臨床資料

患者，男，46歲，因“突發(fā)暈厥伴心慌、心悸4 h”于14：00急診入院，自訴心慌、心悸及心臟雜音10余年，未行系統(tǒng)診治，否認高血壓、糖尿病、冠心病病史，否認肝炎、結(jié)核病等病史，否認食物/藥物過敏史。查體：體溫36.5 ℃,心率(P)每分鐘136次，呼吸頻率(HR)每分鐘24次，血壓120/80 mm Hg。患者意識清楚，胸骨左側(cè)第3、4肋間可聞及Ⅲ級連續(xù)性雜音，腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理征陰性。行急診心電圖(ECG)顯示：竇性心動過速，P每分鐘136次，ST段弓背型抬高，前壁心肌損傷或急性心肌梗死改變。急診心臟彩超示：先天性心臟??；右冠狀竇瘤形成并破裂；左室舒張功能降低。

2急救與護理措施

2．1預(yù)檢分診與病情評估預(yù)檢護士接診患者后快速完成詢問病史與資料收集，結(jié)合患者的主觀資料與客觀資料判斷患者病情嚴重程度，確定就診流程。采用改良早期預(yù)警評分(modified early warning score，MEWS)[3]工具對患者進行初步病情評估，該患者就診時P每分鐘136次(3分)，HR每分鐘24次(2分)，MEWS評分結(jié)果為5分，且心率這一單項指標已達到3分。結(jié)合患者自訴心慌、心悸及心臟雜音10余年病史提示患者病情較重，存在一定潛在危險性，應(yīng)立即將患者安排至搶救室優(yōu)先就診，同時通知急診內(nèi)科醫(yī)生進搶救室查看患者。

2．2急診搶救處理患者入搶救室后立即臥床休息，限制活動；給予吸氧、心電監(jiān)護、建立靜脈通路等搶救措施，完成心電圖檢查；由急診科醫(yī)生判斷病情后遵醫(yī)囑給予抗心力衰竭治療；為了明確診斷，早期需行急診彩超及血液生化等相關(guān)輔助檢查，通知彩超室實施急診床邊彩超，立即行床邊檢驗(POCT)，啟動“危急值”管理機制，確保醫(yī)生在第一時間獲取患者輔助檢查結(jié)果及相關(guān)信息，指導臨床搶救、診斷與治療；以上急救措施同步進行，20 min內(nèi)完成。

2．3急診轉(zhuǎn)運與交接患者通過彩超明確診斷為“右冠狀竇瘤形成并破裂伴左心室舒張功能降低”，需轉(zhuǎn)入心胸外科行手術(shù)治療。電話通知心胸外科做好接診準備，并詳細告知患者目前病情現(xiàn)狀；轉(zhuǎn)科前由醫(yī)生確定患者病情耐受及適合轉(zhuǎn)運時機；備好急救藥品與物品，靜脈通道、給氧、監(jiān)護設(shè)備等穩(wěn)妥放置，確保轉(zhuǎn)運床性能完好；該患者病情危重，護送人員則由醫(yī)生、護士、護工共同組成，且醫(yī)生、護士站在患者頭部兩側(cè)，便于觀察患者病情變化；轉(zhuǎn)運中將患者穩(wěn)妥固定，注意保暖，絕對臥床休息，減少不必要的刺激和搬動，加強病情評估，密切觀察患者病情變化及有無心力衰竭發(fā)生；觀察儀器設(shè)備及管路是否正常、通暢，避免意外受損；轉(zhuǎn)運后與心胸外科進行嚴密交接，包括患者病情、生命體征、用藥、管道及皮膚情況，并詳細記錄轉(zhuǎn)運交接單；確保轉(zhuǎn)運前后的每個環(huán)節(jié)患者都能得到專業(yè)救護并安全轉(zhuǎn)運至心胸外科及時手術(shù)治療。

2．4急診溝通從患者就診時即充分重視患者，快速準確分診；適時與患者及家屬溝通，安慰、開導患者，避免患者情緒焦慮、緊張；向家屬講解患者病情嚴重程度，取得家屬配合。

3討論

3．1采取合適的評估工具分診是及時篩查危重患者的關(guān)鍵隨著急診醫(yī)學的發(fā)展，預(yù)檢分診工作已逐漸成為急救醫(yī)學的重要環(huán)節(jié)[4]?？茖W規(guī)范的急診預(yù)檢分診工作直接關(guān)系到急診服務(wù)質(zhì)量與患者救治效果。目前我國尚沒有統(tǒng)一的急診預(yù)檢標準，急診護士分診主要依靠臨床經(jīng)驗，除對十分危急的患者開放綠色通道外，并不嚴格區(qū)分患者病情的輕重緩急，也缺乏可以依據(jù)的急診分診標準，急診患者病情的正確判斷受到一定的限制，存在一定的風險[5]。本科將MEWS引入急診預(yù)檢分診中，MEWS是指用收縮壓、心率、呼吸、AVPU評分、體溫5項指標來評價患者病情，每項指標的評分范圍均為0～3分，總分14分。評分時先根據(jù)MEWS評分表獲得每個單項指標所得分值，各項指標所得分值相加即為該患者的總分，分數(shù)越高表示病情越重[3]。孟新科等[6]認為，MEWS評分5分是鑒別患者嚴重程度的最佳截點，林良友等[7]對急診內(nèi)科就診患者進行研究分析結(jié)果顯示：MEWS≥5分者，必須予以重視并優(yōu)先進行診治。通過對患者實施動態(tài)MEWS評分及結(jié)合患者病史篩查具有潛在風險的急危重患者，從而提高分診質(zhì)量，降低急診候診患者的安全隱患。

3．2無縫銜接的多科協(xié)作模式為急診患者贏得搶救時機該患者通過動態(tài)MEWS評分分析考慮病情危急，具有潛在危險性，而其臨床救治涉及臨床、醫(yī)技等多科室的密切配合與協(xié)作。本科在以往通過注明“急診”標識、護送患者至相關(guān)科室進行輔助檢查的基礎(chǔ)上，與彩超室及檢驗科等相關(guān)部門積極協(xié)調(diào)，增加急診床邊彩超項目，立即行POCT，啟動“危急值”管理機制，在各科聯(lián)合救治過程中，各項處置均有序連接。通過這種多科聯(lián)合無縫銜接的管理模式縮短了患者等待時間，確保患者得到及時準確救治。

3．3建立急診轉(zhuǎn)運交接全程管理模式保證患者轉(zhuǎn)運安全在急診科，急危重癥患者相對集中，轉(zhuǎn)運途中可能因病情不穩(wěn)定、監(jiān)測治療設(shè)備限制和人員不足以及責任心不強等因素，導致患者發(fā)生危險事件[8]。為了避免此類急危重患者在轉(zhuǎn)運過程中存在的醫(yī)療風險，本科室參照《中華醫(yī)學會麻醉學分會：圍手術(shù)期患者轉(zhuǎn)運專家共識(2014)》[9]的轉(zhuǎn)運原則，從急危重患者轉(zhuǎn)運的一般規(guī)范原則、急危重患者轉(zhuǎn)運中的安全問題、急危重患者轉(zhuǎn)運中交接核查等方面制訂了科內(nèi)危重患者轉(zhuǎn)運細則。具體規(guī)范到：(1)轉(zhuǎn)運前由醫(yī)生確認患者情況適合且能耐受轉(zhuǎn)運；(2)轉(zhuǎn)運前護士確認患者所帶醫(yī)療材料、設(shè)備，如急救藥品齊全，靜脈通道、給氧、監(jiān)護設(shè)備等穩(wěn)妥放置，方便觀察，避免意外受損；(3)轉(zhuǎn)運前選擇合適轉(zhuǎn)運工具并進行檢查，確認無故障。(4)確認轉(zhuǎn)運人員：危重患者由護士及護工護送、必要時醫(yī)生、護士、護工共同護送；(5)轉(zhuǎn)運中將患者穩(wěn)妥固定，選擇合適體位，注意防護、減輕患者心理和精神上的損害；(6)轉(zhuǎn)運中的病情評估，密切觀察有無心力衰竭發(fā)生，各類突發(fā)意外情況的應(yīng)急預(yù)案(如管道滑脫、儀器故障、氣道痙攣與梗阻、心跳呼吸驟停等)；(7)轉(zhuǎn)運前和轉(zhuǎn)運后的ABCDEF核查法；(8)轉(zhuǎn)運后的交接記錄等環(huán)節(jié)。各個環(huán)節(jié)都制訂了具體要求與標準，通過建立急診轉(zhuǎn)運交接全程管理模式保證患者轉(zhuǎn)運安全。

3．4有效的急診溝通是防止醫(yī)療糾紛的根本保障由于急危重患者的病情和體征不一定相符，那些表面上看沒有器官衰竭的明顯依據(jù)，但若不及時進行有效的干預(yù)處理，患者有可能在數(shù)小時或數(shù)天后病情急劇快速發(fā)展，成為危重病，甚至危及生命[5-9]。而患者及家屬對病情嚴重程度認識不足，若護士與患者、家屬及醫(yī)生之間不能很好地溝通，則極易發(fā)生沖突并影響患者和家屬的滿意度，這個問題已經(jīng)引起國內(nèi)外學者的普遍關(guān)注[10]。該患者家屬認為患者是自行步行入院，一時無法接受患者的病情現(xiàn)狀，對疾病嚴重度和可能的不良預(yù)后認知不足，醫(yī)護人員要在第一時間向家屬解釋清楚患者病情并告知其嚴重程度，解釋過程中需考慮患者家屬接受能力并采取一定溝通技巧，讓家屬有心理準備及適應(yīng)期?；颊咦陨碛捎诩膊〉挠绊懶枰３中那槠届o，避免情緒激動。此時需對患者進行必要的心理護理，消除患者緊張不安的情緒，安慰鼓勵患者，給患者信心與依靠。而在對患者的搶救過程中又體現(xiàn)了醫(yī)護間的配合溝通是否默契，涉及搶救醫(yī)囑執(zhí)行、醫(yī)技溝通、不同部門間的溝通等環(huán)節(jié)。任何一個環(huán)節(jié)溝通不到位都有可能導致醫(yī)患矛盾及糾紛。本科室針對急危重患者與家屬的心理特點及復(fù)雜性，結(jié)合優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)要求完善了急危重患者溝通技巧與流程，結(jié)合等級醫(yī)院評審要求對搶救醫(yī)囑執(zhí)行制訂了相應(yīng)標準，并組織全科人員(重點是低年資護士)學習，提高急診溝通技巧，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，避免護患糾紛及醫(yī)療事故的發(fā)生。

4小結(jié)

主動脈竇瘤破裂的患者具有較少見、發(fā)病急、搶救時間緊迫、潛在危險性高等特點，給急診護理行為帶來了一定風險。通過對患者急診就診過程中實施重點環(huán)節(jié)的風險因素管理，包括快速準確的預(yù)檢分診，結(jié)合動態(tài)MEWS評分及病史判斷患者病情嚴重程度并采取積極有效的急救措施；強調(diào)搶救過程中各科間的無縫連接；規(guī)范急診轉(zhuǎn)運的細節(jié)管理；注重搶救中為患者及家屬提供準確信息及情感支持，確保醫(yī)護、醫(yī)技溝通及時、有效?？梢詾榛颊呔戎乌A得時間，提高患者治愈率，保障急救護理安全及綠色通道通暢。

參考文獻

[1]賈志軍，廖書生，倪顯達，等．6例主動脈冠狀竇瘤破裂超聲誤診的原因分析[J]．影像診斷與介入放射學，2013，22(6)：466-468．

[2]劉國歡，李自成．主動脈竇瘤破裂入右心房并急性左心衰1例[J]．廣東醫(yī)學，2011，32(4)：543．

[3]王曙紅．臨床護理評價量表及應(yīng)用[M]．長沙：湖南科學技術(shù)出版社，2011：9-10．

[4]申艷芳．急診科分診護士的角色與功能[J]．中華護理雜志，2005，40(4)：58-59．

[5]陳月媚，毛艷君．急診預(yù)檢分診的管理[J]．全科護理，2008，6(12A)：3174-3175．

[6]孟新科，楊徑，吳華雄，等．MEWS與APACHEⅡ評分在急診潛在危重病患者病情評價和預(yù)后預(yù)測中的對比研究[J]．實用臨床醫(yī)藥雜志，2005，9(8)：1-4．

[7]林良友，林海燕．改良早期預(yù)警評分在急診內(nèi)科的應(yīng)用[J]．中華急診醫(yī)學雜志，2010，19(1)：92-93．

[8]張玲，莢恒婭，許開云，等．急診患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運的管理方法與體會[J]．護理管理雜志，2010，10(10)：751-752．

[9]張玉英，石根萍．改良早期預(yù)警評分早期識別急診“潛在危重患者”臨床分析[J]．中華實用診斷與治療雜志，2009，23(12)：1246-1247．

[10]楊黎，吳蘭笛，周英，等．ICU護患溝通研究進展[J]．中華護理雜志，2010，45(11)：1050-1052．

doi:·短篇及病例報道·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.09.048

作者簡介：鄭艷(1979-)，學士，主管護師，主要從事急危重癥護理方面的工作?！魍ㄓ嵶髡?，E-mail:992873907@qq.com。

[中圖分類號]R543

[文獻標識碼]C

[文章編號]1671-8348(2016)09-1293-03

(收稿日期：2015-09-15修回日期：2015-12-24)