胡德偉+毛正中

醫(yī)?；鹫闲柚匦聵?gòu)建統(tǒng)一的“風險水池”，這涉及到各個群體的利益，因而必然會遇到種種挑戰(zhàn)

中國基本醫(yī)療保障制度近年取得了長足的進步，已經(jīng)建立起自己的基本醫(yī)療保險體系，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已經(jīng)覆蓋全部居民;另外還有“兜底”的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度作為最后的支撐和商業(yè)醫(yī)療（健康）保險作為補充。

兩個月前，中國政府又發(fā)布了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（下稱《意見》），要強有力地推進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的整合，以期建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，這將更有利于農(nóng)民工獲得適當?shù)尼t(yī)療保障，必將使中國的基本醫(yī)療保險制度向完全意義上的全覆蓋（Universal Coverage）醫(yī)療保險邁進一大步。

中國的醫(yī)保體系一直都面臨著一種壓力，即要求把“碎片化”的醫(yī)保制度整合起來，形成統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險制度。

作為第一步，首先要把城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)保制度整合起來，兩種制度有一定的相似性，但是一直由兩個機構(gòu)、兩套管理人員采用兩套管理系統(tǒng)來進行操作，各自制定相關(guān)政策，明顯地浪費了管理資源。

同時，人們也一直關(guān)注著城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性。例如，北京大學教授李新建的研究表明，健康狀況更差的個體往往更加缺乏醫(yī)療保障資源，面臨更大的就醫(yī)壓力;從收入上看，高收入者享有更多的醫(yī)療補貼，醫(yī)療補貼不成比例地補貼給了富裕人群而不是窮人。城鄉(xiāng)的差別在醫(yī)療保障上是顯而易見的。

可以說，正是這些壓力，再加之兩個機構(gòu)分別管理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險導致重復參保、以縣為單位的城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)在許多地方難以滿足“大數(shù)”的要求等等，才促成了整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險政策出臺。

基金整合更重要

要把兩種基本醫(yī)療保險制度整合起來，主要會涉及到兩個層面。一個是管理層面的整合，另一個是基金層面的整合。

管理層面的整合，包括管理機構(gòu)和人員的整合、管理信息的系統(tǒng)整合、統(tǒng)一制定政策等等，在政府主導的條件下，相對比較容易實現(xiàn)。但是，對于整合后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的管理體制，《意見》并未作出明確的規(guī)定。

在當前存在巨大分歧的狀況下，不管哪種選擇都會面對一定的風險，都是一種挑戰(zhàn)?！皶翰欢ㄕ摗辈皇橐环N明智的選擇。這樣，管理體制的問題就得留待進一步的探索了。

這種安排可以促進不同管理體制間的競爭，讓它們充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢（或暴露弱點），這也許可以提高管理績效，從而積累證據(jù)，為將來對整合后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的管理體制最后決策做好更充分的準備，以最大限度地避免“折騰”的風險。

基金整合對于兩種醫(yī)療保險制度的整合來說，更具有本質(zhì)上的意義。我們可以只把管理體系整合起來，基金仍各自獨立運行;但是，反過來，如果基金整合起來了，卻仍要保持管理系統(tǒng)各自運行，就難以行得通了。

這說明基金的整合是更基本的、具有決定意義的整合?；鹫暇褪且蚱圃瓉砀髯元毩⒌娘L險安排，重新構(gòu)建統(tǒng)一的“風險水池”（risk pool），這涉及到各個群體的利益，因而必然要遇到各種挑戰(zhàn)。

籌資和保障公平挑戰(zhàn)

目前，城鄉(xiāng)居民的籌資水平（包括政府的補助）并不完全一樣，一般都是城鎮(zhèn)高于農(nóng)村，有的地方差距還比較大。若現(xiàn)在就要把城鄉(xiāng)居民的醫(yī)?；鸱胚M一個統(tǒng)一的風險水池，則先需要回答一個選擇題：城鄉(xiāng)居民的保障水平是否會做到一樣？當選擇“不一樣”（多籌資者享受較高的保障）時，一定會出現(xiàn)“弱者”（籌資較少者）補貼“強者”（籌資較多者）的不公平的現(xiàn)象;當選擇“一樣”時，一方面基金出現(xiàn)入不敷出的風險會增大，另一方面可能受到籌資較多者的抵制。

在總體上籌資水平還仍較低、實際的保障水平還在50%-60%之間徘徊的狀況下，跨群體間的補助尚無法實現(xiàn)時，匆忙地建立統(tǒng)一的風險水池的可行性是比較低的。按照收入比例繳納醫(yī)保費是合理的，農(nóng)村居民的收入一般低于城鎮(zhèn)居民。因此，只有政府對農(nóng)村居民的補助更多、使城鄉(xiāng)居民的總籌資水平基本一致時，才有把他們的醫(yī)?；鸾y(tǒng)一成一個風險水池的基本條件。

此外，籌資問題還可能涉及到城鄉(xiāng)基本醫(yī)保的“強制性”問題?！兑庖姟分忻鞔_要“適當提高個人繳費比重”。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一直都是“政府主導”，按社會基本醫(yī)療保險的方式運作，但是卻實行“自愿”原則。隨著個人繳費的增加，如不將“自愿”改為“強制”的話，可能會出現(xiàn)明顯的“逆選擇”。

在中國經(jīng)濟增速放緩、政府財政收入增速放緩的背景下，政府要增加對城鄉(xiāng)醫(yī)保的補助，可能會力不從心。這時，一個現(xiàn)成的辦法是：提高煙草的消費稅，并將政府增加的收入的一部分專門用于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補助。國際經(jīng)驗已經(jīng)證明，這是非常有效的方式。近年來，菲律賓、泰國、埃及、希臘、英國、美國、南非和南美等許多國家往往在經(jīng)濟不景氣的時候，都將一部分提高的煙草稅收入用于醫(yī)療保險和控煙的項目上。提高煙草稅不僅可以增加大量的醫(yī)?；饋碓?，并且也因此減少吸煙率，從而減少與吸煙有關(guān)的疾?。ㄖT如肺癌、慢性病、心血管病等）的醫(yī)療費用及醫(yī)?；鸬闹С?。所以提高煙草稅是一個雙贏的政策。

提高統(tǒng)籌層次也存在風險。要把以縣（區(qū)）為單位的基金統(tǒng)籌方式提升到以市、甚至以省為單位統(tǒng)籌，是需要條件的。

一般地，提高統(tǒng)籌層次，主要有兩個目的。一個是提高基金的穩(wěn)定性。提高了統(tǒng)籌層次，就自然提高了“大數(shù)”的規(guī)模，也就能擴大基金的規(guī)模，從而可以提高基金的穩(wěn)定性，即可以降低保險基金“破產(chǎn)”的概率。另一個是要體現(xiàn)所謂“團結(jié)”（solidarity）的精神：在一個盡可能多的人參加的社會醫(yī)療保險中，比較富裕的人幫助比較貧窮的人。把縣級統(tǒng)籌提高到市級統(tǒng)籌，比較富裕的縣能否幫助比較貧困的縣呢？答案可能是否定的。目前比較富裕的縣籌資額是要高一些，但是這些縣的醫(yī)療費往往比貧困縣更高，實際的住院補償比往往更低，若以市為單位統(tǒng)籌，可能會出現(xiàn)逆向的補貼：比較富裕的縣擠占比較貧困的縣的基金，由此也可能導致基金更為不穩(wěn)定。在“低水平”保障的政策下，對于這種風險，要高度地警惕。

如何提高基金使用效率

整合后的城鄉(xiāng)醫(yī)保制度將成為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療衛(wèi)生服務的單一購買人，如何有效地承擔起購買人的責任、而不僅僅是把基金管住，也是一項重大的挑戰(zhàn)。

新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度從本世紀初逐步發(fā)展起來，籌資額從人均幾十元到現(xiàn)在的500元左右。但是，近年來實際的補償比例一直徘徊不前，并未隨著籌資額的快速增加而顯示出應有的提高。這是多種原因造成的，其中的主要原因之一是醫(yī)療保險作為購買人并未充分有效地發(fā)揮作用，包括對醫(yī)療衛(wèi)生服務提供者的監(jiān)管、對醫(yī)療衛(wèi)生服務者提供的激勵等。就此看來，在如何通過“大集團”的購買，盡可能地降低信息不對稱的狀況，如何把監(jiān)管的重點從“事后”的審查、罰款轉(zhuǎn)移為“事前”的激勵制度安排方面，醫(yī)保部門尚有許多工作要做。

對醫(yī)療服務提供者的支付方式改革一直都在推進，但是，鮮見有充分證據(jù)的效果（包括對供給行為的影響、對費用控制的作用）的報道。從單一的按服務項目付費到各種形式的“打包付費”，使醫(yī)療服務的提供者從不承擔經(jīng)濟風險到承擔一定的風險，一般地，他們不會自動地做這種改變，只有購買人充分利用自己的“市場力量”強力地推動（當然，需要與其他措施相配合），并以適當?shù)牟襟E和科學的方法，才可能使支付方式改革取得實質(zhì)性的成果，這是一項艱巨的任務。

任何一項保障制度的完善都不可能一蹴而就，都要經(jīng)歷一個探索的過程。就以韓國的醫(yī)療保險制度來說，從2000年開始將350個地區(qū)為單位的保險（主要是以縣為單位）整合成全國統(tǒng)一的制度。開始的時候因為各個地區(qū)經(jīng)濟條件不同，保險費率不同，從而補償率有異。這些挑戰(zhàn)經(jīng)過三年的時間才形成統(tǒng)一管理、統(tǒng)一籌資的制度。用于保險的行政費用從2000年的8%-9%減少到2006年的4%，提高了行政效率。經(jīng)過六年的時間，病人的自費比率從45%減少到35%。

臺灣地區(qū)也用了五年的時間，將原有三種不同的保險：公務人員保險、勞工保險、農(nóng)民保險和40%的無保險者，于1995年整合為全民單一支付的醫(yī)療保險制度。當時的三種醫(yī)療保險有不同的收入來源和不同補償率。臺灣地區(qū)的全民保險以個人薪資為基數(shù)來上交保費，然而全民享用統(tǒng)一的補償比率。將三個保險單位整合成一個保險機構(gòu)，將行政費用從原來的4.8%減少到現(xiàn)在的2%。住院自付比率也減少到10%-20%。大大消除了因病致貧的擔憂。

所有的保險制度的改革都會遇到各種挑戰(zhàn)。唯有應對挑戰(zhàn)，化解困難，才能使制度逐步完善起來。我們相信，中國的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度在應對挑戰(zhàn)的過程中，會更臻成熟。

胡德偉為加州大學伯克利分校教授，毛正中為四川大學華西公共衛(wèi)生學院教授