王樹森，崔云峰，王西墨（1.天津市第一中心醫(yī)院移植中心，天津 00192；2.衛(wèi)生部危重病急救醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 00100；.天津市南開醫(yī)院外科，天津00100）

2014年P(guān)ancreas雜志上發(fā)表了PancreasFest制定的全胰切除聯(lián)合自體胰島移植（total pancreatectomy-islet autotransplantation，TP-IAT）臨床治療指南，從適應(yīng)證、禁忌證、評(píng)估、手術(shù)時(shí)機(jī)和術(shù)后隨訪等方面制定了一系列規(guī)范［1］。本文僅針對(duì)慢性胰腺炎的TP-IAP指南進(jìn)行解讀，以指導(dǎo)我國TP-IAT工作的順利開展。

慢性胰腺炎是由各種病因引起的胰腺組織和功能不可逆改變的慢性炎癥性疾病，在我國其發(fā)病率呈逐年增加趨勢(shì)［2-3］。慢性胰腺炎的并發(fā)癥包括嚴(yán)重的胰腺實(shí)質(zhì)性損傷和形態(tài)學(xué)改變、鈣化、由不同程度進(jìn)行性營養(yǎng)消化不良而引起的功能性改變、胰源性3c型糖尿病（T3cDM）［4-5］、疼痛綜合征及胰腺導(dǎo)管癌（pancreatic ductal adenocarcinoma，PDAC）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加等［6-7］。

慢性胰腺炎的常見臨床表現(xiàn)為腹部疼痛，其原因包括多種。腹痛的程度因人而異，與纖維化變性或內(nèi)、外分泌功能障礙的嚴(yán)重程度不相關(guān)。北美地區(qū)的慢性胰腺炎研究（north American pancreatitis study 2，NAPS2）顯示，影像學(xué)診斷為慢性胰腺炎的患者中，約40%的患者存在持續(xù)性腹痛［8-9］。這種持續(xù)性腹痛與病情輕重并不相關(guān)，常對(duì)患者的生理及心理造成嚴(yán)重影響，顯著影響患者的正常生活。慢性胰腺炎患者疼痛的治療措施不盡人意，使用阿片類藥物患者可出現(xiàn)成癮性，甚至出現(xiàn)自殺傾向。應(yīng)及早進(jìn)行疼痛治療，并且應(yīng)針對(duì)病因進(jìn)行治療，而不是僅僅對(duì)癥治療［10］。然而在某些情況下，規(guī)范的藥物治療無效時(shí)被迫選擇創(chuàng)傷性治療方案，但在治療的時(shí)機(jī)和適應(yīng)證的選擇方面還缺乏明確的指南。TP-IAT是一種用于治療慢性胰腺炎或具有高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)展為胰腺癌疾病的手術(shù)治療方案，可以同時(shí)減少因全胰切除而誘發(fā)嚴(yán)重糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。自體胰島移植是將切除胰腺中的胰島分離出來，回輸至患者的門靜脈，患者受到葡萄糖的刺激后分泌胰島素，同時(shí)不需要服用免疫抑制藥物［11-12］。在美國僅少數(shù)中心有藥品生產(chǎn)管理質(zhì)量（good manufacturing practice，GMP）的實(shí)驗(yàn)室可以實(shí)施自體胰島移植，同時(shí)還需擁有胰島分離的專業(yè)團(tuán)隊(duì)。自體胰島移植后，大多數(shù)患者移植的自體胰島可以發(fā)揮生理功能。美國明尼蘇達(dá)大學(xué)和英國萊斯特中心的臨床資料顯示，90%以上的患者在移植后可以檢測到C肽分泌［13-14］。30%～40%的患者術(shù)后約1年可以完全停用外源性胰島素治療，但仍需終身監(jiān)測糖尿?。?3-15］。雖然自體胰島移植后可能出現(xiàn)胰島消耗，患者需恢復(fù)使用外源性胰島素，但據(jù)目前已有報(bào)道顯示，移植后20年仍有功能性胰島存活［13］。

近10年來，TP-IAT已成為復(fù)發(fā)性急性胰腺炎、慢性胰腺炎及PDAC高?；颊撸ㄈ邕z傳性胰腺炎）的有效治療方案。TP-IAT的原理是切除病變的胰腺，去除疼痛和腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并且保留胰島細(xì)胞，防止患者因丟失胰島素-胰高血糖素對(duì)血糖的控制而出現(xiàn)T3cDM。雖然TP-IAT的臨床療效明確，但實(shí)施時(shí)仍需考慮以下因素∶① 治療方案不可逆；② 有嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)和威脅生命的并發(fā)癥；③ 并非所有患者均出現(xiàn)疼痛；④ 避免術(shù)后糖尿病不完全且長期療效存在差異；⑤ 所有患者均需終身服用全劑量胰腺消化酶進(jìn)行治療；⑥ 患者術(shù)后可能發(fā)生胃腸蠕動(dòng)功能障礙；⑦ 患者不能受益于未來可能出現(xiàn)的控制疼痛、降低癌癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及其他并發(fā)癥的新型治療方案。

1 慢性胰腺炎患者實(shí)施TP-IAT的適應(yīng)證

本指南中明確了TP-IAT的適應(yīng)證為∶復(fù)發(fā)性急性胰腺炎并發(fā)腹痛的慢性胰腺炎患者、接受規(guī)范內(nèi)科、內(nèi)鏡或常規(guī)手術(shù)治療無效者（證據(jù)級(jí)別∶2a，推薦級(jí)別∶B，達(dá)成共識(shí)的程度∶A 76%；B 19% ；C 5% ；D 0% ；E 0%）。

臨床研究結(jié)果顯示，TP-IAT方案可以改善患者的生活質(zhì)量［13，16-17］。大多數(shù)患者表示，TP-IAT改善或解決了腹痛問題，接受TP-IAT治療后的患者仍需服用麻醉性止痛藥的比例顯著降低［13-15，18］。與單獨(dú)全胰切除相比，不考慮外科手術(shù)費(fèi)用及胰島分離的花費(fèi)，TP-IAT方案提高了患者的長期生存率，并且在治療后16年間，由于患者降低了住院及應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物的花費(fèi)，TP-IAT方案的醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)顯示出更具經(jīng)濟(jì)效益［19］。

對(duì)于慢性胰腺炎患者而言，當(dāng)出現(xiàn)頑固性腹痛而嚴(yán)重影響生活質(zhì)量時(shí)應(yīng)考慮實(shí)施TP-IAT治療。由于病情不大可能緩解，遺傳性胰腺炎和復(fù)發(fā)性急性胰腺炎也應(yīng)考慮進(jìn)行TP-IAT治療。存在發(fā)育不良或懷疑惡性疾病的患者應(yīng)避免接受TP-IAT治療。對(duì)于TP-IAT和傳統(tǒng)手術(shù)（例如胰腺部分切除或引流術(shù)）的選擇，必須考慮患者的解剖因素、并發(fā)癥、是否存在糖尿病癥狀及疾病的發(fā)展速度。單獨(dú)實(shí)施全胰切除術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)T3cDM，同時(shí)給予自體胰島移植可以將胰腺全切術(shù)后引發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)及嚴(yán)重程度最小化。

患有遺傳性胰腺炎或有PRSS1基因突變的患者發(fā)展為胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。癌癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)是由多種因素造成的，吸煙和糖尿病可以增加癌癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但缺乏存活時(shí)間縮短風(fēng)險(xiǎn)的有力證據(jù)［20-21］。遺傳學(xué)也是胰腺癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，遺傳性胰腺炎家族中并沒有PDAC的大宗報(bào)道，但其他家族中發(fā)生胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)非常高，因此，對(duì)慢性胰腺炎的患者需進(jìn)行系統(tǒng)的影像學(xué)評(píng)估。目前還未見關(guān)于TP-IAT治療方案降低早期癌癥發(fā)生的研究報(bào)道，但是自從TP-IAT方案在臨床應(yīng)用35年以來，還未出現(xiàn)肝內(nèi)發(fā)生胰源性癌癥的報(bào)道。

盡管TP-IAT治療方案從根本上去除了慢性胰腺炎患者的腹痛原發(fā)病，但10%～20%的患者仍存在腹痛，其原因可能包括中樞和外周神經(jīng)過敏［22-25］、內(nèi)臟痛覺敏感［26］、阿片誘導(dǎo)的疼痛［27］和耐受［28］、神經(jīng)性痛［29］、肌筋膜疼痛綜合征［30］、胃腸動(dòng)力障礙、麻醉性腸綜合征［31］、慢性手術(shù)后疼痛［32-33］，并可能存在很難診斷或治療的其他原因。許多患者仍出現(xiàn)這樣持續(xù)性腹痛的原因與外周刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)的變化相關(guān)。另外，患有復(fù)雜精神疾病的患者、物品使用障礙或術(shù)前存在難以控制的疼痛（慢性疼痛）的患者都可能出現(xiàn)持續(xù)性疼痛［34-35］，需進(jìn)行積極的術(shù)前準(zhǔn)備和疼痛治療，精細(xì)的圍術(shù)期處理［36-38］和適當(dāng)?shù)男睦碇С种委熆梢栽谛g(shù)后達(dá)到良好恢復(fù)。所以實(shí)施TP-IAT治療前患者、外科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)該經(jīng)過充分討論，以確?；颊叱浞至私馐中g(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，包括糖尿病、終身胰腺酶替代治療、胃腸動(dòng)力障礙綜合征、脾臟切除后的并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)，并且要與傳統(tǒng)的手術(shù)治療進(jìn)行對(duì)比。

2 慢性胰腺炎患者實(shí)施TP-IAT的禁忌證

指南中指出，實(shí)施TP-IAT的禁忌證為∶C肽陰性糖尿病、1型糖尿病、門靜脈血栓形成、門靜脈高壓癥、嚴(yán)重的肝臟疾病、高風(fēng)險(xiǎn)的心肺疾病或已知的胰腺癌。（證據(jù)級(jí)別∶5，推薦級(jí)別∶D，達(dá)成共識(shí)的程度∶A 68%；B 29%；C 3%；D 0%；E 0%）

目前還沒有專門的研究評(píng)估TP-IAT的禁忌證。但是TP-IAT是非常復(fù)雜的外科手術(shù)，具有潛在的并發(fā)癥，包括手術(shù)恢復(fù)延遲，手術(shù)后復(fù)雜的治療方案包括糖尿病治療及胰腺外分泌功能不全的終身替代治療等［12，39］。TP-IAT治療后可能難以維持充足的營養(yǎng)支持。雖然TP-IAT術(shù)前需要強(qiáng)制性戒酒，但并沒有指南明確禁酒及監(jiān)測時(shí)間。在肝移植的文獻(xiàn)報(bào)道中，若患者患有酒精性肝病，大多數(shù)中心要求患者在接受肝移植前戒酒6個(gè)月并接受監(jiān)測和評(píng)估［40］。另外，最近的一項(xiàng)研究表明，酒精性胰腺炎患者的胰島分離結(jié)果較差，治療后需使用更多的外源性胰島素，且與非酒精性慢性胰腺炎相比，患者生活質(zhì)量的改善效果也較差，而且疼痛也沒有較明顯的緩解和改善［41］，但是這些研究包括約35%的胰腺切除患者，且這些經(jīng)驗(yàn)不具有普遍性。許多中心仍然繼續(xù)考慮有酗酒史的患者（已有緩解）可以接受TP-IAT治療，但需確保這些患者得到有效的精神治療，以達(dá)到更好的術(shù)后恢復(fù)。

由于術(shù)后存在多種并發(fā)癥及糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，TP-IAT適用于常規(guī)治療效果差的復(fù)發(fā)性急慢性胰腺炎患者，并不適用于自限性疾病例如單次發(fā)作的急慢性胰腺炎患者。TP-IAT治療的臨床資料顯示，大多數(shù)患者是由于患有先天性或遺傳性疾病而接受TP-IAT治療，但TP-IAT也曾用于治療患有酒精性慢性胰腺炎的患者［13］。門靜脈血栓的形成、門靜脈高壓及肝明顯病變（肝活檢證實(shí)）是一些胰腺手術(shù)的禁忌證，尤其不能實(shí)施肝內(nèi)門靜脈自體胰島移植，但如果可以選擇腹膜內(nèi)或胃黏膜下等其他部位實(shí)施胰島移植，則肝臟疾病不應(yīng)列為自體胰島移植的禁忌證，但這些部位的胰島移植仍處于研究階段，還需進(jìn)一步證實(shí)［42］。

自體胰島移植前必須對(duì)胰島細(xì)胞的功能進(jìn)行評(píng)估，慢性胰腺炎患者如果其C肽為陰性或患有1型糖尿病是自體胰島移植的禁忌證。輕度糖尿病患者（C肽陽性）是否適合實(shí)施自體胰島移植還有待進(jìn)一步研究，但這些患者在接受自體胰島移植后仍可以有效控制其血糖水平［43］。

3 實(shí)施TP-IAT的最佳時(shí)機(jī)

指南聲明∶疾病的嚴(yán)重程度、頻率和持續(xù)時(shí)間、疼痛的癥狀、麻醉性止痛藥的應(yīng)用情況、對(duì)生活質(zhì)量的影響、殘存的胰島功能、疾病進(jìn)展情況及患者年齡等因素都影響TP-IAT實(shí)施的時(shí)機(jī)。（證據(jù)級(jí)別∶5，推薦級(jí)別∶D，達(dá)成共識(shí)的程度∶A 80%；B 20%；C 0%；D 0%；E 0%）

患者的腹痛癥狀、麻醉性止痛藥的應(yīng)用情況及功能受損情況是決定實(shí)施TP-IAT時(shí)最重要的考慮因素。長時(shí)間疼痛可以導(dǎo)致中樞神經(jīng)敏感化，慢性炎癥和反復(fù)刺激神經(jīng)元可以使患者的疼痛閾值發(fā)生改變。使用麻醉性藥物和阿片類藥物使患者出現(xiàn)痛覺過度敏感，術(shù)后對(duì)疼痛的治療更加困難［44］。為了避免存在不可能自愈的部分患者，盡管這些患者存在術(shù)后并發(fā)癥及長期疼痛并使用麻醉性藥物進(jìn)行治療，還是應(yīng)及早實(shí)施TP-IAT治療。

長期的疾病以及先前的手術(shù)史，包括部分切除或側(cè)胰管空腸吻合術(shù)，均可能影響患者胰島分離的獲得率［13，42］。由于胰島分離的方法是基于主胰管灌注膠原酶，許多中心最初認(rèn)為側(cè)胰管空腸吻合術(shù)可以減少胰島分離的產(chǎn)量，是自體胰島移植的相對(duì)禁忌證。盡早實(shí)施TP-IAT以獲得更多的胰島產(chǎn)量，降低發(fā)生術(shù)后糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。但是TP-IAT治療后糖尿病的發(fā)生率仍為60%，因此，TP-IAT不應(yīng)作為預(yù)防術(shù)后糖尿病的單獨(dú)治療手段，應(yīng)聯(lián)合其他治療方案，以獲得更好的療效。對(duì)于兒童患者，如果患者年齡適當(dāng)，也要得到患者的首肯。

4 評(píng)估患者是否合適接受TP-IAT治療

對(duì)于擬接受TP-IAT治療的患者，應(yīng)由多個(gè)學(xué)科的醫(yī)療小組進(jìn)行審查、評(píng)估，以推測治療后疼痛治療及防止或降低糖尿病發(fā)生的可能性，并且根據(jù)患者的治療方案制定相應(yīng)地長期隨訪方案。（證據(jù)水平∶5，推薦級(jí)別∶D，達(dá)成共識(shí)的程度∶A 67%；B 27%；C 3%；D 0%；E 0%）

評(píng)估應(yīng)包括確認(rèn)胰腺炎是患者的主要診斷，確定疼痛是源于胰腺疾病，監(jiān)測患者是否患有糖尿病，評(píng)估患者胰島功能，評(píng)估患者肝內(nèi)門靜脈情況，是否患有肝臟疾病并確認(rèn)患者的免疫狀態(tài)［3］。（證據(jù)水平∶5，推薦級(jí)別∶D，達(dá)成共識(shí)的程度∶A 67% ；B 33% ；C 0% ；D 0% ；E 0%）

實(shí)施TP-IAT之前，首先需確認(rèn)患者是否患有胰腺炎［16］，并做詳細(xì)記錄∶① 病理學(xué)診斷為慢性胰腺炎；② 影像學(xué)和/或胰腺功能試驗(yàn)明確提示為慢性胰腺炎；③ 確認(rèn)患者有SPINK1，CFTR基因突變，或患者出現(xiàn)PRSS1陽性家族型胰腺炎的臨床特點(diǎn)；④ 發(fā)病時(shí)淀粉酶和脂肪酶指標(biāo)升高，應(yīng)該排除其他原因引起的腹痛［16］。應(yīng)用現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)科醫(yī)生和外科醫(yī)生都認(rèn)為TP-IAT是更為合適的治療方案。

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在術(shù)前、圍術(shù)期及術(shù)后管理等環(huán)節(jié)中都發(fā)揮重要作用?；颊吆图覍賾?yīng)接受有關(guān)程序的風(fēng)險(xiǎn)和利益咨詢，包括胰島素依賴型糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、胰腺酶制劑的需要、脾切除術(shù)后局限性細(xì)菌感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、長期疼痛緩解的可能性、長期療效及與其他手術(shù)治療效果對(duì)比等［42，45］。實(shí)施TP-IAT前應(yīng)與患者進(jìn)行討論并獲得患者的同意。

由于糖尿病是慢性胰腺炎的常見并發(fā)癥，患者術(shù)前應(yīng)評(píng)估其發(fā)生糖尿病的可能性，至少按照美國糖尿病協(xié)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)（空腹血糖低于7 mmol/L或糖化血紅蛋白低于6.5%）來檢查患者的空腹血糖水平和糖化血紅蛋白水平［46］。如果患者空腹血糖在5.6～6.9 mmol/L或糖化血紅蛋白在5.7%～6.4%范圍內(nèi)，還應(yīng)接受標(biāo)準(zhǔn)75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)來進(jìn)一步評(píng)估。

葡萄糖耐量試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)檢測禁食、口服葡萄糖1小時(shí)、2小時(shí)的血清葡萄糖水平。根據(jù)美國糖尿病協(xié)會(huì)糖尿病指南，如果口服葡萄糖耐量試驗(yàn)2小時(shí)血糖水平超過11.1 mmol/L可以診斷為糖尿病，如果2小時(shí)血糖值為7.8～11.0 mmol/L則定義為糖耐量受損［46］。葡萄糖耐量試驗(yàn)1小時(shí)血糖水平并沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)，但當(dāng)血糖值超過11.1 mmol/L時(shí)則提示患者因胰腺疾病出現(xiàn)早期胰島β細(xì)胞功能受損［47］。因此，在考慮實(shí)施TP-IAT前及治療后隨訪時(shí)都應(yīng)評(píng)估胰島β細(xì)胞功能。胰島β細(xì)胞功能可以通過口服葡萄糖耐量［48］或混合餐耐量試驗(yàn)［49］及患者血清C肽水平來評(píng)估。靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)、精氨酸刺激試驗(yàn)或葡萄糖強(qiáng)化精氨酸刺激試驗(yàn)時(shí)檢測胰島素或C肽水平可以在臨床研究中更加敏感的評(píng)估胰島β細(xì)胞功能［50］。

由于TP-IAT治療方案中常需進(jìn)行脾臟切除術(shù)，患者在術(shù)前應(yīng)接受規(guī)范的脾臟切除前疫苗接種［51］。肝臟疾病也應(yīng)進(jìn)行評(píng)估，包括肝功能檢查、CT或MRI成像，還應(yīng)對(duì)門靜脈的通暢性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

對(duì)于患有精神疾病、懷疑濫用藥物、臨床治療難以控制疼痛及可能受益于優(yōu)化治療方案的患者（如焦慮癥患者），還應(yīng)評(píng)估患者的精神/心理/疼痛狀態(tài)。

5 TP-IAT術(shù)后患者的隨訪

患者需終身監(jiān)測糖尿病，每年至少需檢查一次空腹血糖、糖化血紅蛋白。這些患者也可以通過檢測C肽水平來評(píng)估胰島細(xì)胞的功能。（證據(jù)級(jí)別∶5，推薦級(jí)別∶D，達(dá)成共識(shí)的程度∶A 73%；B 27%；C 0%；D 0%；E 0%）

患者必須終身使用代替性胰酶治療。營養(yǎng)監(jiān)測包括每年至少1次評(píng)估脂肪痢、體重的保持情況及脂溶性維生素水平等。（證據(jù)級(jí)別∶1，推薦級(jí)別∶A，達(dá)成共識(shí)的程度∶A 83%；B 13%；C 3%；D 0%；E 0%）

患者隨訪期間應(yīng)由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的疼痛科醫(yī)生來治療患者的疼痛，并指導(dǎo)逐漸減少麻醉性藥物的使用。（證據(jù)級(jí)別∶5，推薦級(jí)別∶D，達(dá)成共識(shí)的程度∶A 97%；B 3%；C 0%；D 0%；E 0%）

移植的胰島隨著時(shí)間的推移，其功能可能會(huì)有所下降，因此，移植后不需用外源性胰島素的患者也必須監(jiān)測糖尿病出現(xiàn)的可能。移植的胰島量較少時(shí)，胰島功能會(huì)明顯下降，如果移植的胰島數(shù)目較多（大于5 000 IEQ/kg），胰島功能則可以維持較長時(shí)間［13］。監(jiān)測糖尿病發(fā)展的指標(biāo)包括每年至少1次檢查空腹血糖、糖化血紅蛋白?；颊邞?yīng)方便監(jiān)測血糖?？梢钥紤]應(yīng)用刺激試驗(yàn)（口服葡萄糖或混合餐耐量試驗(yàn)）與監(jiān)測的葡萄糖及C肽水平來評(píng)估胰島功能。

所有患者術(shù)后均會(huì)因胰腺外分泌功能喪失而導(dǎo)致吸收不良及脂溶性維生素缺乏等癥狀［52］。雖然目前還沒有對(duì)胰腺全切手術(shù)后胰酶替代療法的臨床隨機(jī)試驗(yàn)，但就慢性胰腺炎及其他形式的胰腺外分泌不足的患者而言，胰酶替代的療效較好［53-54］。應(yīng)詢問患者的大便頻率、性狀，有無胃腸脹氣、腹痛，臨床常規(guī)檢查時(shí)是否有脂肪樣便；患者應(yīng)監(jiān)測體重變化，以衡量胰酶替代治療是否足夠。兒童患者每次就診時(shí)都應(yīng)測量身高和體重，每3個(gè)月記錄身高、體重的變化。患者的治療團(tuán)隊(duì)中還應(yīng)包括1名經(jīng)驗(yàn)豐富的胰酶替代治療的內(nèi)科醫(yī)生，來指導(dǎo)患者的營養(yǎng)及胰酶替代治療。實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括脂溶性維生素（A、D、E）水平及維生素B12的水平，還應(yīng)檢查白蛋白和前白蛋白水平。脂溢不是由于增加胰酶用量造成的，而與小腸細(xì)菌的過度生長有關(guān)［55］。

推薦一些患者接受雙能X線吸收儀（dualenergy X-ray absoptiometry，DXA）進(jìn)行骨密度掃描，慢性胰腺炎患者由于其潛在的鈣和維生素D吸收不良，特別是接受TP-IAT治療的患者，骨量減少及骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)增大［52，56-57］。

患者在接受TP-IAT治療時(shí)需進(jìn)行脾臟切除，要適當(dāng)采取一些預(yù)防措施來減少患者出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［51］，包括對(duì)發(fā)熱的及時(shí)評(píng)價(jià)，建議在疾控中心進(jìn)行疫苗接種，兒童患者應(yīng)給予預(yù)防性抗菌藥物。推薦脾臟切除以及糖尿病患者使用MedicAlert手鐲。

對(duì)于術(shù)前存在長時(shí)間或頻繁應(yīng)用麻醉性止疼藥物的患者，需要有經(jīng)驗(yàn)豐富的疼痛科醫(yī)生參與患者的術(shù)后管理。10%～20%患者由于中樞性痛覺敏感、麻醉性藥物誘導(dǎo)的痛覺過敏或神經(jīng)性原因，TP-IAT 治療后仍可能出現(xiàn)持續(xù)性疼痛［22，27，29］。如果疼痛緩解后復(fù)發(fā)，應(yīng)考慮其他原因如吻合口潰瘍、胃炎、膽汁反流、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、便秘、細(xì)菌過度生長綜合征［55］或膽道梗阻等因素。

6 總 結(jié)

全胰切除聯(lián)合自體胰島移植是治療并發(fā)有嚴(yán)重疼痛慢性胰腺炎或復(fù)發(fā)性急性胰腺炎的潛在方案。超過90% PancreasFest參與者認(rèn)同TP-IAT治療的適應(yīng)證應(yīng)為有頑固性疼痛且其他治療方法療效欠佳，無心理和其他禁忌證的患者，這些患者需經(jīng)過多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的評(píng)估。對(duì)于擬接受TP-IAT治療的患者需仔細(xì)評(píng)估其疼痛治療效果，糖尿病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及出現(xiàn)營養(yǎng)不足的可能性等?；颊呒捌浼膊√攸c(diǎn)是考慮治療時(shí)機(jī)的重要因素。