朱海兵 王丹逢 高云 周婷 吳子興 祁娟

未用藥抑郁癥自殺者的臨床特征與HPA軸功能分析☆

朱海兵*王丹逢△高云#周婷*吳子興*祁娟*

目的 探討首發(fā)未用藥的抑郁癥自殺者與抑郁癥非自殺者的臨床特征和下丘腦—垂體—腎上腺軸功能狀況。方法對112例首次發(fā)作未用藥的抑郁癥患者，按是否存在自殺（含自殺觀念或行為）分為抑郁癥自殺組（49例）和抑郁癥非自殺組（63例），采用自編問卷調查患者社會人口學資料和早期抑郁發(fā)作的臨床特征，包括首發(fā)年齡、抑郁程度、強迫和焦慮癥狀、有無自殺觀念或行為等，患者治療前均進行17項漢密爾頓抑郁量表（17-item Hamilton depression scale，HAMD-l7）、漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）、Yale-Brown強迫量表（Yale-Brown obsessive compulsive scale，Y-BOCS）和自殺評估量表評定，并采用電化學發(fā)光法檢測血清皮質醇（cortisol，CORT）和促腎上腺素皮質激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）水平。結果兩組間就診年齡、首發(fā)年齡、病程均無統計學差異（P＞0.05）。早期臨床癥狀中，僅見抑郁癥自殺組絕望感和性欲下降多于抑郁癥非自殺組（P＜0.05）。抑郁癥自殺組HAMD總分及認知障礙因子分和絕望感因子分高于抑郁癥非自殺組（P＜0.01）；HAMA總分、Y-BOCS總分和CORT與ACTH水平在兩組間差異均無統計學意義（P＞0.05）。抑郁癥自殺組自殺得分與早期臨床特征、各量表總分、CORT和ACTH水平的相關性均無統計學意義（P＞0.05）。結論抑郁癥自殺者相對無自殺者早期癥狀中性欲下降更明顯，且認知障礙和絕望感等抑郁癥狀的程度更重。但早期臨床特征和HPA軸功能狀況尚不能為抑郁癥患者發(fā)生自殺觀念或行為提供佐證。

抑郁癥 自殺 下丘腦—垂體—腎上腺軸

抑郁癥是以心境低落為主要特征的、常見的、高自殺率的精神疾病，2014年SMITH[1]報道我國抑郁癥患病率為3.02%。2015年《中國衛(wèi)生和計劃生育統計年鑒》報道中國農村和城市自殺率分別為8.61/10萬和5.01/10萬[2]。尋找抑郁癥患者有特征性的臨床癥狀及神經內分泌功能改變可能有助于其自殺的早期識別與診治，但抑郁癥患者自殺的生物標志物目前并未確定，PIFCHOT等[3]和WASSERMAN等[4]研究下丘腦—垂體—腎上腺軸（hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA）與抑郁自殺相關性，得到的結果存在差異。為此，本研究將探討抑郁癥自殺與抑郁癥非自殺者早期臨床特征差異及HPA軸改變狀況，以供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象納入2014年1月至2016年1月廣州番禺中心醫(yī)院精神科門診患者。入組標準：①符合《國際疾病與相關健康問題統計分類》（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems，ICD-10）抑郁癥診斷標準；②男女不限，年齡18～45歲；③患者或家人知情同意；④首次發(fā)作,未經任何抗抑郁劑治療。排除標準：①文盲；②存在嚴重軀體疾?。虎鄞嬖谀X器質性精神障礙、精神發(fā)育遲滯或精神分裂癥等；④2周內服用過任何解熱鎮(zhèn)痛藥，或半年內服用過免疫調節(jié)劑和激素制劑；⑤使用過無抽搐電休克治療；⑥近2周內存在急性感染，或有創(chuàng)傷、炎癥、發(fā)熱及過敏；⑦存在酒精或藥物濫用史；⑧女性處于妊娠期或哺乳期。

共納入112例首發(fā)患者。按照首次抑郁發(fā)作至今是否存在自殺（含明確固定自殺觀念或/和自殺行為）分為抑郁癥自殺組和抑郁癥非自殺組。入組抑郁癥自殺組49例，其中男16例，女33例，女性占67.34%；年齡16～41歲，平均（25.78±7.42）歲；已婚（含離婚、喪偶）22例，未婚27例；初中或以下文化程度18例，高中22例，大專5例，本科4例；首發(fā)年齡13～40歲，平均（22.84±6.94）歲；病程1～96月，中位數6月。入組抑郁癥非自殺組63例，男39例，女24例，女性占38.10%；年齡16～41歲，平均（26.60±7.50）歲；已婚（含離婚、喪偶）34例，未婚29例；初中或以下文化程度28例，高中23例，大專5例，本科7例；首發(fā)年齡11～43歲，平均（23.97±7.86）歲；病程1～96月，中位數6月。兩組性別存在統計學差異（χ2=9.59，P＜0.01），抑郁癥自殺組女性較多。抑郁癥自殺組和抑郁癥非自殺組年齡（t=0.58，P=0.56）、文化程度（χ2=0.36，P=0.55）、婚姻狀況（χ2=1.75，P=0.19）及首發(fā)年齡（t=-0.80，P=0.43）、病程（Z=-0.65，P=0.52）等差異均無統計學意義。

1.2 臨床資料收集在患者首次就診后，通過詢問家屬和患者，并結合既往病歷資料，采用自編問卷全面收集患者一般情況，內容包括社會人口學資料（年齡、性別、受教育年限、婚姻狀況、病程、首發(fā)年齡和家族史等），早期臨床特征（情緒低落、乏力、絕望感、食欲、性欲、睡眠、有無自殺觀念或行為等），以及合并強迫、焦慮癥狀等狀況。

1.3 癥狀評定采用17項漢密爾頓抑郁量表（17-item Hamilton depression scale，HAMD-17）、漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）、Yale-Brown強迫量表（Yale-Brown obsessive compulsive scale，Y-BOCS）和《簡明國際神經精神訪談（中文版）》中自殺評估量表[5]，在患者治療前分別評估抑郁癥狀、焦慮癥狀、強迫癥狀以及自殺（含自殺觀念和自殺行為）等的發(fā)生情況及嚴重程度。所有量表由番禺中心醫(yī)院心理室專職心理測量師實施評定。

1.4 血清皮質醇（cortisol，CORT）和促腎上腺素皮質激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）水平檢測所有患者于入組次日8:00～8:30抽取3mL靜脈血，離心10min（4000×g），取血清2mL，-20℃保存。待標本收集完整后，采用放射免疫雙抗法測定血清CORT和ACTH水平。分別使用人血清CORT放射免疫試劑盒（美國Beckman Coulter公司）和ACTH試劑盒（德國Roche公司），所有檢測均嚴格按試劑盒說明書進行操作，批內變異系數＜4.31%，批間變異系數＜6%。

1.5 統計學方法應用SPSS 20.0進行數據分析。兩組患者早期臨床癥狀等計數資料的組間比較采用χ2檢驗，兩組量表評分和血清CORT、ACTH水平的組間比較采用獨立樣本t檢驗，自殺量表得分為偏態(tài)分布，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。各量表評分分別與CORT、ACTH水平的相關性采用Pearson相關分析，自殺量表評分與其相關性采用Spearman相關分析。檢驗水準α=0.05，雙側檢驗。

2 結果

2.1 兩組早期臨床癥狀分布抑郁癥自殺組在早期出現頻率最高的癥狀前5位分別是情緒低落（100%）、睡眠異常（65.3%）、絕望感（61.2%）、全身不適（59.2%）和乏力（38.8%）；抑郁癥非自殺組早期出現頻率最高的癥狀是情緒低落（100%）、睡眠異常（74.6%）、全身不適（61.9%）、活動減少（42.9%）和煩躁不安（40.6%）。抑郁癥自殺組絕望感（χ2=4.39，P=0.04）和性欲下降（χ2=4.47，P= 0.04）發(fā)生率高于抑郁癥非自殺組。見表1。

2.2 兩組自殺評估量表及癥狀量表評分抑郁癥非自殺組自殺得分均為0，抑郁癥自殺組為3～39分，中位數為18分，兩組差異有統計學意義（Z=-9.99，P＜0.01）。抑郁癥自殺組HAMD總分高于抑郁癥非自殺組（t=3.62，P＜0.01），差異有統計學意義。因子分比較，抑郁癥自殺組認知障礙得分與絕望感得分均高于抑郁癥非自殺組（P＜0.05），其它因子分差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。抑郁癥自殺組與抑郁癥非自殺組HAMA和Y-BOCS總分及各因子分差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 兩組血清CORT、ACTH水平抑郁癥自殺組的血清CORT和ACTH水平分別為（19.60± 10.52）μg/dL和（11.07±4.17）pg/mL，抑郁癥非自殺組分別為（22.80±11.92）μg/dL和（12.13±5.43）pg/ mL，兩組比較，CORT（t=1.01，P=0.32）和ACTH（t= 1.32，P=0.19）差異均無統計學意義。

2.4 抑郁癥狀與ACTH、CORT的相關性將兩組患者合并分析，HAMD總分與CORT（r=0.13，P= 0.21）和ACTH（r=0.04，P=0.74）相關無統計學意義。其中，抑郁癥自殺組HAMD總分與CORT（r=-0.04，P=0.82）和ACTH（r=0.09，P=0.59）相關無統計學意義。

2.5 抑郁癥自殺組自殺得分與癥狀以及ACTH和CORT水平的相關性抑郁癥自殺組自殺量表得分與HAMD（r=0.14，P=0.34）、HAMA（r=-0.07，P= 0.64）、Y-BOCS（r=0.14，P=0.36）總分相關均無統計學意義。抑郁癥自殺組自殺量表得分與CORT（r=-0.19，P=0.25）和ACTH（r=-0.17，P=0.32）相關無統計學意義。

3 討論

表1 抑郁癥自殺組與抑郁癥非自殺組早期臨床癥狀[n(%)]

表2 抑郁癥自殺組與抑郁癥非自殺組HAM D、HAM A和Y-BOCS得分（±s）

表2 抑郁癥自殺組與抑郁癥非自殺組HAM D、HAM A和Y-BOCS得分（±s）

1）與抑郁癥非自殺組比較，經獨立樣本t檢驗，P＜0.01

組別抑郁癥自殺組抑郁癥非自殺組n 49 63 HAMD總分21.81±6.991)17.54±5.34焦慮軀體化4.30±1.49 3.93±1.35體重0.30±0.55 0.16±0.37認知障礙5.55±2.591)3.46±1.89日夜變化0.51±0.89 0.48±0.57阻滯4.57±1.87 4.38±1.87睡眠障礙3.28±1.95 2.98±2.00組別抑郁癥自殺組抑郁癥非自殺組HAMD絕望感2.32±1.491)1.39±1.07全身癥狀0.87±1.14 0.69±0.56 HAMA總分10.13±8.02 8.80±7.06軀體焦慮3.83±3.31 3.46±3.49精神焦慮5.91±5.05 5.22±4.15 Y-BOCS總分7.15±7.40 8.15±7.44強迫思維5.17±5.13 5.98±5.19強迫行為1.62±3.52 2.16±3.86

抑郁癥最危險的后果是自殺，積極防治抑郁癥是減少自殺死亡的重要措施。在早期階段準確診斷抑郁癥，及時了解患者臨床特征及是否存在自殺觀念或行為，對抑郁癥自殺的早期識別、早期規(guī)范治療和預防均具有重要意義。本研究顯示，抑郁癥自殺組女性構成比相對偏高，與姜能志等[6]報道相近。抑郁癥自殺組早期癥狀中絕望感和性欲改變更明顯，HAMD量表中認知障礙和絕望感因子得分比抑郁癥非自殺組更差；而兩組年齡，以及如體重、食欲、睡眠和興趣改變、軀體不適、乏力、煩躁等其它早期癥狀的差異不明顯。抑郁癥患者的首發(fā)年齡雖值得重視，本研究中抑郁癥自殺組略早于抑郁癥非自殺組1年，但差異無統計學意義，與吳志國等[7]結果一致。抑郁癥自殺與抑郁癥非自殺兩組雖均存在情緒低落，但HAMD量表總分和認知障礙及絕望感因子分存在顯著差異，反映兩組患者抑郁嚴重程度存在差異，這些差異支持MCCLURE等[8]、SOKERO等[9]的研究結果。值得注意的是，抑郁癥自殺組自殺量表得分與HAMD總分、焦慮和強迫等癥狀總分相關性均無統計學意義，驗證了HEIDI等[10]提出的自殺風險與癥狀嚴重程度無關的結論，進一步提示抑郁癥發(fā)生自殺的機制并不確切，可能存在情緒低落之外的因素，早期出現情緒低落及病情加重或惡化可能影響患者自殺觀念的頻率或嚴重程度，但決定患者自殺的原因有待進一步研究。

本研究發(fā)現，抑郁癥自殺患者性欲減退是早期臨床特征中與抑郁癥非自殺患者有差異的癥狀，值得關注。盡管缺乏評定性欲改變的標準工具，且判斷患者性功能障礙的原因非常困難，但性功能損害較普遍地存在于各種精神病患者中，這是一個常見而又被低估的問題。CORONA等[11]調查發(fā)現，精神障礙患者性功能障礙發(fā)生率高達36%～78%，尤其在抑郁癥中高達25%～75%，其發(fā)生可能與抑郁癥的嚴重程度相關，并且，性功能障礙可能是有助于識別高自殺傾向心境障礙的特征基因表型[11]。本研究中抑郁癥自殺組出現性欲下降的患者比例略低于DELL’OSSO等[12]的報道，但顯著高于抑郁癥非自殺組，提示性欲改變和疾病嚴重程度或自殺之間可能有一定關聯。但本研究僅對性欲改變進行粗略調查，沒有根據男女患者性生活質量和改變程度做細致的量化評估，而且部分患者未曾經歷性生活或者回避性提問會導致結果存在偏倚，早期性欲改變是否為抑郁癥自殺患者的特征性臨床改變尚有待進一步確定。

本研究還顯示，抑郁癥自殺組與抑郁癥非自殺組血清CORT和ACTH水平無明顯差異；患者HAMD總分與CORT和ACTH相關無統計學意義，說明抑郁癥自殺與HPA軸改變的相關性不顯著。人體應激系統主要涉及促腎上腺皮質激素釋放激素和HPA軸[13]，應激系統與神經系統、免疫系統相互作用、共同影響，HPA軸作用失衡與抑郁癥的發(fā)生發(fā)展有關，陳怡麗等[14]研究顯示抑郁癥患者存在HPA軸功能紊亂。但抑郁癥自殺患者是否具有更明顯的HPA軸功能異常，過去的研究結果并不一致。PFEFFER等[15]報告在兒童精神病患者口服地塞米松前和后，其皮質醇水平與自殺行為有關；然而，ROY[16]對44例抑郁癥患者進行地塞米松抑制試驗（dexamethasone suppression test，DST）并隨訪5年，并未發(fā)現DST脫抑制率與自殺行為有關；PIFCHOT等[3]在抑郁癥患者DST中也未發(fā)現自殺組比無自殺組有更高的脫抑制率。國內趙漢清等[17]和李宏偉等[18]的研究亦提示HPA軸的功能失調與自殺行為有關，這種關系并不能用DST脫抑制率來顯示，故認為DST不宜作為預測自殺行為的標志。WASSERMAN等[4]認為HPA軸與內源性自殺有關。但本研究發(fā)現，抑郁癥自殺組抑郁癥狀與血清CORT和ACTH水平相關性、自殺得分與血清CORT和ACTH水平相關性均無統計學意義，尚不支持抑郁癥患者自殺與HPA軸異常有關，與較早期PIFCHOT等[3]研究結果相似。但是本研究所納入抑郁癥患者抑郁程度較輕，尤其抑郁癥非自殺組HAMD總分偏低，不能完全排除其對HPA軸功能的影響作用。本研究中，抑郁癥自殺組并不具有更明顯HPA軸改變，提示HPA軸狀況尚不能作為抑郁癥自殺患者基礎腦功能異?；虿±砩韺W改變的一種生物學標志。

本研究發(fā)現未用藥的抑郁癥自殺患者相對于非自殺患者，存在早期性欲下降更明顯和抑郁程度更嚴重等特征，但未發(fā)現焦慮癥狀、強迫癥狀以及HPA軸功能差異，早期臨床特征和HPA軸功能狀況并不能為抑郁癥患者是否發(fā)生自殺提供佐證，這還有待未來研究擴充樣本量深入探討，并結合分子遺傳學和神經影像學的資料來確定。本研究存在一定局限性：第一，早期臨床癥狀的收集帶有一定主觀性，患者或家屬存在不可避免的回憶偏倚；第二，本研究不能排除患者本身內分泌動態(tài)波動造成的檢測結果差異；第三，沒有對自殺觀念、自殺方式、次數、頻率等特征進行詳細的評估和分析，抑郁癥自殺組包含有自殺觀念和自殺行為患者，不同比重構成可能影響結果，需要分組細化研究。

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Early-stage clinical characteristics and HPA axis alterations in first-episode and untreated the major depressive disorder patients with suicide.

ZHU Haibing,WANG Danfeng,GAO Yun,ZHOU Ting,WU Zixing,QI Juan.

Central Hospital of Panyu District,Guangzhou 511400,China.Tel:020-34859898.

ObjectiveTo compare early-stage clinical features and hypothalamic-pituitary-adrenal(HPA)axis neuroendocrine function in first-episode and untreated major depressive disorders with suicide and without suicide.MethodsUntreated patients who had a diagnosis asmajor depression according to ICD-10 were allocated to suicide with major depressive disorder group or non-suicide with major depressive disorder group according to whether the patients had suicidal ideation or behaviours.Patientswere assessed before treatment using the 17-item Hamilton Depression Scale(HAMD-17),the Hamilton Anxiety Scale(HAMA),the Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale(YBOCS) and the suicide assessment scale.The cortisol(CORT)and adrenocorticotropic hormone(ACTH)levels in serum were measured using a chemiluminescence immunoassay.ResultsThere wasno significant difference in demographic data between the two groups(P＞0.05).In early-stage clinical features,therewere significant differences in changes of sexual activityand feeling ofdespair(P＜0.05).HAMD total scoreswere significantly higher in the suicide group(P＜0.01),whereas HAMA total scores and Y-BOCS total scoreswere not significantly different between the two groups(P＞0.05).There were no significant differences in CORT or ACTH levels between two groups(P＞0.05).There were no significant correlation of suicidalscoreswith early-stage clinical features,symptom scalesscores,CORT or ACTH levels(P＞0.05).ConclusionDecreased sexualdesireand feelingof despairaremore severe in depressed patientswith suicide than thosewithout.There is no correlation ofearly-stage clinical featuresor HPA axis functionswith suicide in patientswith depression.

Major depressive disorder Suicide Hypothalam ic-pituitary-adrenal(HPA)axis

R749.4

A

2016-06-28）

（責任編輯:肖雅妮）

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.10.005

☆廣州市科信局惠民專項基金（編號：2014Y2-00060）

*廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院心理精神科（廣州511400）

△廣州市惠愛醫(yī)院精神科

#廣州市民政局精神病醫(yī)院科教科