龍曉艷

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院數(shù)字減影室，新疆 烏魯木齊 830054）

脾動(dòng)脈球囊阻斷聯(lián)合脾射頻消融術(shù)治療脾功能亢進(jìn)的手術(shù)配合及護(hù)理

龍曉艷

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院數(shù)字減影室，新疆 烏魯木齊 830054）

探討脾動(dòng)脈球囊阻斷聯(lián)合B超引導(dǎo)向下經(jīng)皮穿刺脾臟射頻消融術(shù)治療脾功能亢進(jìn)術(shù)中配合。在脾動(dòng)脈球囊阻斷狀態(tài)下及B超定位引導(dǎo)下，用多極針經(jīng)皮穿刺到脾組織，進(jìn)行射頻消融。首先為患者做好充分的心理準(zhǔn)備，同時(shí)做好術(shù)中以及術(shù)后的觀察和護(hù)理。正確評估脾動(dòng)脈球囊阻斷狀態(tài)時(shí)生命體征變化。護(hù)理的早期干預(yù)可有效降低術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。15例脾功能亢進(jìn)患者在B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮穿刺脾臟射頻消融術(shù)（RFA），RFA平均時(shí)間為（46.4±5.4）min。1例患者術(shù)后出現(xiàn)左側(cè)大量血性胸腔積液，給予止血及穿刺引流并對癥處理后好轉(zhuǎn)，其余患者未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

脾功能亢進(jìn)；脾動(dòng)脈球囊阻斷射頻消融術(shù)；術(shù)中配合及護(hù)理

我們嘗試在運(yùn)用RFA的基礎(chǔ)上，聯(lián)合脾動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)治療脾功能亢進(jìn)。選取我科室于2013年～2015年共15例行脾動(dòng)脈球囊阻斷聯(lián)合脾RFA患者的臨床資料作回顧性分析，現(xiàn)將術(shù)中配合及護(hù)理報(bào)告如下。

1 一般資料

對15例均進(jìn)行肝腎功能等常規(guī)檢查，經(jīng)過診斷后所有患者均符合本次研究的診斷標(biāo)準(zhǔn)，15患者的肝硬化具體情況為：乙肝12例、丙肝2例、自身免疫性1例。按照肝功能Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)有A級12例，B級3例。男9例，女6例。年齡為42～67歲，平均年齡（50±7）歲。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備：1.憋氣訓(xùn)練，訓(xùn)練患者平靜呼吸時(shí)吸一口氣，停止呼吸10～15 s，然后緩緩呼出，以備術(shù)中造影時(shí)的需要。訓(xùn)練患者床上大小便。2.對癥護(hù)理，血小板過低患者，術(shù)前應(yīng)遵醫(yī)囑輸新鮮血液和血小板；3.一般護(hù)理，術(shù)前4 h禁食、術(shù)前2 h禁水，做好方法腹股溝區(qū)備皮工作。

2 方法

（1）右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，利用DSA血管造影機(jī)，對患者造影導(dǎo)管至腹腔干動(dòng)脈經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺插入，后方可進(jìn)行血管造影檢查。觀察分析患者脾動(dòng)脈走形、脾臟器官大小與形態(tài)等是否正常。于拔出造影導(dǎo)管后，對脾動(dòng)脈主動(dòng)脈行球囊導(dǎo)管置入，可采用等比例的造影劑將球囊充盈的方法對脾臟血流予以阻斷。脾臟血液的阻斷時(shí)長為30 min/次，在此期間進(jìn)行RFA，間隔時(shí)間為5 min。

（2）探查脾臟的具體位置以及大小選用超聲檢查，后再視具體情況選擇位置進(jìn)行穿刺并行脾臟射頻消融術(shù)，需避免對脾臟包膜以及脾門部位后造成意外傷害。行RFA的時(shí)間為射頻針到位后，每次時(shí)間長度為5～12 min，功率為150～200 KW。一次RFA畢，利用超聲對射頻部位進(jìn)行復(fù)查，對結(jié)果進(jìn)行評價(jià)。若達(dá)到臨床預(yù)期效果則對射頻針進(jìn)行調(diào)整于上次消融區(qū)域邊緣處再行消融術(shù)。

3 護(hù)理

3.1 正確評估脾動(dòng)脈球囊阻斷狀態(tài)時(shí)生命體征變化

球囊擴(kuò)張術(shù)是行再次利用DSA血管造影機(jī)作右側(cè)股動(dòng)脈穿刺后引導(dǎo)，進(jìn)而經(jīng)由股動(dòng)脈插管至腹腔干進(jìn)行血管造影檢查。觀察分析患者脾動(dòng)脈走形、脾臟器官大小與形態(tài)等是否正常。于拔出造影導(dǎo)管后，對脾動(dòng)脈主動(dòng)脈行球囊導(dǎo)管置入，可采用等比例的造影劑將球囊充盈的方法對脾臟血流予以阻斷。脾臟血液的阻斷時(shí)長為30 min/次，間隔時(shí)間為5 min，在球囊阻斷脾動(dòng)脈的狀態(tài)下進(jìn)行RFA。機(jī)制是隨著球囊的擴(kuò)張，阻斷血流。在整個(gè)過程中對患者進(jìn)行的是局部麻醉，因而患者會(huì)保持清醒，故護(hù)士需要對患者進(jìn)行注意力轉(zhuǎn)移，通過與其交流降低其對手術(shù)的關(guān)注度，同時(shí)可以讓患者在出現(xiàn)任何不適應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員［1］。

3.2 護(hù)理的早期干預(yù)降低并發(fā)癥的發(fā)生

3.2.1 發(fā)熱

在進(jìn)行治療時(shí)，由于射頻消融術(shù)治療時(shí)的熱效應(yīng)，多極針會(huì)產(chǎn)生大量熱量，而由于部分患者的耐受能力有限或是患者接受治療部位的組織壞死，又或者是多極針插入部位的周圍正常組織部位充血水腫等原因，因而患者會(huì)產(chǎn)生發(fā)熱的不適癥狀，本次研究患者的平均耐受能力為3～4針。并不斷隨血液循環(huán)，使患者治療時(shí)感到全身發(fā)熱伴大汗淋漓，體溫升高。多為低熱，一般不超過39℃，本次實(shí)驗(yàn)的所有患者均產(chǎn)生了發(fā)熱的不適癥狀，同時(shí)術(shù)后4 h內(nèi)體溫達(dá)到≥38℃而＜39℃的患者有5例。護(hù)士遵照醫(yī)囑對患者進(jìn)行靜脈補(bǔ)充液體，同時(shí)指導(dǎo)患者術(shù)后保持頻繁飲水，并予以物理降溫措施，視患者具體情況可按醫(yī)囑使用藥物，如利用解熱鎮(zhèn)痛藥或是靜脈注射地塞米松來緩解患者術(shù)后的水腫炎癥反應(yīng)，所有患者均于3～7 d后恢復(fù)至正常體溫［2］。

3.2.2 穿刺道出血

利用RFA針進(jìn)行穿刺操作時(shí)，容易對患者的血管造成意外傷害從而導(dǎo)致出血，同時(shí)因肝硬化脾功能亢進(jìn)患者的凝血功能減退，故容易致使患者消融后出血。本組患者發(fā)生左側(cè)腹部下局限性血腫者2例，經(jīng)遵醫(yī)囑處理后消退。此外有8例患者于術(shù)后發(fā)生肉眼血尿，但均在術(shù)后3 d內(nèi)自行消失，考慮與術(shù)中損傷脾竇所致。

3.2.3 疼痛

疼痛是經(jīng)RFA后患者常見的不良反應(yīng)之一，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)，本組患者的疼痛情況為：輕度12例，重度3例。輕度疼痛患者在術(shù)后2～3 d便自行好轉(zhuǎn)；而重度疼痛患者則可能因脾臟包膜在手術(shù)時(shí)被損傷，因而需要藥物鎮(zhèn)痛，采用加羅寧5 mg進(jìn)行肌肉注射，患者疼痛癥狀均于1 w后顯著減輕并逐漸消失。護(hù)理人員在手術(shù)進(jìn)行時(shí)要對患者的疼痛部位、范圍、強(qiáng)度以及持續(xù)時(shí)間等進(jìn)行密切觀察，并于術(shù)后向患者解釋3.2.4 呼吸困難

疼痛的原因并告知緩解時(shí)間。

1名患者于術(shù)后產(chǎn)生與呼吸道相關(guān)性并發(fā)癥如呼吸困難等，對其遵醫(yī)囑進(jìn)行相關(guān)檢查后發(fā)現(xiàn)有左側(cè)大量胸腔積液，經(jīng)穿刺后引流出血性液體，同時(shí)發(fā)現(xiàn)脾門部假性動(dòng)脈瘤，這可能是因行RFA手術(shù)時(shí)的消融部分過于靠近膈頂，因而引發(fā)了血性胸腔積液，行對癥手術(shù)后患者痊愈。術(shù)后使患者呈半坐臥體位，再予以持續(xù)低流量吸氧措施，同時(shí)密切觀察患者的生命體征指標(biāo)。視患者的具體情況并遵醫(yī)囑予以霧化排痰措施，減輕患者氣道堵塞及水腫癥狀可選擇靜脈滴注進(jìn)行治療，以250 ml的5%濃度葡萄糖為溶劑溶解0.5 g氨茶堿后為治療用藥。之后再按醫(yī)囑對患者用藥以減輕肺水腫與心臟的負(fù)擔(dān)，輸液時(shí)護(hù)士要嚴(yán)格控制滴注的速度，可利用輸液泵予以輔助。經(jīng)過對患者對癥治療后，其呼吸困難癥狀在術(shù)后第3 d好轉(zhuǎn)。

4 討 論

脾臟是人體重要的富血供器官，尤以門脈高壓時(shí)產(chǎn)生的SASS（盜血綜合癥）［4］脾動(dòng)脈將絕大部分的血流量帶走，因此其血流量為正常情況的3～4倍［5］；進(jìn)行脾臟RFA手術(shù)可能會(huì)有不受控制的出血情況出現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)會(huì)有導(dǎo)致患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)，因而在進(jìn)行消融術(shù)時(shí)必須做好出血預(yù)防工作。在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，將患者的脾動(dòng)脈進(jìn)行阻斷，便減少了脾臟內(nèi)的血流，進(jìn)而從一定程度上降低了術(shù)中出血額危險(xiǎn)。同時(shí)做好術(shù)中以及術(shù)后反應(yīng)的觀察和護(hù)理。通過密切地觀察患者的生命體征確保手術(shù)正常進(jìn)行。此外，射頻消融術(shù)容易出現(xiàn)的并發(fā)癥主要有發(fā)熱、疼痛、出血，針對不同癥狀的患者，采取相應(yīng)的護(hù)理措施。護(hù)理的早期干預(yù)是可以降低術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生?；謴?fù)了患者對生活的自信，提高了生活質(zhì)量。

［1］ 張秋學(xué)，張執(zhí)全，劉汝海，王鐵功，楊冬山，張 磊.脾切除加斷流術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓的防治［J］.中華肝膽外科雜志，2014，04:277-279

［2］ 季必勇，呂維富.經(jīng)皮射頻消融術(shù)治療原發(fā)性單發(fā)小肝癌效果觀察［J］.山東醫(yī)藥，2012，40:57-59

［3］ 朱海林.肝癌射頻消融術(shù)與切除術(shù)分別聯(lián)合脾切除治療小肝癌伴脾亢進(jìn)臨床療效對比分析［J］.安徽醫(yī)藥，2016，01:98-101

［4］ 李公明，劉自立.原發(fā)性肝癌合并門靜脈高壓癥的圍術(shù)期處理和聯(lián)合手術(shù)治療［J］.中國實(shí)用醫(yī)刊，2011，38，（17）:13-17

［5］ 馮燮林，等.合并脾功能亢進(jìn)肝癌患者的外科治療［J］.中華肝膽外科雜志，2011，17，（12）:986-988

本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2096-2479.2016.03.031.02