王勇平朱兆金徐向陽*

距骨骨軟骨損傷研究現(xiàn)狀

王勇平1,2朱兆金1徐向陽1*

距骨骨軟骨損傷是踝關(guān)節(jié)慢性疼痛的主要病因之一，根據(jù)病史、臨床癥狀及影像學(xué)檢查一般可確診。目前，距骨骨軟骨損傷的治療方法眾多，包括微骨折術(shù)、鉆孔術(shù)、自體或異體軟骨移植、軟骨細(xì)胞移植等，但遠(yuǎn)期療效尚不明確。本文就距骨骨軟骨損傷的病因、損傷機(jī)制、分期、診斷及治療研究現(xiàn)狀作一綜述。

距骨；骨軟骨損傷；手術(shù)治療；關(guān)節(jié)鏡；軟骨移植；軟骨細(xì)胞移植

距骨骨軟骨損傷（Osteoehondrallesionsofthetalus,OLT）是踝關(guān)節(jié)慢性疼痛的主要病因之一，多見于男性，通常發(fā)生在20～30歲之間，約10%雙側(cè)受累[1]。由于距骨表面大部分（約3/5）被軟骨覆蓋，血供薄弱，因此當(dāng)距骨骨軟骨損傷時，僅具有有限的自我修復(fù)能力。盡管距骨骨軟骨損傷的治療方法眾多，包括微骨折術(shù)、鉆孔術(shù)、自體或異體軟骨移植、軟骨細(xì)胞移植等，但遠(yuǎn)期療效尚不明確。本文就距骨骨軟骨損傷的病因、損傷機(jī)制、分期、診斷及治療現(xiàn)狀作一綜述。

1 病因

明顯的創(chuàng)傷或者反復(fù)的微創(chuàng)傷是引起距骨骨軟骨損傷的主要原因。Flick等[2]分析了500例距骨骨軟骨損傷患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)98%的距骨頂內(nèi)側(cè)和70%的距骨頂外側(cè)損傷與創(chuàng)傷有關(guān)系。5%～9%的踝關(guān)節(jié)扭傷合并距骨骨軟骨損傷；28%～73%的踝關(guān)節(jié)骨折合并距骨骨軟骨損傷。沒有明顯外傷史的患者，激素失調(diào)、內(nèi)分泌因素、遺傳因素、骨化異常、應(yīng)用激素、酗酒和體質(zhì)異?？赡芷鹬匾饔肹3]。Ferkel等[4]指出一些先天性和/或獲得性因素可以引起微血管血供減少，繼而導(dǎo)致缺血，從而引起軟骨損傷，最終導(dǎo)致軟骨下骨損傷。

2 發(fā)病機(jī)制

軟骨、軟骨下骨板和軟骨下網(wǎng)狀骨構(gòu)成一個解剖單位。如果外力作用大于軟骨和軟骨下骨所能承受的剪切力時，可造成軟骨和軟骨下骨損傷；如果外力作用小于軟骨所能承受的剪切力，而大于軟骨下骨所能承受的剪切力時，則僅造成軟骨下骨損傷。

距骨骨軟骨損傷可發(fā)生于距骨軟骨面的任何部位，但典型的距骨骨軟骨損傷發(fā)生距骨穹窿的后內(nèi)側(cè)和前外側(cè)。距骨穹窿內(nèi)側(cè)緣損傷由足內(nèi)翻、跖屈和脛骨外旋暴力聯(lián)合造成，該力導(dǎo)致距骨穹窿內(nèi)側(cè)緣與內(nèi)踝關(guān)節(jié)面發(fā)生撞擊；距骨穹窿外側(cè)緣損傷由足外翻、背伸和脛骨內(nèi)旋暴力聯(lián)合造成，該力導(dǎo)致距骨穹窿外側(cè)緣與外踝關(guān)節(jié)面發(fā)生撞擊。

3 診斷

3.1 臨床表現(xiàn)

距骨骨軟骨損傷的典型臨床表現(xiàn)是以前存在踝關(guān)節(jié)扭傷病史后，出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)慢性持續(xù)性疼痛，或者反復(fù)踝關(guān)節(jié)腫脹、乏力、僵硬或不穩(wěn)。

體格檢查時，踝關(guān)節(jié)不同部位壓痛點提示不同部位損傷，當(dāng)踝關(guān)節(jié)跖屈時距骨頂前外側(cè)壓痛，提示距骨前外側(cè)骨軟骨損傷；當(dāng)踝關(guān)節(jié)背伸時距骨頂后內(nèi)側(cè)壓痛，提示距骨后內(nèi)側(cè)骨軟骨損傷。踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性檢查包括前抽屜試驗、內(nèi)外翻應(yīng)力試驗。測量踝關(guān)節(jié)活動度，并與健側(cè)對比。體格檢查應(yīng)排除神經(jīng)性與血管性疼痛。急性期患者需排除踝關(guān)節(jié)骨折和踝部韌帶損傷。

3.2 影像學(xué)檢查

X線片：X線片是診斷距骨骨軟骨損傷的主要手段之一，負(fù)重位踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位及踝穴位 X線片可發(fā)現(xiàn)可疑損傷，但不能對軟骨損傷和軟骨分離移位進(jìn)行判斷[5]。CT：CT檢查可對軟骨下骨的損傷進(jìn)行評價，但不能顯示軟骨病變。MRI：MRI是目前診斷距骨骨軟骨損傷的最佳無創(chuàng)手段，可對軟骨或軟骨下骨損傷進(jìn)行評估并對其進(jìn)行分級，同時可發(fā)現(xiàn)周圍軟組織的損傷或異常[6]。核素骨顯像：核素骨顯像可發(fā)現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)正常的隱性損傷，其靈敏性和特異性均較高[7]。

一般來講，對伴腫脹或明顯壓痛的急性踝部損傷，應(yīng)常規(guī)攝踝關(guān)節(jié)正、側(cè)、斜位及踝穴位X線片以明確診斷；若發(fā)現(xiàn)骨軟骨損傷應(yīng)行CT檢查，以明確損傷大小、形狀、部位及移位；對踝部持續(xù)疼痛而X線片無陽性表現(xiàn)者，應(yīng)進(jìn)行MRI檢查或核素骨顯像檢查。

3.3 關(guān)節(jié)鏡檢查

關(guān)節(jié)鏡具有一定的創(chuàng)傷性，對于軟骨自身病變的診斷具有很高的靈敏性和特異性，但對軟骨下骨的病變顯示能力有限[8]。

4 分型及分期

4.1 分型

根據(jù)發(fā)病時間來分，距骨軟骨損傷可分為急性和慢性損傷。根據(jù)發(fā)病機(jī)制來分，距骨軟骨損傷可分為創(chuàng)傷性和退變性損傷。根據(jù)損傷部位來分，距骨骨軟骨損傷可分為前外側(cè)穹窿和后內(nèi)側(cè)穹窿損傷。根據(jù)損傷程度來分，距骨骨軟骨損傷可分為距骨軟骨損傷、距骨軟骨下骨損傷和距骨骨缺損。

4.2 分期

根據(jù) X線片表現(xiàn)，距骨骨軟骨損傷可分為五期：Ⅰ期為軟骨下骨壓縮；Ⅱ期為軟骨與骨床部分分離；Ⅲ期為軟骨與骨床完全分離，但無移位；Ⅳ期為軟骨與骨床完全分離，且有移位；Ⅴ期為軟骨下囊腫[5]。

根據(jù)MRI表現(xiàn)，距骨骨軟骨損傷可分為五期：Ⅰ期為軟骨損傷；Ⅱa期為軟骨損傷伴有軟骨下骨損傷和周圍骨髓水腫；Ⅱb期為軟骨損傷伴有軟骨下骨損傷，但無周圍骨髓水腫；Ⅲ期為軟骨與骨床分離，但無移位；Ⅳ期為軟骨與骨床分離，且有移位；Ⅴ期為軟骨下囊腫[9]。

根據(jù)關(guān)節(jié)鏡表現(xiàn)，距骨骨軟骨損傷可分為六期：A期：軟骨平滑完整，但比較柔軟；B期：軟骨表面粗糙；C期：軟骨纖維化或裂縫形成；D期：出現(xiàn)軟骨片或骨質(zhì)外露；E期：軟骨片分離，但無移位；F期：軟骨層分離，且有移位[10]。

同時適用于MRI和關(guān)節(jié)鏡的分期：0期，正常；1期，軟骨面保持完整，但在T2WI上呈高信號；2期，軟骨面原纖維形成或有裂隙，但未累及軟骨下骨；3期，軟骨片懸垂或軟骨下骨暴露；4期，有松弛、無移位的骨碎片；5期，有移位的骨碎片[11]。

5 治療選擇

目前，對于距骨骨軟骨損傷的治療策略存在著爭議。從非手術(shù)治療到手術(shù)治療，許多學(xué)者根據(jù)損傷的分期來治療，另一些學(xué)者則主張根據(jù)損傷的范圍來治療。

5.1 非手術(shù)治療

非手術(shù)治療包括休息，避免劇烈活動以及藥物治療。Ⅰ期損傷，采取保守治療是沒有爭議的。對于Ⅱ期損傷，一些學(xué)者主張在決定手術(shù)前應(yīng)采取至少1年的非手術(shù)治療[12]。

非手術(shù)治療初期采用非負(fù)重石膏制動，后期采用保護(hù)性制動并逐漸活動。藥物治療采用前列環(huán)素類，如伊洛前列素（Iloprost）治療無軟骨下骨損傷的患者，可改善局部血運，減輕骨髓水腫。Aigner等[13]應(yīng)用伊洛前列素治療骨髓水腫，經(jīng)過3個月治愈，療效較好。

5.2 手術(shù)治療

非手術(shù)治療無效、Ⅲ-Ⅳ期及軟骨損傷直徑＞1.5cm者，可考慮手術(shù)治療。距骨骨軟骨損傷的手術(shù)治療包括病灶清除、刺激軟骨生長（包括微骨折術(shù)，或鉆孔術(shù)）；如果軟骨片足夠大，可以進(jìn)行保護(hù)距骨頂?shù)你@孔、植骨以及內(nèi)固定術(shù)；其他方法包括自體或異體軟骨移植及自體軟骨細(xì)胞移植。

5.2.1 病灶清除、鉆孔或微骨折術(shù)

病灶清除、鉆孔或微骨折術(shù)用于治療完全分離，但沒有移位或無需內(nèi)固定的骨軟骨損傷?？梢栽陉P(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行，也可以開放進(jìn)行。手術(shù)時完全切除病變，清除損傷表面的碎屑和失活組織。手術(shù)時穿透軟骨下骨組織可使骨內(nèi)的血管破裂，釋放出生長因子形成纖維蛋白凝塊，刺激局部產(chǎn)生新生血管，誘導(dǎo)新生細(xì)胞進(jìn)入軟骨缺損處，最終完成纖維軟骨修復(fù)。

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是距骨骨軟骨損傷的主要手術(shù)方法，對軟骨完全分離而無法采用內(nèi)固定術(shù)的患者尤為適用[8]。單純病灶清除療效不佳，結(jié)合鉆孔術(shù)可獲得更好的療效[14]。術(shù)中清除全部病灶及失活組織，清理損傷表面，隨后鉆孔以建立流經(jīng)軟骨下骨組織的血運，使骨髓組織能遷移至缺血部位，刺激缺損區(qū)域纖維軟骨形成。為了產(chǎn)生血管再生，鉆孔可以從內(nèi)踝或者外踝或者逆行經(jīng)距骨進(jìn)行。Kono等[15]采用關(guān)節(jié)鏡輔助逆行鉆孔技術(shù)，取得較好療效。逆行鉆孔術(shù)聯(lián)合植骨是治療Ⅴ期損傷的理想方法，鉆孔可提供再血管化，而植骨可提供骨誘導(dǎo)與骨傳導(dǎo)[16]。

Becher等[17]采用微骨折術(shù)治療34例距骨骨軟骨損傷，療效較好。Kuni等[18]和Chuckpaiwong等[19]采用微骨折術(shù)治療距骨骨軟骨損傷，獲得良好功能，且不受年齡限制。Guney等[20]采用微骨折術(shù)結(jié)合富含血小板血漿（PRP）技術(shù)治療距骨骨軟骨損傷，結(jié)果顯示療效優(yōu)于單純的微骨折術(shù)。

5.2.2 自體或異體軟骨移植術(shù)

目前傾向于采用自體軟骨移植或自體骨軟骨柱鑲嵌移植術(shù)來治療較大的軟骨缺損。以自體非負(fù)重關(guān)節(jié)面為供區(qū)，一般取同側(cè)膝關(guān)節(jié)非負(fù)重區(qū)域（如股骨髁內(nèi)外側(cè)部）或同側(cè)距骨關(guān)節(jié)突的內(nèi)外側(cè)部位的軟骨[21]。Marymont等[22]采用股骨髁外上方軟骨移植治療距骨骨軟骨損傷，獲得良好的效果。Scranton等[23]采用自體軟骨移植術(shù)治療50例Ⅴ期距骨骨軟骨損傷，優(yōu)良率達(dá)90%。Hangody等[24]采用自體軟骨移植治療＞1cm的距骨骨軟骨損傷，隨訪2～7年，優(yōu)良率為94%。自體骨軟骨柱鑲嵌移植術(shù)可用于治療直徑＞10 mm的距骨骨軟骨損傷。Kreuz等[25]采用自體距骨軟骨柱鑲嵌移植術(shù)治療35例距骨骨軟骨損傷，隨訪4年，AOFAS評分平均提高30.1～39分，癥狀及功能均得到明顯改善。Nakagawa等[26]報告1例距骨骨軟骨損傷患者，采用自體骨軟骨柱鑲嵌移植術(shù)治療，術(shù)后2年復(fù)發(fā)，認(rèn)為超量使用可能是引起復(fù)發(fā)的主要原因，建議自體骨軟骨柱鑲嵌移植術(shù)應(yīng)仔細(xì)操作，確保病變周圍無硬化骨，以避免復(fù)發(fā)。自體軟骨移植術(shù)治療損傷面積有限；移植后損傷區(qū)域留有死腔，發(fā)生纖維軟骨填充；由于移植軟骨的厚度不同，發(fā)生移植區(qū)的關(guān)節(jié)面不平整。

對缺損較大、難以接受自體軟骨移植術(shù)的患者，可采用異體軟骨移植術(shù)。Raikin[27]對6例面積＞3cm2的距骨軟骨缺損采用同種異體軟骨移植進(jìn)行治療，平均隨訪23個月，術(shù)后AOFAS評分平均改善44分，所有患者均對手術(shù)表示滿意。Anderson等[28]采用異體骨移植術(shù)治療距骨骨軟骨損傷，11位患者12例踝關(guān)節(jié)，平均隨訪38個月，術(shù)后90%患者滿意。Haene等[29]采用異體骨移植術(shù)治療距骨骨軟骨損傷，16例患者17例踝關(guān)節(jié)，平均隨訪4.1年，結(jié)果2例進(jìn)行了翻修，5例手術(shù)失敗。盡管異體軟骨移植術(shù)可用于修復(fù)軟骨面并可避免供區(qū)損傷，但術(shù)后恢復(fù)時間長、排異反應(yīng)、軟骨存活力有限。

進(jìn)行軟骨移植術(shù)時，需充分暴露距骨穹窿，內(nèi)踝截骨有利于暴露距骨穹窿內(nèi)側(cè)部，腓骨截骨可最大程度暴露距骨穹窿外側(cè)部[30]。Lee等[31]采用改良內(nèi)踝階梯狀截骨，可充分暴露距骨穹窿部。Kreuz等[32]采用前方入路脛骨楔形截骨暴露后方距骨穹窿部。必要時術(shù)中用撐開器或外固定支架撐開踝關(guān)節(jié)以暴露距骨穹窿部[33]。Garras等[34]主張采用逆行軟骨移植術(shù)，既可避免截骨，也可取得較好療效。

5.2.3 自體軟骨細(xì)胞移植術(shù)

自體軟骨細(xì)胞移植術(shù)是治療距骨骨軟骨損傷較新的手術(shù)方法，這種技術(shù)分為兩個階段，先在體外進(jìn)行軟骨細(xì)胞的培養(yǎng)、收集和擴(kuò)增，再將細(xì)胞移植到軟骨損傷部位。Giannini等[35]采用自體軟骨細(xì)胞移植術(shù)治療距骨骨軟骨損傷，對損傷深度＞5 mm的患者先行自體松質(zhì)骨植骨后再行自體軟骨細(xì)胞移植，術(shù)后隨訪36個月，患者癥狀得到顯著緩解，功能恢復(fù)良好，AOFAS評分從平均57.2提高到平均89.5。Koulalis等[36]采用自體軟骨細(xì)胞移植術(shù)治療距骨骨軟骨損傷，術(shù)后效果良好。Whittaker等[37]采用自體軟骨細(xì)胞移植術(shù)治療9例距骨骨軟骨損傷，術(shù)后1年，移植處軟骨生長良好并覆蓋缺損區(qū)域。Baums等[38]采用自體軟骨細(xì)胞移植術(shù)治療距骨骨軟骨損傷，術(shù)后移植處軟骨生長較好，AOFAS評分平均從43.5提高至88.4。與自體軟骨移植術(shù)相比，自體軟骨細(xì)胞移植術(shù)早期療效較好，術(shù)后缺損覆蓋完全，透明軟骨生長好，其優(yōu)勢在于不受軟骨缺損面積限制，也無供區(qū)損傷。5.2.4內(nèi)固定術(shù)

距骨骨軟骨損傷內(nèi)固定術(shù)適用于軟骨碎片較大并附有大量軟骨下骨的患者。距骨骨軟骨損傷的內(nèi)固定方法很多，如克氏針、皮質(zhì)骨螺釘、可吸收螺釘，都可取得較好的效果。Schuh等[16]采用克氏針治療的不穩(wěn)定性距骨骨軟骨損傷，隨訪4年以上，治療效果佳。Kumai等采用皮質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定治療慢性不穩(wěn)定性距骨骨軟骨損傷，隨訪7年，影像學(xué)評價較好。Zetent等[39]采用可吸收螺釘內(nèi)固定治療距骨骨軟骨損傷，術(shù)后9個月隨訪，結(jié)果顯示患者功能恢復(fù)滿意。

進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)時，可根據(jù)病變部選擇手術(shù)入路，距骨穹隆外側(cè)病變可行前外側(cè)或后外側(cè)入路，前內(nèi)側(cè)病變可行前內(nèi)側(cè)入路，后中部病變可切除內(nèi)踝以獲得充分暴露。

6 結(jié)語

距骨骨軟骨損傷是踝關(guān)節(jié)慢性疼痛的主要病因之一，距骨骨軟骨損傷的病因尚不明確，創(chuàng)傷或者反復(fù)的微創(chuàng)傷可能是主要原因。根據(jù)病史、臨床癥狀及影像學(xué)檢查一般可確診。早期穩(wěn)定性距骨骨軟骨損傷（Ⅰ期、Ⅱ期）可采用保守治療，損傷較嚴(yán)重者（Ⅲ-Ⅴ期）采用手術(shù)治療。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是距骨骨軟骨損傷的主要治療方法，創(chuàng)傷小，效果好；缺損較大的距骨骨軟骨損傷，內(nèi)固定術(shù)和自體軟骨移植術(shù)的治療效果較好；自體軟骨細(xì)胞移植術(shù)可能成為今后治療的趨勢。

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Research status of osteochondral lesions of the talus

Wang Yongping1,2,Zhu Zhaojin1,Xu Xiangyang1.
1Department of Orthopedics,Rui Jin Hospital of Shanghai JiaoTong University,Shanghai,200233;2 Department of Orthopedics,the First Hospital of Lanzhou University,Lanzhou Gansu 730000,China

Osteochondral lesions of the talus is one ofthemajorcauses of chronic pain in ankle.Accordingto the medical history,clinical symptomsandimaging examination,the diagnosisof osteochondrallesionsof the taluscanbeconfirmed. At present,the treatment of osteochondral lesions of the talus contenst micro-fracture,drilling,autologous or allogeneic osteochondral transplantation and chondrocyte transplantation,but the long-term effect is not clear.In this paper,we reviewresearchstatusof osteochondrallesionsofthetalus,includingthe etiology,pathogenesis,classification,diagnosis and treatment.

Talus;Osteochondrallesions;Operativetreatment;Arthroscopy;Osteochondraltransplantation;Chondrocyte transplantation

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.03.018

swgk2015-10-00206

王勇平（1975-）男，博士、博士后，副主任醫(yī)師，研究方向：關(guān)節(jié)外科及骨科生物材料。

*[通訊作者]徐向陽（1962-）男，博士，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。研究方向：足踝外科學(xué)。

2015-10-15）

1上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院骨科，上海200223；2蘭州大學(xué)第一醫(yī)院骨科，甘肅蘭州730000