劉賢永　楊金燕　李柯更　熊明芳（江西中醫(yī)藥大學(xué)204級(jí)研究生　南昌330000；2江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院　南昌330000）

基于活血化瘀法治療肝纖維的臨床經(jīng)驗(yàn)

劉賢永1楊金燕1李柯更1熊明芳2#
（1江西中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)研究生南昌330000；2江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院南昌330000）

肝纖維化；活血化瘀法；化纖方

肝纖維化（Hepatic Fibrosis）是肝病發(fā)展的一個(gè)中間過程，是機(jī)體對各種病因?qū)е碌穆愿螕p傷后肝臟的一種損傷修復(fù)反應(yīng)，肝臟慢性炎癥導(dǎo)致肝臟內(nèi)大量沉積彌漫性纖維結(jié)締組織造就肝纖維化，繼而導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)的破壞和假小葉的形成?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其發(fā)病機(jī)制的形成多從細(xì)胞生物學(xué)及分子生物學(xué)等理論深入研究，細(xì)胞生物學(xué)認(rèn)為是肝臟星狀細(xì)胞被激活而增殖并合成過量細(xì)胞外基質(zhì)的過程；從分子生物學(xué)角度來看，它是多種基因調(diào)節(jié)與表達(dá)異常導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)合成增加和（或）降解減少［1］。然而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對肝纖維化的治療上一般針對病因治療，對于其本身的治療尚無明確有效措施。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病多屬“積聚、脅痛、瘀血、臌脹、肝積”等病范疇［2］?，F(xiàn)代醫(yī)家大都認(rèn)為肝纖維化總體屬本虛標(biāo)實(shí)，病位在肝，與脾腎相關(guān)，肝血瘀阻是其病理基礎(chǔ)，故治療上活血化瘀之法必不可少。熊明芳副主任中醫(yī)師，秉承其父熊昌華名中醫(yī)學(xué)術(shù)思想，在脾胃疾病及肝膽疾病的治療上有豐富的經(jīng)驗(yàn)，其多年對肝病治療的臨床實(shí)踐，以活血化瘀為法創(chuàng)立化纖方治療肝纖維化有良好收益。

1　活血化瘀理論

活血化瘀法是基于活血藥基礎(chǔ)上以達(dá)疏通血脈，化瘀散結(jié)等功效，主要用來治療血瘀證。其法源于《內(nèi)經(jīng)》，然《內(nèi)經(jīng)》并無“血瘀”、“活血化瘀”等明確提法，但有“無令惡血得入于經(jīng)，以成其疾”和“血?dú)鈸P(yáng)溢，絡(luò)有留血”等論述。然后世各代醫(yī)家對血證愈發(fā)重視并逐漸深入研究，漢代張仲景在《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上明確提出“蓄血”、“瘀血”等詞，并針對相關(guān)病癥創(chuàng)立抵當(dāng)湯、桃仁承氣湯等方，體現(xiàn)其活血化瘀之用。晉代葛洪創(chuàng)立“復(fù)原活血湯”治療血瘀證廣泛流傳至今，隋唐時(shí)期孫思邈《備急千金要方》載：“治傷寒及溫病應(yīng)發(fā)汗而不汗之內(nèi)蓄血者，及鼻、吐血不盡內(nèi)余瘀血，面黃、大便黑，消瘀血方?！标U述了溫病與血瘀的關(guān)系。至明清時(shí)代對活血化瘀之法亦有相當(dāng)?shù)闹匾?，理論亦逐步完善，張景岳說“血有蓄血而結(jié)者，宜破之逐之，以桃仁、紅花、蘇木、玄胡、三棱、莪術(shù)、五靈脂、大黃、芒硝之屬”?！把刑摱鴾?，宜補(bǔ)之活之，以當(dāng)歸、牛膝、川芍、熟地、醇酒之屬”等，其對“血癥”的認(rèn)識(shí)頗為深透。現(xiàn)代醫(yī)家延續(xù)前人思想，在前人基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展活血化瘀之用。翁維良將活血藥分為“養(yǎng)血活血、活血化瘀、化瘀止痛、破血散結(jié)”四類，其善用活血化瘀法治療心血管疾病及內(nèi)科雜病。唐容川、關(guān)幼波等對活血化瘀亦有相關(guān)論述。

2　肝纖維化中醫(yī)認(rèn)識(shí)

肝纖維化中醫(yī)多屬“積聚、脅痛、瘀血、臌脹、肝積”等病范疇，現(xiàn)代普遍歸屬其為“肝積病”范疇?！峨y經(jīng)·五十六難》曰：“肝積，名曰肥氣……”。近代中醫(yī)研究認(rèn)為肝纖維化與肥氣相關(guān)［3］。《靈樞·邪氣臟腑病形篇》曰：“肝脈微急為肥氣，在脅下。若覆杯，微緩為水瘕痹。”其病因病機(jī)比較復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為各有不一，有人認(rèn)為其發(fā)病與“濕熱、疫毒、痰瘀、肝郁”有關(guān)，薛博瑜等［4］提出濕熱疫毒入侵和正氣不足是肝纖維化的主要原因。關(guān)幼波［5］主張“痰瘀”論，認(rèn)為濕熱毒邪未清，病久而致肝腎陰虛，濕濁頑痰互結(jié)，膠著不化，阻滯血絡(luò)，循環(huán)反復(fù)致肝硬化的發(fā)生。劉渡舟、金實(shí)等醫(yī)家均有相關(guān)論述。然縱觀各家學(xué)說，針對肝纖維化病因病機(jī)，其發(fā)病不外乎“濕、熱、痰、瘀、郁、毒，正氣虧虛”?！案窝鲎琛睘槠涔餐±砘A(chǔ)，邪毒蘊(yùn)結(jié)肝絡(luò)，肝失疏泄，氣滯血瘀，肝失其用。本病前期以邪實(shí)為主，后期以正虛為主，總體屬本虛標(biāo)實(shí)，其病位在肝，與脾、胃、腸、肺、腎等相關(guān)。肝血瘀阻是貫穿肝纖維化乃至后期肝硬化的始終。肝藏血，主疏泄，其為剛臟，宜升發(fā)，瘀阻肝絡(luò)，肝失其用，故而患者常覺肝區(qū)不適，或脹痛、或刺痛等，亦可見肢體麻木、面黑唇紫等遠(yuǎn)端瘀血表現(xiàn)。肝病最易影響脾胃，《素問·經(jīng)脈別論》曰：“食入胃，散精于肝，淫氣于筋。”《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》曰：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。木土相克，肝纖維化直接影響脾胃，脾胃失和亦可傷及肝，故而在治療的同時(shí)亦需考慮脾胃。該病常見分型有肝郁脾虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛、瘀血阻絡(luò)、濕熱中阻和氣滯血瘀6型［6］。

3　遣方用藥

熊老師根據(jù)其多年臨床經(jīng)驗(yàn)，以活血化瘀為法確立的化纖方治療肝纖維化。方藥：郁金20 g、丹參20 g、茜草10 g、田三七3 g、馬鞭草20 g、土鱉蟲10 g、醋鱉甲10 g、桃仁10 g、青皮10 g、柴胡10 g。方中郁金疏肝解郁、祛瘀止痛；茜草化瘀通經(jīng)；田三七活血化瘀定痛；馬鞭草散瘀通經(jīng)；土鱉蟲破血消癥、祛瘀生新；醋鱉甲軟堅(jiān)消癥；青皮疏肝破氣、消積化滯；桃仁、丹參活血祛瘀止痛，上述諸藥，共奏疏肝解郁、軟堅(jiān)化瘀之功。然肝病易傳脾，且日久常至體質(zhì)偏虛弱，若兼脾胃虛弱而見神疲乏力、納差腹脹、大便不爽等癥狀，可予黃芪、黨參、白術(shù)等益氣健脾；兼氣滯明顯而見情緒抑郁不暢、脅部脹悶、噯氣吞酸等癥狀，可予枳殼、佛手、香附、木香等行氣解郁、疏肝和胃；消化不良癥狀明顯可加予雞內(nèi)金、神曲等健脾消食。臨床病情多復(fù)雜，故須辨證明確以隨證加減。

4　病案舉隅

患者，女，65歲，乙肝病史20余年，就診時(shí)癥見：右脅部隱痛，腹部脹滿，飲食后加重，納食欠佳，神疲乏力，大便不爽，小便調(diào)，寐可。舌質(zhì)紅，苔薄，脈弦細(xì)，舌底脈絡(luò)有曲張暗紅。輔助檢查：肝纖系列：透明質(zhì)酸422.41 ng/ml、層粘連蛋白68.285 ng/ml、Ⅳ型膠原97.16 ng/ml、Ⅱ型前膠原85.935 ng/ml；肝臟瞬時(shí)彈性檢測：17 kPa，血常規(guī)、肝功能基本正常，HBV-DNA陰性。分析：本病中醫(yī)屬肝著病、脅痛病范疇，證屬肝郁脾虛證；西醫(yī)診斷為肝纖維化，非活動(dòng)性HBsAg攜帶者?；颊呔売啥拘扒忠u肝臟，肝氣郁結(jié)，肝失條達(dá)，氣為血之帥，氣滯日久則瘀血停滯，痹阻脈絡(luò)，故可見右脅部隱痛，肝病最易傳脾而至脾病，肝氣橫逆犯脾胃，脾失健運(yùn)，胃失和降，脾胃氣機(jī)失調(diào)，日久至脾虛，則見納差，腹脹，大便不爽，甚至神疲乏力等。本病總體虛實(shí)夾雜，氣虛、血瘀并見，遂辨證以疏肝健脾和胃、益氣活血化瘀，兼以理氣消食為法，擬化纖方加方：柴胡10 g、郁金15 g、黃芪30 g、白術(shù)10 g、黨參10 g、茯苓15 g、紫河車10 g、丹參15 g、茜草12 g、醋鱉甲10 g、土鱉蟲10 g、田三七（沖服）3 g、莪術(shù)10 g、馬鞭草20 g、陳皮10 g、神曲10 g、雞內(nèi)金20 g，共服7劑。

經(jīng)治療1周后復(fù)診，患者脅部隱痛及消化道癥狀稍緩解，遂令繼續(xù)服藥一個(gè)月，患者脅部隱痛明顯減輕，腹脹明顯改善，食欲較之前改善，精神狀況亦有所改善，多次復(fù)診隨證加減兩個(gè)月后復(fù)診，患者偶爾會(huì)輕微疼痛感覺，較之前明顯改善，消化道癥狀基本恢復(fù)正常，精神狀況良好，神疲乏力癥狀得到明顯改善，輔助檢查：肝纖系列：透明質(zhì)酸166.86 ng/ml、層粘連蛋白32.731 ng/ml、Ⅳ型膠原75.81 ng/ml、Ⅱ型前膠原65.745 ng/ml；肝臟瞬時(shí)彈性檢測：12 kPa。繼續(xù)服用中藥鞏固治療三個(gè)月后患者上述癥狀基本消失，肝纖系列及肝臟彈性瞬時(shí)檢測指標(biāo)基本恢復(fù)癥狀，囑患者定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能、HBV-DNA、肝纖系列及肝臟瞬時(shí)彈性檢測等。

5　討論

肝纖維化是慢性肝病發(fā)展的中間過程，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其發(fā)病機(jī)制尚無完善的認(rèn)識(shí)，治療上亦無明確有效措施。中醫(yī)對該病認(rèn)識(shí)已逐漸成熟，針對其病因病機(jī)的闡述很明確，治療上亦有顯著肯定的療效。熊老師多年實(shí)踐臨床，對肝病的治療有著豐富的經(jīng)驗(yàn)，針對肝纖維化深入研究，說雖然不同原因?qū)е碌母卫w維化的病變有所不同，然肝纖維化病變的本質(zhì)是肝脾存在血瘀，故運(yùn)用活血化瘀之法治療必不可少。熊老師突出強(qiáng)調(diào)在臨床用藥治療上，根據(jù)肝體陰用陽的特性，以血為體，以氣為用，故用藥不宜剛而應(yīng)柔，不宜伐而宜和，處處以柔肝養(yǎng)肝護(hù)肝為要，活血化瘀為治療之本。同時(shí)，中醫(yī)為整體觀念，針對疾病治療應(yīng)特別重視考慮調(diào)節(jié)整體，分清主次，辨證明確，隨證加減。其以活血化瘀為法創(chuàng)立化纖方為基礎(chǔ)方可明顯改善患者臨床癥狀，減輕患者痛苦，同時(shí)改善了患者肝纖維化指標(biāo)、肝硬度結(jié)果，使患者生活質(zhì)量得到改善，延緩了肝病的進(jìn)展?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪、丹參、桃仁等能明顯抑制肝細(xì)胞及膠原的合成，莪術(shù)、三七、鱉甲等具有增強(qiáng)膠原酶活力、促使新增生膠原降解作用，并對已形成的膠原有溶解吸收作用。藥理學(xué)的研究從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度恰恰證實(shí)了中醫(yī)活血化瘀對治療肝纖維的作用效果，故而中醫(yī)在針對肝纖維化的治療上有著巨大的發(fā)展前景。

［1］錢家鳴.消化內(nèi)科學(xué)［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2014.281

［2］于莉英，王旭東.“積”病治當(dāng)溫散［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2011，26（3）: 609-610

［3］王靖思，孫桂芝，陳蘭羽，等.肝纖維化中醫(yī)認(rèn)識(shí)［J］.吉林中醫(yī)藥，2015，35（5）:533-536

［4］薛博瑜，顧學(xué)蘭.肝纖維化的病機(jī)認(rèn)識(shí)和辨證論治［J］.南京中醫(yī)藥大學(xué)報(bào)，2001，17（2）:76-78

［5］關(guān)幼波.關(guān)幼波肝病雜病論［M］.北京:世界圖書出版公司，1994.81

［6］王俊文，王天芳，劉建平.肝纖維化中醫(yī)辨證分型和辨證依據(jù)的現(xiàn)代臨床文獻(xiàn)研究［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008.31（3）:210-214

R575.2

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10.13638/j.issn.1671-4040.2016.05.035

2016-04-29）

熊明芳，E-mail：2313226001@qq.com