陸芬英,施新崗,陸志平

(1. 揚(yáng)州大學(xué)附屬第五臨床醫(yī)學(xué)院,江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院 消化內(nèi)科,江蘇 常熟,215500;2. 第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院 消化內(nèi)科,上海,200433)

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內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療食管早癌58例臨床分析

陸芬英1,施新崗2,陸志平1

(1. 揚(yáng)州大學(xué)附屬第五臨床醫(yī)學(xué)院,江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院 消化內(nèi)科,江蘇 常熟,215500;2. 第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院 消化內(nèi)科,上海,200433)

內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù); 食管早癌; 臨床分析

內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)是治療消化道黏膜病變的一種新技術(shù)[1],能夠完整切除病灶，得到病理學(xué)診斷。通過ESD切除食管早癌，能大大提高患者的生存率。本文收集2014年10月—2015年12月長海醫(yī)院消化科58例早期食管癌患者的臨床資料，總結(jié)其手術(shù)過程及并發(fā)癥發(fā)生情況，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年10月—2015年12月長海醫(yī)院消化科患者58例，所有患者均經(jīng)常規(guī)內(nèi)鏡檢查、超聲內(nèi)鏡檢查及病理活檢診斷為早期食管癌，病灶直徑2.0～4.0 cm。58例患者中，男37例，女21例，年齡40～76歲，平均年齡55.1±12.4歲。

1.2 方法

器械及材料包括OLYMPUS XQ-260J胃鏡，內(nèi)鏡注射針,dual刀,IT-2刀，止血鉗，透明帽,ERBE高頻電發(fā)生器,OLYMPUS止血夾,Lugol液,1∶10 000腎上腺素甘油果糖注射溶液等。

所有患者術(shù)前均進(jìn)行Lugol液染色和超聲內(nèi)鏡檢查，確定病變深度未達(dá)黏膜肌層，術(shù)前完善血常規(guī)，凝血功能，評估心肺功能，簽署知情同意書。所有患者均在氣管插管下完成ESD術(shù)。具體步驟如下: ① 標(biāo)記：以dual刀于病灶邊緣外0.5 cm以ERBE20指數(shù)標(biāo)記。② 注射：于標(biāo)記處用注射針將1∶10 000腎上腺素甘油果糖注射液注射于黏膜下層。③ 預(yù)切開：采用dual刀以ERBE50指數(shù)進(jìn)行病灶預(yù)切開。④ 剝離病灶，以IT-2刀剝離病灶，術(shù)中多次黏膜下注射，出血以止血鉗電凝止血。⑤ 術(shù)后予止血夾夾閉顯露血管或者創(chuàng)面。

所有患者術(shù)后禁食，常規(guī)靜滴抑酸藥物及抗生素2 d,口服胃黏膜保護(hù)劑，監(jiān)測生命體征，無明顯并發(fā)癥者術(shù)后24 h進(jìn)食流質(zhì)。如無不適,3～5 d后改為半流質(zhì)。

1.3 標(biāo)本處理及隨訪

用細(xì)針將展平的標(biāo)本固定于平板上，標(biāo)注方向，以Lugol液染色，送病理科，確定病灶性質(zhì)、浸潤深度及水平垂直切緣有無累及。所有患者出院后口服PPI制劑2月，術(shù)后1、3、6、12個月后復(fù)查胃鏡，觀察手術(shù)部位愈合情況及有無復(fù)發(fā)。

2 結(jié) 果

58例患者中，56例病變成功完成ESD治療，ESD成功率96.6%; 2例操作過程中發(fā)現(xiàn)病灶抬舉不良，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。病灶整塊切除率98.2%,有1例患者因病灶面積大，后行分塊切除。病灶完整切除率98.2%,術(shù)后1例切緣見腫瘤累及，后轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。病灶最大直徑2.0～4.0 cm,平均3.5 cm,病灶環(huán)繞食管管腔<1/4者11例,1/4～1/2者22例,1/2～3/4者20例,>3/4者2例，環(huán)繞食管全周1例，手術(shù)時間45～130 min,平均65 min。術(shù)后病理示高級別上皮內(nèi)瘤變29例，食管鱗癌27例。

本研究發(fā)生術(shù)中穿孔1例，未有術(shù)后遲發(fā)性穿孔。術(shù)中穿孔以鈦夾夾閉黏膜層缺損面，術(shù)后加強(qiáng)抗感染治療，患者恢復(fù)可。術(shù)中出血均以熱止血鉗電凝止血或鈦夾夾閉血管，術(shù)后未有遲發(fā)性出血的發(fā)生。術(shù)后1個月發(fā)生食管狹窄3例，其中2例發(fā)生于病灶環(huán)周>3/4者,1例發(fā)生于病灶環(huán)繞食管全周，后置入食管支架。所有患者術(shù)后1、3、6、12個月后復(fù)查胃鏡，隨訪12月復(fù)發(fā)1例，行手術(shù)治療。

3 討 論

近年來，隨著放大內(nèi)鏡、色素內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡等技術(shù)的發(fā)展，食管早癌的檢出率大大提高,ESD作為一種新型的內(nèi)鏡下治療技術(shù)，可以整塊切除直徑大于20 mm,甚至是環(huán)繞食管全周病變，避免了外科手術(shù)治療，提高了患者的生活質(zhì)量。本文中完整切除率及整塊切除率均為98.2%,與文獻(xiàn)[2]報道的一致。

出血及穿孔是ESD常見并發(fā)癥，出血分為術(shù)中出血及術(shù)后遲發(fā)性出血，本研究中術(shù)中少量出血均成功處理，未有遲發(fā)性出血發(fā)生。出血的成功處理與操作者的熟練程度及經(jīng)驗(yàn)有一定的關(guān)系，本研究中未發(fā)生消化道大出血，考慮與以下因素有關(guān): ① 充分的黏膜下注射，使黏膜層與肌層盡可能分離。② 對于小血管的滲血，操作過程中以熱活檢鉗止血。③ 如發(fā)現(xiàn)有較粗的血管，以熱活檢鉗電凝，甚至使用鈦夾夾閉，預(yù)防術(shù)中出血。④ 操作過程中不斷以冰腎鹽水沖洗創(chuàng)面，既可以保持視野清楚，又可起到止血作用。⑤ 術(shù)后以止血夾夾閉裸露血管，并應(yīng)用止血藥物，加強(qiáng)生命體征的觀察。本研究發(fā)生術(shù)中穿孔率1.8%，低于陶玉榮等[3]報道的7.8%,未有遲發(fā)性穿孔的發(fā)生。本研究患者穿孔后以鈦夾夾閉創(chuàng)面，給予留置胃腸減壓及禁食、抗生素靜滴后，癥狀無明顯加重，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

狹窄通常發(fā)生于ESD術(shù)后2周～1月，本研究中發(fā)生食管狹窄3例，其中2例病灶環(huán)繞管腔>3/4者，1例病灶環(huán)繞食管全周，這與Mizuta及Takubo等[4-5]研究結(jié)果一致，其發(fā)現(xiàn)ESD術(shù)后創(chuàng)面大于3/4食管周徑會引起明顯的食管狹窄。研究[6-7]提示狹窄的發(fā)生與病灶的浸潤深度及食管縱向長度有關(guān)，本研究中僅發(fā)生狹窄3例，無法得出相關(guān)結(jié)論。ESD術(shù)后狹窄無法避免，目前對于狹窄的治療有以下方法: ① 內(nèi)鏡下治療。對于病灶面積大，預(yù)期術(shù)后會發(fā)生食管狹窄者，給予預(yù)防性球囊擴(kuò)張，可獲得良好的治療效果。臨床試驗(yàn)[8-9]證實(shí)食管支架的置入是防止ESD術(shù)后狹窄的安全有效的方法，本研究中3例狹窄患者經(jīng)置入食管支架后，臨床癥狀均得到緩解。② 藥物治療。目前臨床通過口服或者局部注射糖皮質(zhì)激素來抑制ESD術(shù)后人工潰瘍處的炎性反應(yīng)及一系列級聯(lián)反應(yīng)，降低黏膜修復(fù)過程中的纖維化程度，達(dá)到預(yù)防狹窄的效果。研究[10]證實(shí)局部注射絲裂霉素C也可有效預(yù)防ESD術(shù)后狹窄。③ 再生醫(yī)學(xué)。利用人體自然物質(zhì)，如蛋白質(zhì)，基因，細(xì)胞或生物材料重建病損的人體組織，使之恢復(fù)原有的功能[11]。包括字體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞外基質(zhì)ECM支架、自體細(xì)胞移植、細(xì)胞膜片移植等，目前尚在初始階段，其有效性及安全性有待于臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。④ 手術(shù)治療。用于內(nèi)科保守?zé)o法解決的頑固性狹窄。

本研究術(shù)后復(fù)發(fā)1例，考慮可能與術(shù)中病灶邊界確定欠精確有關(guān)，雖術(shù)前常規(guī)進(jìn)行Lugol液染色確定邊界，術(shù)中距離病灶邊緣0.5 cm進(jìn)行標(biāo)記，但術(shù)中組織回縮以及滲血后視野不清等因素，均可導(dǎo)致切除范圍的縮小，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。

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2016-06-09

R 735.1

A

1672-2353(2016)21-088-02

10.7619/jcmp.201621027