張 鴿,付振宇,顧怡峰,孫利國,張 杰,陳永昌,馬 俊

(揚州大學第五臨床醫(yī)學院 常熟市第二人民醫(yī)院 泌尿外科,江蘇 常熟,215500)

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經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的防治體會

張 鴿,付振宇,顧怡峰,孫利國,張 杰,陳永昌,馬 俊

(揚州大學第五臨床醫(yī)學院 常熟市第二人民醫(yī)院 泌尿外科,江蘇 常熟,215500)

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù); 出血; 尿失禁; 尿潴留; 譫妄狀態(tài)

良性前列腺增生(BPH)是老年男性常見病，可導致排尿困難、尿頻等下尿路刺激癥狀，嚴重影響患者生活質(zhì)量[1]。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)是最常用于BPH的手術(shù)方式之一[2]。作者總結(jié)選擇腰硬聯(lián)合麻醉下行TURP患者的臨床資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共523例BPH患者選擇行TURP,年齡59～82歲，平均(69.5±8.3)歲。伴有反復尿潴留、反復尿路感染、上尿路積水、反復血尿、膀胱結(jié)石、腹股溝疝等癥狀或體征。術(shù)前IPSS評分12～35分，平均(21.2±4.1)分。QOL評分5～9分，平均(7.1±1.9)分。Qmax4～14 mL/s,平均(8.7±3.9)mL/s。殘余尿34～520 mL,平均(78.9±40.7) mL。前列腺體積21～98 mL,平均(51.2±11.2)mL; 所有患者行前列腺特異性抗原(PSA)篩查,PSA 10～20 ng/mL 105例,PSA≤10 ng/mL 418例；術(shù)前均行肛門指檢(DRE)、泌尿生殖系彩超檢查。

1.2 方法

523例患者均采用腰硬聯(lián)合椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯麻醉下TURP。輸出功率電切150 W,電凝80 W,沖洗液為江草電切灌洗液。并發(fā)膀胱結(jié)石者先使用鈥激光碎石、取石。并發(fā)腹股溝疝者先行腹股溝疝無張力修補術(shù)再行TURP?；颊呷〗厥?，經(jīng)尿道插入電切鏡，觀察尿道、精阜、前列腺、輸尿管開口及膀胱腔內(nèi)情況，依次切除中葉、右側(cè)葉、左側(cè)葉及12點處，術(shù)中注意及時止血及準確有序切割。電切30 min時給予3%氯化鈉130 mL靜滴，并給予托拉塞米20 mg靜脈注射，電切時間≥90 min的再次給予3%氯化鈉130 mL靜滴，預防低鈉血癥。Ellik沖洗瓶吸出所有切除碎片，反復檢查創(chuàng)面并止血。切除的前列腺組織送病理。留置三腔氣囊導尿管，氣囊注水30 mL,導尿管牽引固定24 h,生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗48～72 h。

2 結(jié) 果

523例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間45～133 min,平均(71.6±20.9) min; 切除組織11～35 g,平均(18.4±6.7) g; 術(shù)中失血量50～400 mL,平均(159.8±80.7) mL。術(shù)后第1～9天，發(fā)生較大出血30例，給予止血、保留導尿持續(xù)膀胱沖洗，膀胱血塊抽吸等支持對癥治療好轉(zhuǎn)24例，對癥處理效果不佳，6例給予經(jīng)尿道電凝止血二次手術(shù)治療，血尿消失；早期尿失禁69例，以急迫性尿失禁為主，給予提肛鍛煉、抗感染等治療,0.5～3個月癥狀逐漸緩解；真性尿失禁3例，予膀胱穿刺造瘺；尿潴留患者33例，給予二期保留導尿，恢復自行排尿29例，4例反復尿潴留，給予膀胱穿刺造瘺；譫妄狀態(tài)19例，給予對癥處理，癥狀消失。

3 討 論

TURP被認為是治療BPH微創(chuàng)且相對較為安全的方法，但仍存在一些嚴重的術(shù)后并發(fā)癥[3-4]。文獻[5]報道TURP術(shù)后大出血需要輸血的比例為1.9%。出血較多的可能與長期服用阿司匹林等抗凝藥物、手術(shù)技巧不成熟、術(shù)中止血不徹底、殘留腺體過多、組織碎片清理不干凈、手術(shù)創(chuàng)面不平整、沖洗不完全、焦痂脫落、大便不通暢等因素有關(guān)[6-8]。因此，盡可能術(shù)前停抗凝藥物1周；在保證患者安全的情況下盡量多切除增生前列腺，深達前列腺外科包膜，減少腺體殘留，盡可能保證手術(shù)創(chuàng)面平整；術(shù)中保持沖洗管路通暢，避免膀胱壓力過高；徹底止血，關(guān)閉沖洗管路后，觀察尿液顏色清為止血較徹底的標準；同時，避免膀胱腔及尿道內(nèi)前列腺組織碎片及血凝塊的殘留，以防堵塞導尿管，誘發(fā)膀胱痙攣，導致更多出血及膀胱血塊填塞；由于前列腺電凝止血的焦痂浸泡在尿液中，不牢固的焦痂容易脫落，大便不通暢、熱水坐浴等容易誘發(fā)焦痂脫落，導致大出血，因此保持大便通暢及3個月內(nèi)避免熱水坐浴是必要的。

TURP術(shù)后早期的尿失禁多為急迫性尿失禁，多由于尿路感染、尿道內(nèi)括約肌受損、尿道外括約肌功能不協(xié)調(diào)等原因?qū)е耓9]。圍術(shù)期指導患者進行提肛鍛煉，提高尿道外括約肌張力，術(shù)后一旦發(fā)生急迫性尿失禁，行尿常規(guī)、尿培養(yǎng)檢查，給予敏感抗生素。文獻[10]報道，尿道狹窄的發(fā)生率為1.8%～6.9%,以尿道外口最常見。排尿是否通暢與尿道粗細及膀胱功能均相關(guān)，TURP切除壓迫后尿道的增生的前列腺組織，解除后尿道梗阻，促進排尿通暢，但術(shù)后有瘢痕形成誘發(fā)尿道狹窄可能。同時，部分患者膀胱功能受損，逼尿肌收縮功能差，導致排尿不暢，引發(fā)尿潴留。因此，術(shù)前要認真評估膀胱功能，對于長期反復尿潴留患者，尿流動力學檢查是必要的，以便排除部分手術(shù)效果較差的患者進入手術(shù)流程。

有報道[11-14]稱患者早期譫妄狀態(tài)的表現(xiàn)多樣，認知障礙、覺醒過程障礙、癥狀波動以行為障礙為主要表現(xiàn)等。老年前列腺增生患者術(shù)后譫妄狀態(tài)的發(fā)生率不少見，作者前期觀察TURP術(shù)后出現(xiàn)早期譫妄狀態(tài)大約占TURP患者的7.51%[15-16]。其可能原因有水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、圍術(shù)期機體應激狀態(tài)、麻醉用藥、貧血、缺氧及血壓波動、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的器質(zhì)性病變、心理障礙等，采用適當?shù)姆乐未胧┤缧g(shù)中使用3%氯化鈉及對電解質(zhì)干擾較小的利尿劑托拉塞米，在預防低鈉血癥的同時也可以避免水中毒，糾正心肺功能不全，控制血壓波動。圍術(shù)期給予充分的心理疏導，早期發(fā)現(xiàn)譫妄、早期干預治療等可以縮短住院時間，降低醫(yī)療成本。

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2016-03-20

江蘇省常熟市科技發(fā)展計劃(社會發(fā)展類)項目(CS201425)

顧怡峰,E-mail: guyifeng2015@sina.com

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1672-2353(2016)21-116-02

10.7619/jcmp.201621041