艾則孜·吾買爾, 丁汝新, 瑪依拉·依山

(新疆維吾爾自治區(qū)喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院 眼科, 新疆 喀什, 844000)

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綜述

白內(nèi)障手術(shù)方式的研究進(jìn)展

艾則孜·吾買爾, 丁汝新, 瑪依拉·依山

(新疆維吾爾自治區(qū)喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院 眼科, 新疆 喀什, 844000)

關(guān)鍵詞:白內(nèi)障; 囊內(nèi)摘除術(shù); 囊外摘除術(shù); 非超聲乳化摘除術(shù); 超聲乳化術(shù)

白內(nèi)障是一種老年性致盲性眼病，由于遺傳、老化、局部營養(yǎng)障礙、免疫與代謝異常、外傷、中毒、輻射等多種因素導(dǎo)致晶狀體蛋白質(zhì)變性而發(fā)生渾濁，透明度下降，從而阻擾光線投射在視網(wǎng)膜上，造成視物不清[1]。世界衛(wèi)生組織(WHO)規(guī)定的白內(nèi)障診斷范圍為晶狀體發(fā)生變性和混濁，變?yōu)椴煌该鳎灾脸C正視力在0.7或以下者[2]。2014年一項關(guān)于白內(nèi)障發(fā)病情況及其風(fēng)險因素的大規(guī)模調(diào)查[3]表明，因白內(nèi)障致盲的約占40%，其中大多數(shù)處于發(fā)展中國家。白內(nèi)障的患病率隨著人壽命的延長呈持續(xù)上升趨勢，中國白內(nèi)障患者以每年40～120萬例的速度增長[4]。

手術(shù)是治療白內(nèi)障最有效的方式，隨著視光學(xué)這一新理念的提出、手術(shù)設(shè)備和人工材料的改良以及手術(shù)技巧的完善，白內(nèi)障的手術(shù)方式不斷變革，手術(shù)觀念也從以簡單復(fù)明為目的逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榧骖櫴中g(shù)創(chuàng)傷、視力預(yù)后。目前，常見的白內(nèi)障手術(shù)方式包括白內(nèi)障囊外摘除術(shù)(ECCE)、非超聲乳化摘除術(shù)、超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)(PHACO)等，不同的術(shù)式各有優(yōu)劣，選擇合適的術(shù)式對預(yù)后有重要意義，這就要求臨床眼科醫(yī)師針對患者的病情綜合考慮[5]。本文擬對近年來各種白內(nèi)障手術(shù)方式及其治療效果做一綜述，旨在闡述白內(nèi)障術(shù)式的演變，為臨床手術(shù)方式的合理選擇提供依據(jù)。

1白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)(ICCE)

ICCE是指通過手術(shù)離斷晶體懸韌帶之后將晶體完整摘除，于20世紀(jì)初應(yīng)用于臨床，適應(yīng)于老年性白內(nèi)障有晶體硬核或晶體脫位者[6]。但由于術(shù)后失去了晶體的支撐作用，玻璃體動度增大，并發(fā)癥較多，加之難以在術(shù)后行后房型人工晶體植入，目前此術(shù)式在臨床已基本淘汰，但在部分不發(fā)達(dá)地區(qū)，多數(shù)醫(yī)院手術(shù)設(shè)備缺乏，囊內(nèi)手術(shù)仍是主要的白內(nèi)障術(shù)式。

2白內(nèi)障囊外摘除術(shù)

ECCE是一種在同軸光照明下的顯微手術(shù)，其手術(shù)方式是刺破并撕去晶狀體前囊中央部分，將混濁的晶體核娩出，并采用白內(nèi)障同步注吸針頭吸凈周邊囊袋內(nèi)的皮質(zhì)，保留完整的晶體后囊及赤道部囊膜[7]。ECCE是現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)的基礎(chǔ)，其主要優(yōu)點是保留了晶狀體大部分囊膜，便于植入和固定人工晶狀體。

ECCE適用于幾乎任何情況的白內(nèi)障，尤其是成人核性白內(nèi)障，且所需設(shè)備便宜、手術(shù)費用低、手術(shù)操作簡單、技術(shù)培訓(xùn)時間短，在基層醫(yī)院，尤其是廣大農(nóng)村基層醫(yī)院應(yīng)用廣泛[8]。李丹丹等[9]采用ECCE治療高齡硬核白內(nèi)障患者，手術(shù)時間短，術(shù)后3個月和術(shù)后9個月視力均恢復(fù)達(dá)到0.7以上。但是，ECCE需要平行于角膜緣做一8～12 mm長的弧形切口，并于術(shù)后進(jìn)行縫合，這種“大切口+縫合”的特點使得術(shù)后恢復(fù)期較長，且散光明顯。一項納入9 660例(10 898眼)白內(nèi)障患者的研究[10]表明，ECCE術(shù)后并發(fā)眼內(nèi)炎的發(fā)生率為0.25%，切口長度、切口種類、術(shù)中發(fā)生后囊膜破裂且玻璃體溢出等均為其危險因素。

為減小ECCE的創(chuàng)傷、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、改善術(shù)后散光，ECCE逐漸被改良，Ruit等[11]和Lam等[12]分別于2000年、2009年提出無縫線小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)(MSICS)和無縫線大切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)(SLIMCE)，從此白內(nèi)障手術(shù)無需縫合，并能使患者在術(shù)后獲得更好的視覺質(zhì)量。

2.1MSICS

MSICS是在離角膜較遠(yuǎn)處行反眉弓隧道切口，切口小一般≤5.5 mm，行程3～4 mm，術(shù)后隧道切口會隨著眼壓增加而自閉，無需縫合[13]。通常切口內(nèi)口大于外口可在晶狀體娩出時，避免對角膜內(nèi)皮面的過多接觸。晶狀體核較大時，可通過劈核技術(shù)在囊內(nèi)將晶狀體核劈成兩半后再分別取出，以縮小手術(shù)切口。由于不進(jìn)行縫合，為確保切口水密閉合，切口構(gòu)建尤為重要，目前，以三角鋼刀或?qū)毷妒址?gòu)建的三段式隧道切口最為常用[14]。

根據(jù)術(shù)源性散光的切口漏斗理論，切口長度越短、離角膜緣越遠(yuǎn)，術(shù)后散光越小[15]。與ECCE相比，MSICS通過劈核技術(shù)及反眉弓切口，減小了切口的長度，并改善了切口的形狀，既保留了ECCE原有的手術(shù)優(yōu)點，又有效降低了手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后散光嚴(yán)重程度。袁昱[16]采用MSICS治療358例(510只眼)白內(nèi)障患者，術(shù)后1個月患者視力基本達(dá)到穩(wěn)定水平，其中94.5%的患者球鏡矯正視力或裸眼視力≥0.5，術(shù)后3個月平均散光度數(shù)與術(shù)后1周相比明顯降低。韋濤等[17]采用MSICS并晶狀體植入術(shù)治療106例(140只眼)白內(nèi)障患者，術(shù)后3個月角膜屈光度逐步下降，顯著低于術(shù)后1周，術(shù)后平均散光度數(shù)逐漸由順規(guī)性散光轉(zhuǎn)變?yōu)槟嬉?guī)性散光，術(shù)后3個月區(qū)域穩(wěn)定。

MSICS成本低廉，可安全用于幾乎全部類型的白內(nèi)障。但硬核白內(nèi)障核直徑較大，為保證晶體核順利娩出，治療時需進(jìn)行前房內(nèi)劈核操作，技術(shù)難度高，操作不當(dāng)可能對眼內(nèi)結(jié)構(gòu)造成不可逆的損傷。

2.2SLIMCE

SLIMCE是Lam等[12]為方便硬核白內(nèi)障晶體核娩出，在MSICS基礎(chǔ)上進(jìn)行改良的術(shù)式。SLIMCE將MSICS的反眉弓切口向兩側(cè)擴(kuò)大，切口長度延至8～10 mm，同時在切口兩側(cè)各做一“兜袋”，方便出核，術(shù)后切口在正常眼壓下可自行閉合。此外，術(shù)后炎癥反應(yīng)誘導(dǎo)的結(jié)膜下瘢痕增殖也會使眼球的密閉性進(jìn)一步加固。

SLIMCE因切口較大，術(shù)后散光大于MSICS，故常規(guī)白內(nèi)障較少使用，但對于硬核白內(nèi)障和極硬核白內(nèi)障，SLIMCE操作簡便，手術(shù)效率高，避免了MSICS劈核操作損傷角膜內(nèi)皮的風(fēng)險。劉錚等[18]比較了SLIMEC與PHACO治療硬核白內(nèi)障的早期療效，結(jié)果顯示，SLIMEC治療后第1～3天裸眼視力明顯優(yōu)于PHACO治療，術(shù)后1個月角膜內(nèi)皮細(xì)胞減少量低于PHACO治療，但術(shù)后第7天2種術(shù)式治療后矯正視力無統(tǒng)計學(xué)差異，且SLIMEC治療后術(shù)源性散光大于PHACO治療。Yuan等[19]和Khan等[20]的研究也得出了類似的結(jié)論，兩項研究中，術(shù)后第1天分別有67%和82%的患者裸眼視力達(dá)到0.3。

3非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)

非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)是在現(xiàn)代ECCE的基礎(chǔ)上演化發(fā)展而來，改進(jìn)了隧道切口及晶狀體核的處理技巧，與ECCE相比，所需手術(shù)器械、設(shè)備以及手術(shù)操作更為簡單。改良的隧道切口在手術(shù)中更易維持前房深度，且隨著走行長度的延伸，降低了眼內(nèi)感染的風(fēng)險，切口自閉能力亦隨之增加[21]。以Kulkarni等[22]設(shè)計的顳側(cè)隧道大切口白內(nèi)障摘除術(shù)(ETCE)為例，這種新型非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)與SLIMCE類似，在鞏膜上做一反眉弓切口，長度為8～10 mm，與SLIMCE不同的是，外切口位于角鞏緣后4.5～5.0 mm處。由于走行長度較長，切口具有良好的密閉性，但不同部位鞏膜的厚度不同，切口較長的走行長度對術(shù)者的操作技能要求極高，若不能確保隧道切口的完好，則難以進(jìn)行后續(xù)操作，這對于ETCE的臨床應(yīng)用是極大的限制。吳連井等[23]采用小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入治療62例(74只眼)高度近視白內(nèi)障患者，65只眼(87.8%)術(shù)后3個月視力優(yōu)于術(shù)前。張麗君等[24]回顧性分析了行非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)的305例(315只眼)老年性白內(nèi)障患者，得到了相似的結(jié)果，287只眼(91.11%)于術(shù)后1周視力恢復(fù)至0.3以上，28只眼(8.89%)視力恢復(fù)至0.1～0.3。

非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)后視功能恢復(fù)良好，手術(shù)設(shè)備要求及醫(yī)療成本低，可在基層醫(yī)院開展，但在手術(shù)過程中需要進(jìn)行手法碎核，要求醫(yī)師具備較高的技術(shù)水平，一般需要在熟練掌握ECCE的基礎(chǔ)上，逐漸過渡到該術(shù)式。

4超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)(PHACO)

PHACO是顯微手術(shù)的重大成果，自1967年，第一臺超聲乳化儀用于臨床，之后經(jīng)過30多年的不斷改進(jìn)、完善，PHACO已成為世界公認(rèn)的先進(jìn)而成熟的手術(shù)方式。行PHACO時，在眼角膜或鞏膜上手法制作水平切口或隧道切口，撕囊、水分離、水分層后，伸入超乳探頭通過高頻振動將渾濁的晶狀體和皮質(zhì)擊碎，并借助抽吸灌注系統(tǒng)吸除，然后植入人工晶體[25]。由于可使用折疊人工晶體，PHACO真正實現(xiàn)了小切口，其他白內(nèi)障摘除術(shù)切口為8～12 mm，而PHACO切口<3 mm[26]。由于切口小、愈合快，眼內(nèi)感染的風(fēng)險大大降低，且手術(shù)操作未破壞結(jié)膜、鞏膜的完整性，減輕了術(shù)后炎癥反應(yīng)程度。此外，手術(shù)切口越小，術(shù)源性散光越小，且更容易矯正或控制，患者術(shù)后視功能恢復(fù)也更快、更好[27]。

陳星等[28]觀察了PHACO對白內(nèi)障術(shù)后視功能及角膜散光的影響，結(jié)果顯示，術(shù)后1個月和3個月，52例(56只眼)患者平均裸眼視力分別達(dá)到0.70和0.80，散光度分別為0.75和0.78。滕玉明等[29]采用PHACO治療白內(nèi)障1 800例，并對其中1 326例年齡相關(guān)性白內(nèi)障術(shù)后效果進(jìn)行評價，結(jié)果顯示，1 326例患者術(shù)后第1天脫盲率為98.72%，脫殘率為89.52%，均未發(fā)生感染性眼內(nèi)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。此外，PHACO還常用于白內(nèi)障合并青光眼的治療。Slabaugh等[30]和Chen等[31]觀察了PHACO對青光眼白內(nèi)障患者眼內(nèi)壓的影響，結(jié)果均顯示，術(shù)后眼內(nèi)壓略有降低，尤其是術(shù)前使用過1～2種藥物治療的患者，術(shù)后能有效防止青光眼由輕度進(jìn)展至中度。

PHACO已成為當(dāng)下治療白內(nèi)障最主流的手術(shù)方式，但是PHACO在擊碎晶狀體核的過程中，超乳探頭和晶體核相互作用會產(chǎn)生熱量，使手術(shù)具有一定的風(fēng)險，冷超聲技術(shù)的發(fā)展或可解決該問題。

5總結(jié)與展望

從不同白內(nèi)障手術(shù)的適應(yīng)證及手術(shù)特點來看，非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)及PHACO術(shù)后視功能恢復(fù)更好，已在多數(shù)綜合性醫(yī)院普及，而現(xiàn)代ECCE操作簡便、醫(yī)療成本及對器械要求較低，更適宜在基層醫(yī)院推廣。因此，臨床眼科醫(yī)師應(yīng)綜合考慮患者的實際情況，合理選擇術(shù)式。

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展以及設(shè)備的革新，白內(nèi)障手術(shù)也將與時俱進(jìn)，激光乳化、渦流乳化等更為先進(jìn)的術(shù)式將逐漸在臨床推廣，今后白內(nèi)障的手術(shù)治療將向創(chuàng)傷更小、炎癥更輕、恢復(fù)更快的方向發(fā)展。

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收稿日期:2016-03-11

基金項目:中國高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項資金(11526222)

中圖分類號:R 766.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)11-218-03

DOI:10.7619/jcmp.201611083