劉 洋，王曉莉，薛利利

眼科醫(yī)護(hù)耦合性差錯(cuò)常見原因分析及對(duì)策

劉 洋，王曉莉，薛利利

醫(yī)護(hù)耦合性差錯(cuò)；醫(yī)囑質(zhì)量；缺陷

醫(yī)囑質(zhì)量是護(hù)理質(zhì)量中至關(guān)重要的一環(huán)，護(hù)理差錯(cuò)分醫(yī)囑無關(guān)性差錯(cuò)與醫(yī)囑相關(guān)性差錯(cuò)，前者是由護(hù)士因素所致的差錯(cuò)，后者是醫(yī)囑本身不完善、有缺陷卻被執(zhí)行而致的差錯(cuò)，這類差錯(cuò)與醫(yī)師、護(hù)士都有關(guān)?？梢姸咧g存在著耦合性，這類差錯(cuò)發(fā)生是醫(yī)療缺陷在先，護(hù)理差錯(cuò)在后，為醫(yī)護(hù)耦合性差錯(cuò)［1］。筆者通過對(duì)2011年—2014年所在科室發(fā)生的醫(yī)護(hù)耦合性差錯(cuò)案例進(jìn)行分析，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 案例52例，為2011年1月—2014年12月筆者所在科發(fā)生并核實(shí)的醫(yī)護(hù)耦合性差錯(cuò)。其中不良事件0級(jí)為12例，不良事件1級(jí)3例，其余缺陷均在護(hù)士處理醫(yī)囑時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并更正。

1.2 方法 采用回顧性調(diào)查方法，統(tǒng)計(jì)分析護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生的原因和相關(guān)預(yù)防措施等。

2 原因分析

2.1 醫(yī)囑質(zhì)量缺陷 現(xiàn)行醫(yī)院工作制度要求除了極少數(shù)操作外，幾乎一切護(hù)理活動(dòng)都開始于醫(yī)囑。醫(yī)囑處理全部通過電腦下達(dá)，一個(gè)錯(cuò)誤的醫(yī)囑往往導(dǎo)致醫(yī)護(hù)耦合性差錯(cuò)，不能夠引導(dǎo)出正確的護(hù)理效果。（1）藥物劑量錯(cuò)誤。醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑選擇劑量時(shí)常按他記憶中的數(shù)字下達(dá)，而后面的單位常常被忽視，例如：藥物劑量8 mg誤下成8 g或2個(gè)單位誤下為20個(gè)單位，醫(yī)囑取1支滴眼藥卻誤下為10支滴眼藥。（2）藥物名稱相近導(dǎo)致下達(dá)錯(cuò)誤。電腦醫(yī)囑有F9聯(lián)想功能，藥名相差一個(gè)字，作用卻相差千里，例如：氧氟沙星滴眼藥和氧氟沙星滴耳藥。（3）眼別下達(dá)錯(cuò)誤。電子模板醫(yī)囑中一般常規(guī)為右眼，如患者是左眼患病忘記更改會(huì)導(dǎo)致眼別錯(cuò)誤。（4）下達(dá)患者錯(cuò)誤。例如：12床張三和2床張四為同一個(gè)醫(yī)師主管，12床張三預(yù)手術(shù)需備皮，醫(yī)師卻誤下在了2床張四醫(yī)囑上。（5）出現(xiàn)藥物配伍禁忌。醫(yī)師不太熟悉臨床新的藥物，在疏于查核情況下發(fā)生。例如：某藥物只能加入葡萄糖中，醫(yī)囑卻是加入生理鹽水中。（6）過敏藥物仍下達(dá)。例如：患者有青霉素過敏史，卻下達(dá)青霉素類藥物靜脈滴注等。（7）給藥途徑錯(cuò)誤。例如：肌肉注射的下成靜脈推注，納肛的卻下成口服等之類。

2.2 護(hù)士被動(dòng)執(zhí)行和盲目依從 我國護(hù)理人才與時(shí)代發(fā)展的要求及國際公認(rèn)的護(hù)士職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)存在著明顯差距，表現(xiàn)在知識(shí)陳舊、結(jié)構(gòu)不合理、自我更新能力不足［2］。在醫(yī)囑的處理上也存在以下幾個(gè)方面的不足：（1）大多數(shù)臨床帶教老師都比較注重學(xué)生基本操作技能的訓(xùn)練，偏重于基礎(chǔ)護(hù)理、臨床常見病等。醫(yī)囑處理的班次要經(jīng)歷比其他班次更久的帶教時(shí)間；（2）低年資護(hù)士臨床綜合技能較低，由于醫(yī)囑處理關(guān)系到患者的治療和護(hù)理安全，涉及的知識(shí)較多，如電腦操作、藥物知識(shí)、疾病知識(shí)等，管理者為保證醫(yī)囑的處理質(zhì)量，減少差錯(cuò)事故，經(jīng)常會(huì)安排工作經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士處理醫(yī)囑。低年資的護(hù)士常常是夜班主力軍，單獨(dú)值班時(shí)常常對(duì)處理醫(yī)囑比較抵觸，缺乏信心，這也是差錯(cuò)發(fā)生的薄弱環(huán)節(jié)；（3）眼科患者常在同一次住院期間左右眼分別實(shí)施手術(shù)，圍手術(shù)期間醫(yī)囑更改比較頻繁，左眼右眼常交替治療。如果不能全面了解患者的治療過程，與醫(yī)師溝通不到位。這就必然導(dǎo)致護(hù)士對(duì)患者病情掌握不全面，整體護(hù)理不到位［3］。

2.3 法律意識(shí)淡薄 現(xiàn)眼科護(hù)士成分年輕，3年資以下護(hù)士占67%，都是在院校畢業(yè)后直接進(jìn)入醫(yī)院工作，沒有一定的社會(huì)經(jīng)驗(yàn)，思想比較單純，想法也比較單一，普遍存在法律知識(shí)缺乏，維權(quán)意識(shí)不強(qiáng)，自我保護(hù)意識(shí)低下等問題。

2.4 醫(yī)院管理方面 近年來，護(hù)理部及科室已形成一套相對(duì)完善成熟的三年規(guī)范化培訓(xùn)系統(tǒng)，由專人負(fù)責(zé)按計(jì)劃實(shí)施進(jìn)行不間斷的考試、檢查、培訓(xùn)等；相對(duì)于護(hù)理的規(guī)范化培訓(xùn)，針對(duì)醫(yī)師方面，尤其低年資醫(yī)師的類似培訓(xùn)與考核相對(duì)匱乏，有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

3 對(duì)策

醫(yī)護(hù)耦合性差錯(cuò)的特點(diǎn)：（1）單向制約性。醫(yī)師不下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士就不能輕易對(duì)患者采取治療措施。（2）風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)性。醫(yī)師扮演的是指令發(fā)出者，而護(hù)士扮演的是終端執(zhí)行者，因此錯(cuò)誤的醫(yī)囑不僅醫(yī)師要擔(dān)責(zé)任，護(hù)士也無法推脫。（3）利益均占性。是指醫(yī)師所開醫(yī)囑有誤，被護(hù)士發(fā)現(xiàn)并及時(shí)向醫(yī)師反饋，避免了差錯(cuò)，也就是護(hù)士在避免自身出錯(cuò)的同時(shí)，也消除了醫(yī)師的差錯(cuò)［4］。根據(jù)以上特點(diǎn)，應(yīng)該在源頭就做好防范，從以下幾個(gè)方面進(jìn)行改進(jìn)。

3.1 醫(yī)師方面

3.1.1 加強(qiáng)培訓(xùn) 筆者自2006年來院工作共經(jīng)歷了三次大的計(jì)算機(jī)醫(yī)囑系統(tǒng)更改，每一次全新的系統(tǒng)都會(huì)增加一些功能，變得更完善更復(fù)雜。制定下達(dá)醫(yī)囑的具體可操作性強(qiáng)的規(guī)范和流程，并定期進(jìn)行培訓(xùn)考核。加強(qiáng)新醫(yī)師的上崗前及三年內(nèi)崗位規(guī)范化培訓(xùn)。

3.1.2 建立健全獎(jiǎng)懲機(jī)制 建立健全醫(yī)護(hù)相互監(jiān)督和獎(jiǎng)懲機(jī)制，建立醫(yī)療質(zhì)控小組，醫(yī)院健全醫(yī)療三級(jí)質(zhì)控系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)囑的審查監(jiān)督機(jī)制，及時(shí)檢查及反饋并組織分析討論。

3.1.3 強(qiáng)化責(zé)任意識(shí) 加強(qiáng)法律法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)責(zé)任意識(shí)，醫(yī)師應(yīng)該具備高度的責(zé)任心和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，從源頭根本做對(duì)，減少與防范差錯(cuò)事故的發(fā)生。

3.1.4 切實(shí)落實(shí)醫(yī)療不良事件上報(bào)制度 主動(dòng)報(bào)告不良事件，實(shí)行全院資源共享，減少與警醒錯(cuò)誤問題，找出隱患，健全分析與改進(jìn)制度。

3.1.5 管理層面意識(shí)的改變 不要每次只要出現(xiàn)問題就單純從護(hù)士方面查找原因，應(yīng)該醫(yī)護(hù)共同參與，共同討論與分析，借鑒與檢討，優(yōu)化流程完善機(jī)制，減少不良事件的發(fā)生率。

3.2 護(hù)士方面

3.2.1 加強(qiáng)理論知識(shí)學(xué)習(xí) 醫(yī)囑處理需要各方面綜合能力，只有知識(shí)全面，才能發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中存在的問題，而不是單純的保存、校對(duì)和執(zhí)行。

3.2.2 加強(qiáng)帶教與優(yōu)化流程 加強(qiáng)新護(hù)士醫(yī)囑處理方面的帶教，形成一系列成熟完善的醫(yī)囑處理帶教流程，全面分析可能出現(xiàn)的種種問題。

3.2.3 加強(qiáng)整體護(hù)理落實(shí) 護(hù)士要全面、及時(shí)、連續(xù)掌握患者的病情，加強(qiáng)與醫(yī)師的溝通，遇有疑問時(shí)一定要及時(shí)溝通請(qǐng)教。

3.2.4 嚴(yán)格落實(shí)三查七對(duì)制度 結(jié)合眼科特點(diǎn)，注意核查患者的醫(yī)囑與診斷、病情、眼別等是否完全符合。執(zhí)行手術(shù)及有創(chuàng)診療時(shí)讓患者或家屬陳述其姓名和手術(shù)部位，以確?；颊?、手術(shù)部位、術(shù)式正確無誤。

3.2.5 加強(qiáng)法律知識(shí)學(xué)習(xí) 護(hù)理安全與法律法規(guī)有著密切的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)醫(yī)囑下達(dá)錯(cuò)誤不僅僅是醫(yī)師的責(zé)任，醫(yī)護(hù)配合是防止醫(yī)護(hù)耦合性差錯(cuò)的重要環(huán)節(jié)。

3.2.6 規(guī)范管理 依據(jù)科室患者數(shù)量、護(hù)理質(zhì)量、工作量等合理安排班次，辦公班相對(duì)固定，注重新老帶教、能力強(qiáng)弱合理搭配。

綜上所述，如何防止護(hù)理差錯(cuò)一直是護(hù)理管理者積極探討的問題。從護(hù)理教科書和各種護(hù)理雜志所刊載的有關(guān)護(hù)理差錯(cuò)的文章看，內(nèi)容多是從護(hù)士自身因素進(jìn)行分析，如責(zé)任心不強(qiáng)、粗心大意等，而與醫(yī)療有關(guān)的因素卻罕有涉及。在護(hù)理質(zhì)量管理鏈上，醫(yī)囑質(zhì)量是影響護(hù)理質(zhì)量的重要的第一環(huán)。只有從醫(yī)師、護(hù)士?jī)煞矫娌扇〈胧?，才能提高醫(yī)囑質(zhì)量，從而進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量。

［1］黃 梅.醫(yī)護(hù)耦合性差錯(cuò)原因分析及其防范措施的研究［J］.全科護(hù)理，2014，12（27）：2580－2581.

［2］李雪莉，余永貴，殷 翠.適應(yīng)21世紀(jì)護(hù)理專業(yè)人才培養(yǎng)模式改革的探索［J］.解放軍護(hù)理雜志，2005，22（6）：76－78.

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［4］王浣沙.醫(yī)護(hù)耦合性差錯(cuò)的研究進(jìn)展與展望［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2009，15（36）：3837－3842.

［2016－03－20收稿，2016－04－16修回］ ［本文編輯：張鴻瑫］

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10.14172/j.issn1671-4008.2016.09.033

250031山東濟(jì)南，濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院眼科（劉洋，王曉莉，薛利利）