高洪瑞，郭 倩，盧 萌，蔣 華

嬰幼兒假膜性結(jié)膜炎67例臨床分析

高洪瑞，郭 倩，盧 萌，蔣 華＊

假膜性結(jié)膜炎；臨床分析；嬰幼兒

假膜性結(jié)膜炎是各種劇烈的急性結(jié)膜炎的一種特殊表現(xiàn)，可發(fā)生在各年齡階段。嬰幼兒因?qū)c(diǎn)眼難以配合，治療難度較成人大。筆者所在醫(yī)院門診2013年5月—2015年8月共接治67例該病患者，采用去除偽膜、0．5%碘附溶液及生理鹽水結(jié)膜囊沖洗并行點(diǎn)抗生素眼液等多種治療措施及時(shí)治愈，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料67例均為門診患者，男37例，女30例；年齡0．5～3歲，平均2．1歲。所有患者除有急性結(jié)膜炎常見的結(jié)膜充血、黃膿性分泌物增多外，還有嚴(yán)重的眼瞼腫脹以致不能自主睜眼，上下瞼結(jié)膜及穹窿部有一層灰白色不透明的膜狀物附著，符合假膜性結(jié)膜炎的診斷。病史中有近期上呼吸道感染、發(fā)燒病史者47例；有明確的急性結(jié)膜炎接觸史者29例（其中23例為患者家庭成員中有急性結(jié)膜炎患者）；曾有結(jié)膜炎早期外院就診史者37例；點(diǎn)眼治療次數(shù)及方法未能達(dá)到醫(yī)囑要求者26例。

1．2 治療方法

1．2．1 去除結(jié)膜偽膜 將嬰幼兒用毛巾被包裹雙上肢及軀干，一人以雙手捧住患者頭部、以上臂夾住患者雙上肢及軀干，固定患者以防頭部及身體搖晃。以鹽酸奧布卡因滴眼液點(diǎn)眼行角結(jié)膜表面麻醉，以小號(hào)眼瞼拉鉤拉開眼瞼，依次翻開上下眼瞼，用蘸有生理鹽水或抗生素眼液的無菌濕棉簽擦拭掉結(jié)膜表面的灰白色偽膜。如偽膜粘連嚴(yán)重不易擦掉的，也可用顯微鑷撕除偽膜，撕除時(shí)動(dòng)作要精細(xì)，避免損傷角膜及結(jié)膜。治療初期1次/d，當(dāng)偽膜變薄或范圍減少后，改為隔日1次，直至偽膜不再形成。

1．2．2 0．5%碘附溶液及生理鹽水結(jié)膜囊沖洗 去除偽膜及結(jié)膜囊分泌物后，0．5%碘附溶液2～3滴點(diǎn)入結(jié)膜囊，2～3 min后以50～80 ml生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，直至角膜及結(jié)膜無黃染。

1．2．3 結(jié)膜囊點(diǎn)藥 結(jié)膜囊沖洗后，妥布霉素滴眼液及左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼，稍后結(jié)膜囊涂加替沙星眼膏；眼瞼腫脹嚴(yán)重、角膜上皮完整者加涂妥布霉素地塞米松眼膏。

1．2．4 日常局部點(diǎn)眼治療 指導(dǎo)患者家屬掌握正確的開瞼及點(diǎn)眼液的方法，妥布霉素滴眼液及左氧氟沙星滴眼液6～8次/d，眼瞼腫脹減輕、患者能自主睜眼后減為4～6次/d；加替沙星眼膏2次/d；眼瞼嚴(yán)重腫脹者且角膜無損害者加用妥布霉素地塞米松眼液1～2次／d，癥狀好轉(zhuǎn)后減量。

1．2．5 全身抗生素治療 頭孢克洛干混懸藥按20～40 mg/d·kg，分三次口服；合并發(fā)燒、上呼吸道感染者請(qǐng)小兒科會(huì)診制訂抗生素用藥方案。

2 結(jié)果

治療2～3 d后患者眼瞼腫脹減輕、能自主睜眼，4～5 d后眼瞼腫脹基本消退；偽膜一般需去除3～5次，4～7 d后偽膜不再形成；7～9 d結(jié)膜分泌物基本消失；10～14 d結(jié)膜充血消退；所用病例均治愈，未引起的角膜潰瘍等并發(fā)癥。

3 討論

假膜性結(jié)膜炎是一種急性化膿性結(jié)膜炎，在臨床并不少見，是眼科常見病之一。嬰幼兒因其抵抗力差、點(diǎn)眼治療配合差等特點(diǎn)，更易感染該病?；仡櫺苑治霭l(fā)現(xiàn)47例嬰幼兒有近期發(fā)燒等全身抵抗力下降的誘因，29例有急性結(jié)膜炎接觸史的危險(xiǎn)因素，表明嬰幼兒在全身抵抗力下降時(shí)更容易感染此病。此病的病情發(fā)展較快，嬰幼兒對(duì)點(diǎn)眼治療的配合較差，點(diǎn)眼液或涂眼膏時(shí)多會(huì)哭鬧不安、頭部搖晃，患者眼瞼腫脹，拉開眼瞼的難度增加；家長因未掌握正確的點(diǎn)眼方法，恐傷及患者眼睛，不敢拉開眼瞼點(diǎn)眼，點(diǎn)眼操作困難；以致點(diǎn)眼的次數(shù)達(dá)不到醫(yī)囑要求或未能將眼液（眼膏）點(diǎn)入結(jié)膜囊內(nèi)。即使家長將眼液點(diǎn)入結(jié)膜囊內(nèi)，患者的哭鬧流淚又將眼液稀釋或流出眼外，從而降低了治療效果。該組37例曾有早期結(jié)膜炎就診史者；26例因點(diǎn)眼治療不當(dāng)未能早期治愈結(jié)膜炎而進(jìn)展為假膜性結(jié)膜炎。因此教會(huì)家長掌握正確的點(diǎn)眼方法，早期有效的治療有助于避免病情的加重。

假膜性結(jié)膜炎的臨床表現(xiàn)與急性卡他性結(jié)膜炎相似，除結(jié)膜充血水腫、黏膿性分泌物外，其特征是在眼瞼及穹窿結(jié)膜表面有一層半透明灰白色的假膜覆蓋。診斷上較容易鑒別。近年來研究表明，我國急性結(jié)膜炎的主要病原菌為革蘭陽性球菌及革蘭陰性桿菌，其中革蘭陽性球菌占81．43%，以表皮葡萄球菌（80．70%）及金黃色葡萄球菌（10．53%）為主；革蘭陰性桿菌18．57%，其中不動(dòng)桿菌居首位（38．46%）［1］。由病原菌引起的強(qiáng)烈炎癥反應(yīng)導(dǎo)致滲出的纖維蛋白、黏液、炎性細(xì)胞等凝集而成一層偽膜，此膜若不及時(shí)清除，會(huì)妨礙藥物的吸收而影響治療［2］。因此假膜性結(jié)膜炎的治療包括及時(shí)去除假膜、結(jié)膜囊沖洗減少病原菌殘留，局部（必要時(shí)全身）抗感染治療等措施。

去除假膜是治療的重要一環(huán)，嬰幼兒在治療過程中多會(huì)哭鬧搖晃，去除假膜時(shí)要確?；颊哳^部固定良好，操作時(shí)動(dòng)作輕柔仔細(xì)，避免產(chǎn)生眼部意外損傷。在角膜上皮完整的情況下使用糖皮質(zhì)激素眼膏，能夠抑制結(jié)膜的炎癥反應(yīng)及滲出，減少偽膜的再形成［3］。

抗感染治療是治療假膜性結(jié)膜炎的核心。多種抗生素眼液、涂抗生素眼膏及口服抗生素等多種途徑的聯(lián)合抗感染治療，增強(qiáng)抗炎治療的強(qiáng)度，促進(jìn)結(jié)膜囊細(xì)菌的消滅、清除，有助于假膜性結(jié)膜炎的臨床治愈。研究表明，0．5%醫(yī)用碘附消毒液滅菌廣譜且高效，能廣泛殺死細(xì)菌、芽孢、真菌、病毒、結(jié)核桿菌、梅毒螺旋體、沙眼衣原體和藻類，對(duì)黏膜無刺激且不著色，無過敏現(xiàn)象及不適感。2 min內(nèi)起到殺菌效果，能使細(xì)菌下降95%左右，細(xì)菌種類減少50%［4］。0．5%碘附溶液結(jié)膜囊沖洗多用于白內(nèi)障術(shù)前抑制結(jié)膜囊細(xì)菌，避免術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生預(yù)防，取得了較好的效果［5］。該研究在嬰幼兒假膜性結(jié)膜炎去除假膜后，行0．5%碘附溶液結(jié)膜囊沖洗能快速消滅結(jié)膜囊中的細(xì)菌等病原微生物，然后再以生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，一方面能沖洗殘留的碘附，避免了碘附長時(shí)間的浸泡對(duì)角膜上皮、結(jié)膜黃染著色及產(chǎn)生的毒性損傷，另一方面沖洗可對(duì)殘留細(xì)菌進(jìn)行物理性的清除。同常規(guī)的單純生理鹽水結(jié)膜囊沖洗相比，上述兩種沖洗方法聯(lián)合應(yīng)用，能夠減少結(jié)膜囊內(nèi)入侵細(xì)菌的數(shù)量及種類，破壞細(xì)菌的生長環(huán)境，使其不能生長，從而達(dá)到抑菌滅菌、抗感染的目的。

綜上所述，嬰幼兒在發(fā)燒等全身抵抗力下降時(shí)患染結(jié)膜炎的易感性增加，當(dāng)患者周圍有急性結(jié)膜炎發(fā)生時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格接觸隔離，減少被傳播感染的風(fēng)險(xiǎn)；嬰幼兒早期急性結(jié)膜炎就診時(shí)應(yīng)對(duì)家長進(jìn)行消毒隔離、點(diǎn)眼方法等方面的健康教育，早期足量的點(diǎn)抗生素眼液眼膏治療，能降低病情加重的概率；一旦確診為假膜性結(jié)膜炎，在局部應(yīng)用抗生素眼液眼膏的基礎(chǔ)上，及時(shí)去除偽膜、0．5%碘附溶液及生理鹽水行結(jié)膜囊沖洗及全身抗生素用藥，部分患者可加用糖皮質(zhì)激素眼液眼膏等綜合治療，均可達(dá)到良好的治療效果。

［1］姜 洋，金玉梅，羅 巖，等．我國急性細(xì)菌性結(jié)膜炎最新病原學(xué)分析［J］．眼科新進(jìn)展，2013，33（4）：335-337．

［2］田 密，郭 燕，唐曉榮，等．假膜性結(jié)膜炎的護(hù)理與指導(dǎo)［J］．當(dāng)代護(hù)士：下旬版，2012，17（3）：71-72．

［3］王燈華．小兒偽膜性結(jié)膜炎的治療體會(huì)［J］．淮海醫(yī)藥，2014，32（4）：372．

［4］孫志毅．0．5%碘伏液結(jié)膜囊術(shù)前沖洗效果觀察［J］．實(shí)用醫(yī)藥雜志，2010，27（8）：706-707．

［5］楊 雯，廖志強(qiáng)，施殿雄，等．50 g／L聚維酮碘溶液對(duì)降低白內(nèi)障術(shù)前結(jié)膜囊病原菌的有效性［J］．國際眼科雜志，2013，13（12）：2525-2527．

［2015-09-13收稿，2015-10-12修回］ ［本文編輯：張鴻瑫］

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