唐耘熳，王學(xué)軍，毛 宇，陳紹基，劉 茂，陳月嬌

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心小兒外科，四川 成都 610072)

M形皮瓣法矯治尿道下裂術(shù)后殘留陰莖陰囊轉(zhuǎn)位44例效果分析

唐耘熳，王學(xué)軍，毛 宇，陳紹基，劉 茂，陳月嬌

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心小兒外科，四川 成都 610072)

目的 探討M形皮瓣法矯治尿道下裂術(shù)后殘留陰莖陰囊轉(zhuǎn)位的應(yīng)用效果。方法 2010年10月至2014年7月我科采用M形皮瓣法矯治尿道下裂術(shù)后殘留陰莖陰囊轉(zhuǎn)位患者44例，陰莖陰囊轉(zhuǎn)位采用以M形皮瓣法為主的矯形，陰莖背側(cè)基底區(qū)皮膚明顯凹陷者切除凹陷部位矩形皮膚，尿道缺損或憩室予以相應(yīng)尿道修復(fù)重建。觀察其臨床效果。結(jié)果 術(shù)后隨訪14～63個月，平均29個月，失訪3例，31例外觀良好，陰莖陰囊位置關(guān)系正常，3例殘留輕度陰莖陰囊轉(zhuǎn)位，2例陰莖顯露不良(其中1例陰莖發(fā)育不良)，6例并發(fā)尿道成形并發(fā)癥(尿瘺3例次、尿道裂開2例次、尿道憩室2例次、尿道狹窄2例次)。結(jié)論 M形皮瓣法應(yīng)用于尿道下裂術(shù)后殘留陰莖陰囊轉(zhuǎn)位可較好矯正陰莖與陰囊的異常位置關(guān)系，改善外觀。

尿道下裂；陰莖陰囊轉(zhuǎn)位；再手術(shù)

陰莖陰囊轉(zhuǎn)位(penoscrotal transposition，PST)是一種男性外生殖器較常見的先天性畸形，多數(shù)為較重型尿道下裂的表現(xiàn)之一，少數(shù)為獨(dú)立外生殖器畸形。重型尿道下裂通常手術(shù)范圍較大、矯治困難，前期尿道成形手術(shù)后可能殘留PST需后期手術(shù)矯治。2010年10月至2014年7月我院采用M形皮瓣法矯治尿道下裂術(shù)后殘留陰莖陰囊轉(zhuǎn)位44例，取得滿意效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者44例，年齡1歲9個月至26歲6個月，平均5歲9個月。均為尿道下裂術(shù)后殘留明顯PST，單純PST 6例，殘留海綿體型陰莖下曲5例，尿道下裂分期第1期術(shù)后10例，尿道下裂術(shù)后殘留尿道問題需手術(shù)修復(fù)23例，包括尿瘺、陰莖頭裂開、成形尿道裂開、尿道狹窄19例、尿道憩室4例。

1.2 方法 患者仰臥，氣管插管或喉罩全麻，陰莖頭縫牽引線，留置適當(dāng)口徑的導(dǎo)尿管，自一側(cè)陰囊外上緣沿陰囊邊界作弧形皮膚切口，達(dá)陰莖體基底部轉(zhuǎn)而沿陰莖陰囊交界向內(nèi)下達(dá)陰莖陰囊交界腹側(cè)中線，繼而在對側(cè)作對稱皮膚切口，形成一個M形切口，切開皮膚，分離兩側(cè)陰囊皮瓣，皮瓣向內(nèi)下旋轉(zhuǎn)，修整不規(guī)則皮緣后，縫合成形陰莖陰囊，即將前置的陰囊轉(zhuǎn)到陰莖腹側(cè)，形成相對正常的陰莖陰囊位置關(guān)系。如陰莖背側(cè)基底部存在較深的溝形凹陷，則沿恥骨前皮膚水平于溝上下方作平行橫行皮膚切口，與M形切口交接形成局部矩形皮膚切口，仔細(xì)剔除皮膚，止血后縫合上下兩緣，消除陰莖背側(cè)基底溝。海綿體型陰莖下曲者在陰莖背側(cè)彎曲頂點(diǎn)縱行切開局部皮膚，避開大血管縱行切開Buck筋膜，以不吸收線縱行縫合陰莖海綿體白膜中線，充分伸直陰莖。尿瘺、尿道狹窄、尿道憩室則作相應(yīng)修補(bǔ)或尿道成形。未作尿道手術(shù)者術(shù)后2天拔除尿管，更換敷料，術(shù)后5天暴露創(chuàng)面，使用抗菌軟膏。同期尿道成形者術(shù)后2～3天交換敷料，5天暴露創(chuàng)面并使用抗菌軟膏，9～12天拔除尿管，門診、電話或電子郵件隨訪，觀察外陰外觀、排尿情況，詢問陰莖勃起伸直與顯露情況。

2 結(jié)果

本組病例術(shù)后隨訪14～63個月，平均29個月，失訪3例。31例外觀良好，陰莖陰囊位置關(guān)系正常，3例殘留輕度PST，2例陰莖顯露不良(其中1例陰莖發(fā)育不良)，6例并發(fā)尿道成形并發(fā)癥(尿瘺3例次、尿道裂開2例次、尿道憩室2例次、尿道狹窄2例次)。全部病例術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重陰莖陰囊水腫和淋巴水腫。

3 討論

PST是指陰莖和陰囊的位置關(guān)系發(fā)生改變，陰莖基底區(qū)被陰囊皮膚包繞，甚至陰莖位于陰囊下方。根據(jù)病變程度分為部分性轉(zhuǎn)位(陰莖背側(cè)基底高于陰囊后緣)和完全性轉(zhuǎn)位(陰莖背側(cè)基底低于陰囊后緣)[1，2]。PST可單獨(dú)發(fā)生，這種情況較為少見，更多見的情況為合并尿道下裂，且常見合并于重型尿道下裂。重型尿道下裂多數(shù)合并有陰莖陰囊轉(zhuǎn)位，給尿道重建帶來困難，由于陰莖下曲的矯正常需要切斷尿道板形成長段尿道缺損，需在局部取材重建尿道，而陰莖陰囊異常位置關(guān)系的矯正需要較大范圍的松解和皮瓣轉(zhuǎn)移，故而在重型尿道下裂的初次修復(fù)重建手術(shù)中難以完全矯正轉(zhuǎn)位，較多作者選擇將尿道成形與轉(zhuǎn)位矯正分開矯治[3，4]。

雖然轉(zhuǎn)位矯正的手術(shù)具體方法有較多作者報(bào)告改良，Glenn-Anderson[5]方法，即M形皮瓣法仍為廣泛沿用的有效術(shù)式。M形皮瓣法的設(shè)計(jì)基礎(chǔ)是陰囊兩側(cè)翼上份高于陰莖基底，作M形皮瓣，將M中間的V形部圍繞陰莖腹側(cè)基底，兩側(cè)倒V形尖部圍繞陰囊上緣走行，皮瓣兩翼分離后向內(nèi)下旋轉(zhuǎn)到陰莖下方，重建陰莖陰囊正常的皮膚位置關(guān)系。由于皮膚切線整體呈弧形，故也有作者將其稱為倒Ω皮瓣法[6]。

M形皮瓣法保留了陰莖背側(cè)基底部皮膚，多數(shù)作者認(rèn)為這樣可以避免陰莖基底環(huán)周解剖和縫合帶來陰莖淋巴回流障礙繼而產(chǎn)生頑固的淋巴水腫。部分轉(zhuǎn)位較嚴(yán)重的病例陰莖背側(cè)基底深陷于陰囊中，如保留背側(cè)皮條，在M形皮瓣旋轉(zhuǎn)下移后，陰莖基底會殘留較深的皮溝，顯著影響外觀。本組中對這類病例小心剔除恥骨前皮膚平面以下陰莖基底區(qū)皮膚，保留皮下組織和血管，臨床觀察并未出現(xiàn)術(shù)后嚴(yán)重的水腫和淋巴水腫，而術(shù)后陰莖顯露與外觀明顯改善，提示M皮瓣法結(jié)合陰莖背側(cè)基底矩形皮片剔除對于嚴(yán)重的轉(zhuǎn)位矯正可行。

本組系尿道下裂術(shù)后殘留轉(zhuǎn)位，在第一次手術(shù)前PST程度更為嚴(yán)重，在前次手術(shù)中大部分病例已經(jīng)通過較保守的方式如會陰區(qū)筋膜松解、陰莖陰囊交界區(qū)Z字成形或陰囊對耦皮瓣整形等方法部分矯正轉(zhuǎn)位，為后期手術(shù)矯形降低了難度和縮小了手術(shù)范圍。我們認(rèn)為，在可能的情況下，尿道下裂的初次矯治中應(yīng)當(dāng)適當(dāng)矯正轉(zhuǎn)位，尤其是選擇分期方式矯治重型尿道下裂時[7～9]。本方法的缺點(diǎn)是僅作皮瓣轉(zhuǎn)移而未能充分松解陰囊會陰區(qū)變性的筋膜纖維，外觀上矯正了陰莖和陰囊的位置關(guān)系，但易表現(xiàn)為陰囊皺縮不豐滿，如能作深達(dá)白膜淺層、向近側(cè)達(dá)尿道球海綿體的筋膜松解，陰囊外形更為豐滿，轉(zhuǎn)位矯正后形態(tài)更接近自然狀態(tài)。

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唐耘熳，女，小兒外科學(xué)博士，生物醫(yī)學(xué)工程博士后，副主任醫(yī)師。研究方向：尿道畸形與損傷重建，尤其擅長尿道下裂診治。

R695；R699.8

A

1672-6170(2016)04-0044-02

2016-05-16；

2016-05-20)