張 俊，蔡禮濤，任洋良，王 艇，徐 輝，羅家龍，謝廣文，周 強，代 輝

(成都市金堂縣第一人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610400)

防旋股骨近端髓內釘微創(chuàng)內固定治療股骨粗隆間骨折的臨床療效分析

張 俊，蔡禮濤，任洋良，王 艇，徐 輝，羅家龍，謝廣文，周 強，代 輝

(成都市金堂縣第一人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610400)

目的 探討防旋股骨近端髓內釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)微創(chuàng)內固定治療股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法 選取2010年10月至2015年3月我院骨科住院采用PFNA微創(chuàng)內固定治療的87例股骨粗隆間骨折患者，觀察臨床療效。結果 隨訪3～53個月，所有患者均獲得臨床愈合，愈合后Harris髖關節(jié)功能得分75～95分，平均88.2分。結論 PFNA微創(chuàng)內固定治療股骨粗隆間骨折臨床療效確切。

PFNA；股骨粗隆間骨折；不穩(wěn)定性骨折；老年

隨人口老齡化，髖部骨折的發(fā)生率逐漸增加，研究報告稱已經達到全身骨折的1.4%[1]，年齡大于60歲的老年人更為常見。髖部骨折中約半數的骨折為股骨粗隆間骨折，多數與骨質疏松有關，是一種嚴重損害老年人生活質量的創(chuàng)傷性疾病。老年女性骨折的比例要高于男性。由于粗隆部的血管較多，血液供應比較豐富，在發(fā)生骨折后因為缺血導致的骨折不愈合甚至股骨頭壞死的概率較低，手術預后愈合情況一般較好。有研究發(fā)現牽引方法治療粗隆間骨折后期病死率超過了1/3，同時選用手術內固定治療的患者死亡率則不足1/5，并認為應及早對患者身體情況進行全面評估，在患者整體情況可以耐受的情況下盡快進行治療。目前常用固定方式分髓外固定和髓內固定，其中常用的髓內固定方式為股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)固定。PFNA具有固定牢固可靠、并發(fā)癥發(fā)生率低、術后可早期下床活動等優(yōu)點，對骨折的愈合十分有利，另外PFNA結合微創(chuàng)理念，更體現了BO的理念微創(chuàng)發(fā)展的趨勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院骨科2010年10月至2015年3月收治的87例采用PFNA內固定治療的股骨粗隆間骨折患者。其中男36例，女51例。右側41例，左側46例。老年患者(≥60歲)75例，占86.21%。車禍傷11例，墜床跌倒等生活傷76例；AO分型：A1型31例，A2型39例，A3型17例。納入標準：①符合股骨粗隆間骨折的診斷標準[2]；②診斷為股骨粗隆間骨折并行閉合復位且使用PFNA系統(tǒng)治療；③骨折未經任何特殊處理；④年齡在40歲以上；⑤無明顯手術禁忌證，可耐受手術。排除標準：①同側肢體重要血管神經受到損傷或患有筋膜間室綜合征；②病理性骨折或患有代謝性，內分泌性骨??；③合并有嚴重心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病，全身情況較差及精神疾病，術前術后無行走能力。

1.2 治療方法 ①所有患者術前均進行常規(guī)查體，完善相關檢查，術前予皮牽引。有內科合并癥者，請相應科室會診，給予必須的內科治療，如高血壓患者血壓控制在140/90 mmHg以下，糖尿病患者血糖控制在10.0 mmol/L 以下。待內科狀況穩(wěn)定后，術前討論認為能耐受手術方行手術治療，術前30分鐘靜脈滴注頭孢呋辛1500 mg一次。②對患者麻醉后，將患者側臥位置于牽引手術床上，牽引患肢，透視患髖正側位，通過牽引內旋等方法行手法復位，直至位置滿意。復位的標準為：透視正位可見內側皮質骨接觸良好，側位透視顯示后側皮質接觸良好。常規(guī)消毒，鋪無菌巾，粘貼手術薄膜。自大粗隆頂點處縱行切開，逐層進入，顯露大粗隆頂點，自頂點中央打入導針，透視見導針在髓腔內，自頂點處擴口，選擇合適直徑的PFNA主釘插入髓腔，拔出導針，通過透視調整至合適高度，打入股骨頸方向導針，通過透視正側位調整導針位置，使導針在正位片下位于股骨頭的中部或者中下1/3，側位片在股骨頭頸正中，選擇長度相適應的螺旋刀片輕輕捶擊至限深處鎖定，然后植入PFNA遠端固定螺釘、近端擰入主釘尾帽。透視確定骨折復位、PFNA位置良好，沖洗切口，不放置引流管，逐層縫合。③患者返回病房后，患肢外展中立位，術后常規(guī)應用抗生素2天，當天即開始應用低分子肝素，共7天，以防止血栓形成，術后第二天每天兩次屈膝屈髖鍛煉，三次股四頭肌舒縮訓練，每次10 min。術后5天內復查髖關節(jié)X射線片，觀察內固定物的位置及骨折復位情況。術后2～4周可輔助助行器行部分負重功能鍛煉?；颊叱鲈簳r囑繼行患肢功能鍛煉，強調不能完全負重，加強自我保護意識，出院后定期門診隨訪直至骨折愈合完全棄拐。

1.3 觀察指標 觀察并記錄所有患者手術前后Harris髖關節(jié)功能評分，手術時間，術中出血量，骨折臨床愈合時間，術后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析和處理。計量資料以均數±標準差表示，治療前后Harris評分比較采用配對t檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

87例患者均獲得隨訪3～53個月，無不良事件發(fā)生，無病例脫漏。手術時間(62.3±1.5)min，手術出血量(215.6±8.2)ml。術后臨床愈合時間(13.2±3.8)周，全部獲得臨床愈合?；颊咝g后無死亡、切口感染、下肢深靜脈血栓形成，3例發(fā)生退釘，4例股骨頭切割，骨折斷端均骨性愈合。術后Harris 髖關節(jié)功能評分(88.2±8.1)分，與術前評分(32±2.0)分比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.887，P< 0.05)。

3 討論

3.1 股骨粗隆間骨折手術治療的必要性 股骨粗隆間骨折好發(fā)于老年人[3]，女性多于男性，多由跌倒等低能量損傷所致，常合并其他部位的骨折，發(fā)生率為7%～15%[4]，如橈骨遠端骨折、肱骨近端骨折、脊柱骨折等。老年股骨粗隆間骨折具有以下特點：①以骨質疏松、骨量減少和骨微結構破壞為基礎，骨的物理強度顯著降低，骨折固定的可靠性也明顯降低，骨愈合過程相應遲緩[5]；②合并的多種慢性內科疾病如高血壓、心臟病、腦梗死、支氣管炎等，使身體耐受性較差，難以耐受較大的手術創(chuàng)傷；③長期臥床的保守治療極易發(fā)生肺部、泌尿道感染、褥瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥，危及患者生命，后期髖、膝關節(jié)功能恢復緩慢，膝關節(jié)永久性活動受限和髖內翻也較為常見。楊建華等[6]通過比較分析手術與非手術方法治療老年股骨轉子間骨折的療效，手術治療組骨折平均愈合時間為14.2周，非手術治療組骨折愈合時間平均為15.5周，非手術治療組傷后1年內病死率為17.4%，手術組為0，認為老年人股骨粗隆間骨折應盡量采取手術治療。Davidson等[7]報道老年髖部骨折患者保守治療1年內死亡率為 26%，對存活者隨訪12～24個月后發(fā)現有疼痛者為27%，60%的患者功能惡化。隨著現代醫(yī)學技術的飛速發(fā)展，無論麻醉、手術、影像及內固定器械都有長足進步，大大提高了手術的安全性，手術治療的適應證相對擴大，手術的并發(fā)癥和病死率下降。術后早期功能鍛煉可以盡早恢復生理性功能活動，為患者的康復創(chuàng)造條件，因而對于可以耐受手術的患者，絕大多數學者主張積極手術治療，以獲得穩(wěn)定的復位，恢復患者的活動能力，減少長期臥床造成的嚴重并發(fā)癥[8]。

3.2 PFNA的特點 在PFN的基礎上，AO/ASIF于1996年改良設計了PFNA，PFNA固定遵循AO固定原則：解剖復位；堅強的內固定；早期功能鍛煉；保護軟組織及血運。PFNA 髓內固定在生物力學[9]和技術方面[10]優(yōu)勢更加明顯。PFNA不要求絕對的復位，但術前牽引復位應該盡量使骨折部恢復對位關系。盡量采用閉合復位。通常選取大粗隆頂點附近或稍內側作進針點，偏外可能發(fā)生大粗隆的劈裂，引起進一步的骨折錯位，造成進釘困難、術中骨折，應該用手推入主釘，忌用暴力敲打，防止術中并發(fā)癥的發(fā)生[11]。螺旋刀片正位應位于股骨頭頸中線偏下，側位位于股骨頸正中，以使抗切出力達到最大，順時針旋轉鎖定器以鎖定。術后應行恰當的功能鍛煉，骨質疏松患者的鍛煉可以逐漸進行，同時對患者的激勵可以有效地提高患者配合康復訓練的積極性[12]。

3.3 手術時機 本組患者75例為60歲以上高齡，合并不同程度的內科疾病，包括高血壓、心功能不全、糖尿病、肺部感染、肺心病等，雖然有學者認為老年人股骨粗隆間骨折后4天內無論進行急診手術還是擇期手術，術后死亡率無明顯差異[13]，但本組患者都入院常規(guī)查體后請綜合內科會診，經3～4天的內科治療后再行手術，無24 h內行急診手術。

3.4 PFNA手術注意事項 ①術前了解骨折分型、髓腔大小，決定髓內釘長短，粗細。一個成功的手術往往依賴于規(guī)劃良好的術前計劃，術前計劃是骨折治療的第一步，不應視為可有可無。②術中強調良好的復位及微創(chuàng)理念，在術前通過牽引、手法復位使骨折處在正側位透視下都位于滿意的位置。復位的手法包括撬拔、內外旋、牽引等，應由有經驗的醫(yī)師操作，復位后應透視正側位，確保使骨折處于良好的位置。③主釘的深度必須使螺旋刀片位于股骨頸中央偏下，以防止刀片打入后切出股骨頭。④螺旋刀片長度須合適，尤其不要過長。

3.5 術后并發(fā)癥及預防 股骨粗隆間骨折術后常見并發(fā)癥包括自身內科系統(tǒng)疾病的加重、切口感染、壓瘡、深靜脈血栓、肺部與泌尿系的感染等。遠期的并發(fā)癥包括內固定失效、螺旋刀片切出股骨頭、髖內翻、肢體縮短、肌肉萎縮、關節(jié)僵硬等。對各種可能出現的并發(fā)癥進行有目的的預防。合并各種內科疾病的患者，術前應當積極會診，請相關科室給予相應的治療，并制定詳細的住院治療支持方案。術中應盡量保證最好的復位效果，使骨折處得到穩(wěn)定的固定，可避免髖內翻、外旋畸形、下肢不等長的發(fā)生。術后當天開始應用抗凝藥物如低分子肝素，連用7天，并鼓勵行腿部肌肉等長舒縮訓練，防止下肢深靜脈血栓的形成，做好護理，防止壓瘡的形成。本組7例發(fā)生退釘和切割，與骨質疏松和復位不良，主釘位置不佳有關，應該引起足夠的重視。結合本院經治的病例認為螺旋刀片應置于中心位置，在正位與側位X射線片上都是如此。

3.6 術后功能鍛煉 對于術后功能鍛煉，合作的、其他狀況良好的患者，最理想的狀態(tài)為內固定術后第一天就開始使用助步器或拐杖部分負重，但因為此類患者年齡相對偏大，俞光榮等[14]指出，過早負重易導致髖內翻等并發(fā)癥，特別對外側皮質不完整、股骨近端后內側骨塊移位明顯、皮質缺損的骨折以及老年骨質疏松性骨折，應適當推遲負重時間，可減少內固定物斷裂、松脫及骨折不愈合、髖內翻等并發(fā)癥。因此，醫(yī)生應根據患者的身體狀況、骨折的粉碎程度、內固定的強度及骨痂的形成情況等，采取“個體化”原則決定下地負重時間。

綜上所述，粗隆間骨折多發(fā)于高齡患者，骨質疏松是其高發(fā)病率的一個原因，有相當于一部分患者合并有嚴重的內科疾病。因此，在治療方案的選擇上提出了較高的標準，即手術本身對機體的創(chuàng)傷較小，骨折復位滿意，對骨折斷端的固定穩(wěn)靠，能早期進行功能鍛煉。隨著骨科手術技術的提高和內置物材料的改進以及相關學科的進步，國內外對老年人股骨粗隆間骨折越來越趨向于早期手術治療，以縮短患者臥床時間，減少并發(fā)癥，降低死亡率[15]。PFNA 微創(chuàng)內固定因為其擁有操作簡單、創(chuàng)傷小，復位好，固定可靠、術后能早期功能鍛煉等優(yōu)點，對于患者術后康復具有深刻的現實意義。

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The clinical curative effect of minimally invasive PFNA internal fixation treatment for intertrochanteric fracture

ZHANG Jun，CAI Li-tao，REN Yang-liang，WANG Ting，XU Hui，LUO Jia-long，XIE Guang-wen，ZHOU Qiang，DAI Hui

(Department of Orthopedic，Jintang County First People’s Hospital，Chengdu 610400，China)

Objective To explore the clinical curative effect of minimally invasive PFNA internal fixation treatment for intertrochanteric fracture.Methods From October，2010 to March，2015，87 patients with intertrochanteric fracture were treated by PFNA minimally invasive internal fixation.The clinical effect was observed.Results We followed up these cases for 3 to 53 months.All patients were clinically cured，and the average Harris hip function score was 88.2 (range 75 to 95).Conclusion The clinical effect of PFNA minimally invasive internal fixation in the treatment of femoral intertrocharteriu fracture is accurate.

Proximal femoral nail anti-rotation；Intertrochanteric fracture；Unstable fracture；Elderly

R683.42

A

1672-6170(2016)04-0101-03

2015-11-03；

2016-01-24)