寇　娜曲　華王銘銘薛　梅,3指導(dǎo):史大卓,3

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史大卓教授辨治心絞痛的經(jīng)驗總結(jié)

寇娜1,2曲華1,2王銘銘2薛梅2,3指導(dǎo):史大卓2,3

(1北京中醫(yī)藥大學(xué),北京,100029;2中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院心血管中心,北京,100091; 3中國中醫(yī)科學(xué)院心血管病研究所,北京,100091)

史大卓教授以中醫(yī)傳統(tǒng)理論知識為基礎(chǔ),結(jié)合長期臨床實踐與現(xiàn)代病理生理學(xué)研究,將心絞痛的病因病機(jī)概括為心陽不足,寒凝、氣滯、痰濁、瘀血阻滯血脈;在此基礎(chǔ)上,提出了益氣養(yǎng)血、活血化瘀、宣痹通陽的治法治則,并根據(jù)心絞痛過程中兼癥與病期的不同,總結(jié)出了獨具特色的用藥原則,以期提高臨床療效。

名醫(yī)經(jīng)驗;@史大卓;心絞痛;中醫(yī)治法

心絞痛(Angina Pectoris,AP)是指冠狀動脈粥樣硬化狹窄,或在此基礎(chǔ)上形成血栓、痙攣導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟疾病[1-2]。根據(jù)其臨床癥狀,可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)中“胸痹”“心痛”的范疇[3]。史大卓教授從事臨床30多年來,在心絞痛的中醫(yī)診治方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗,形成了自己的獨特的辨治體系,臨床療效確切?，F(xiàn)介紹如下。

1　關(guān)于病因病機(jī)的認(rèn)識

張仲景在《金匱要略·胸痹篇》將胸痹的病機(jī)歸納“陽微陰弦”[4]。歷代醫(yī)家在仲景對此病病機(jī)認(rèn)識的基礎(chǔ)上,強(qiáng)調(diào)此病病機(jī)為本虛標(biāo)實,上焦陽氣不足,中焦陰寒(痰濕)上乘[5]。史大卓教授在前人對病因病機(jī)認(rèn)識的基礎(chǔ)上結(jié)合臟腑辨證,認(rèn)為心絞痛主要病因病機(jī)為心陽不足,寒凝、氣滯、痰濁、瘀血阻滯血脈。冠心病患者多因勞累、寒冷誘發(fā)心絞痛,動則耗氣,寒則傷陽,心陽不足是其病機(jī)的主要方面[6]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,心絞痛是冠狀動脈粥樣斑塊破裂、出血所引起的急性血栓形成、血管閉塞的病理變化。脂質(zhì)堆積、斑塊破裂形成急性血栓是心肌缺血致心絞痛的關(guān)鍵因素,血管痙攣是誘發(fā)心絞痛的重要原因[7]。史大卓教授認(rèn)為脂質(zhì)堆積可歸為痰濁的范疇;引起血管痙攣的中醫(yī)病機(jī)可概括為寒凝血脈及肝腎虧虛、虛風(fēng)內(nèi)擾、橫逆血脈。另外,心絞痛的發(fā)生時,血小板活化、易于黏附聚集,血栓形成,炎性反應(yīng)等病理改變有關(guān),則可將其概括為血脈瘀滯、痰濁蘊而化熱釀毒的范疇[7]。

2　關(guān)于心絞痛的中醫(yī)治法

2.1善用黃芪益氣、生血、生肌 部分心絞痛患者冠狀動脈病變嚴(yán)重,如冠狀動脈三支病變不能采用經(jīng)皮冠狀動脈介入(Percutaneous Coronary Intervention,PCI)或冠狀動脈搭橋術(shù)治療(Coronary Artery Bypass Grafting,CABG);或經(jīng)PCI或CABG后血管再次狹窄而只能采取內(nèi)科藥物治療以促進(jìn)心肌組織毛細(xì)血管新生和側(cè)枝循環(huán)開放來增加心肌血液灌注。中醫(yī)學(xué)中化腐生肌法是外科瘡瘍疾病的常用治法之一,其法不僅促進(jìn)新生肉芽的增長,還能促進(jìn)血管的新生。因此,史大卓教授在臨床治療心絞痛時善用化腐生肌法增加冠狀動脈毛細(xì)血管新生,從而促進(jìn)冠脈側(cè)枝循環(huán)的建立,其中,特色藥物則為黃芪。《本草備要》記載黃芪:“益氣、生血、生肌?！薄侗窘?jīng)疏證》言:“黃芪一源三派,浚三焦之根,利營衛(wèi)之氣,故凡營衛(wèi)間阻滯,無不盡通,所謂源清流自潔者也。”可見黃芪除有補(bǔ)氣功效外,亦有調(diào)血脈,脫毒化腐生肌的作用。史大卓教授主張在治療心絞痛時重用黃芪,用量可達(dá)30～60 g,一方面達(dá)到化腐生肌的功效,另一方面則可以補(bǔ)胸中虧虛之陽氣。

2.2善宗氣、元氣并補(bǔ) 史大卓教授提出治療心絞痛補(bǔ)氣時要宗氣、元氣并補(bǔ)。中醫(yī)理論認(rèn)為,心絞痛心氣(陽)不足是冠心病發(fā)生的內(nèi)在因素,也為其主要病理基礎(chǔ)。故益氣法是冠心病心絞痛重要的治療原則。難經(jīng)云:“損其心者,調(diào)其營衛(wèi)”,中焦脾胃氣旺,營血得以化生;元氣又為腎精所化,下焦腎氣充足,衛(wèi)氣得以充足。營衛(wèi)之氣充足,宗氣得以化生,心氣推動血行,血行則通暢。故在治療時用黃芪配伍人參或西洋參上補(bǔ)心肺之氣,下補(bǔ)腎元;并佐用培元固本法溫補(bǔ)腎陽,如淫羊藿、菟絲子、巴戟天等溫而不生火化燥之品,以達(dá)宗氣、元氣并補(bǔ)得目的。

2.3善益氣藥與養(yǎng)血活血藥并用 血瘀是心絞痛發(fā)生時重要的病理因素。因此活血化瘀成為現(xiàn)代治療心絞痛的主要方法?，F(xiàn)代藥理研究也已證實活血化瘀中藥有擴(kuò)張冠狀動脈、抗血小板黏附聚集、防止血栓形成等作用。氣為陽,血為陰,益氣推動血行,血行通暢亦可益氣。史大卓教授治療時常用冠心2號方加黃芪、當(dāng)歸益氣活血養(yǎng)血,一方面活血通脈,以促血行;另一方面引益氣藥入血分,達(dá)到氣攝血脈,促進(jìn)血管再生、改善心肌血液循環(huán)。

2.4善用瓜蔞薤白劑蠲化痰濁、宣痹通陽 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為痰濁為“胸痹”常見的病因?，F(xiàn)代研究認(rèn)為動脈內(nèi)膜類脂質(zhì)沉積是動脈粥樣斑塊形成的主要原因,斑塊的穩(wěn)定與纖維帽的堅固與含有較少的脂質(zhì)成分息息相關(guān),故脂質(zhì)沉積屬于中醫(yī)痰濁范疇[8-9]。史大卓教授認(rèn)為仲景之瓜蔞薤白劑不但通陽宣痹,更能豁痰祛濁,可去除脂質(zhì)沉積。瓜蔞開胸化痰,可宣痹以通陽,臨床中可重用瓜蔞至30 g。并提出瓜蔞薤白劑尤其適合于痰濕體質(zhì),此類患者往往表現(xiàn)為胸悶窒息而痛,舌體胖、苔滑膩,脈弦滑或沉弦。在瓜蔞薤白劑基礎(chǔ)上配伍白術(shù)、藿香,厚樸等運脾化濕之品,使脾健運而痰濕無由所生;伍用偏于辛溫的活血化瘀藥使血脈調(diào)和,陽氣易于宣通;伍用理氣藥使氣行血運、痰濁易于蠲化。同時也應(yīng)該注意:此類方藥多辛香溫散,無痰濕內(nèi)滯、胸陽痹阻者用之則易于傷陰耗氣。故脈虛弱或細(xì)弱、舌苔少、舌體瘦小而質(zhì)紅的患者在使用瓜蔞薤白劑時應(yīng)當(dāng)慎重。

2.5心絞痛發(fā)作期和緩解期治療側(cè)重不同 心絞痛發(fā)作期的治療側(cè)重于芳香溫通、急開其痹。史大卓教授多采用芳香、性溫、理氣止痛之品,如蘇合香、高良姜等皆能芳香開竅、宣通胸陽而起到緩解心絞痛癥狀。近年來研究也已證明速效救心丹、麝香保心丸等藥物可以擴(kuò)張冠狀動脈、改善心肌供血[10]。心絞痛緩解期的治療側(cè)重于活血化瘀。史大卓教授指出運用活血化瘀中藥要根據(jù)瘀血嚴(yán)重程度分別對待,病情輕者,可用丹參、赤芍、紅花、當(dāng)歸行氣活血;心痛疼痛劇烈,舌質(zhì)紫暗有瘀斑者可用莪術(shù)、三棱活血破血,或水蛭、地龍等蟲類藥活血通絡(luò)。

2.6穩(wěn)定性心絞痛和不穩(wěn)定心絞痛的治法不同

穩(wěn)定性心絞痛又稱勞累性心絞痛,多數(shù)患者動則胸悶、胸痛。史大卓教授在臨床中多以益氣為主,常用自擬方如下:黃芪30 g、人參10 g(或西洋參10 g)、赤芍15 g、丹參30 g、淫羊藿20 g、菟絲子30 g、枸杞子20 g,降香10 g。黃芪、人參或西洋參補(bǔ)氣之品配伍淫羊藿、菟絲子、枸杞子等溫補(bǔ)腎陽之品共達(dá)宗、元氣并補(bǔ)之效,輔以赤芍、丹參活血化瘀。降香寬胸行氣,氣行則血行;佐以葛根升清,助清陽上升,使宗氣得復(fù),貫通血脈,血脈得行,通則不痛。和穩(wěn)定性心絞痛相比,不穩(wěn)定心絞痛患者應(yīng)注重活血化瘀。由于痰濁血瘀可郁而化熱釀毒,患者可見舌質(zhì)紫暗,伴瘀斑、瘀點,舌苔黃膩、厚膩或黃燥等體征。史大卓教授常用處方:瓜蔞30 g、薤白20 g、半夏20 g、川芎20 g、當(dāng)歸10 g、赤芍15 g、延胡索10 g、桃仁10 g、黃連10 g、虎杖15 g、大黃8 g。方中瓜蔞薤白劑宣痹化痰,辛開苦降,氣機(jī)條達(dá),配伍川芎、當(dāng)歸、赤芍、延胡索、桃活血化瘀,瘀散而痰消,痹開而脈通;配伍黃連、虎杖、大黃清化熱度毒。史大卓教授認(rèn)為患者即使有熱象,此時亦不能用苦寒之品。方中應(yīng)佐以薤白、桂枝、姜黃等溫通藥物,并配以甘寒之品共成相反相成之效,從而達(dá)到防寒凝血脈阻礙血液流通。

3　病案舉例

某,男,59歲,平素口服阿司匹林腸溶片0.1 g/d;酒石酸美托洛爾緩釋片47.5 mg/d;單硝酸異山梨脂緩釋片60 mg/d,常因勞累、天氣變化感心前區(qū)憋悶。2010年11月6日突感心胸憋悶,全身乏力,大汗淋漓,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行冠狀動脈造影示:左前降支中段狹窄70%～80%,右回旋支、左回旋支狹窄50% ～70%。經(jīng)內(nèi)科保守治療后出院,出院后常因勞累、活動誘發(fā)胸悶心慌。遂于2014年5月13日于我院就診,癥見氣短,乏力,怕冷,納食不香,大便稍稀,口唇暗,舌體胖,質(zhì)暗苔白厚膩,舌根稍黃,舌下靜脈明顯,脈沉細(xì)弦。診斷為胸痹,證型為氣虛瘀痰互阻。根據(jù)患者癥狀體征結(jié)合舌脈以益氣活血化痰,佐以退郁熱為法。方藥:生黃芪30 g,紅景天30 g,瓜蔞皮30 g,薤白20 g,半夏10 g,藿香15 g,川芎15 g,紅花15 g,丹參15 g,赤芍20 g,炒白術(shù)15 g,黃連5 g。12劑,水煎服,1劑/d。2014年5月27日二診,方藥治法同前,6月10日三診,服藥1個月后,患者訴1個月內(nèi)心絞痛發(fā)作次數(shù)明顯減少,氣短,乏力明顯好轉(zhuǎn),大便正常,舌體胖,質(zhì)暗苔薄白稍膩,脈沉細(xì)弦好轉(zhuǎn)。辨證為氣虛血瘀證。上方去瓜蔞,薤白,藿香,加陳皮10 g,葛根30 g?；颊甙磿r復(fù)診。服藥3個月后訴病情穩(wěn)定,心絞痛未再發(fā),乏力,短氣癥狀明顯改善。

按:勞累性心絞痛的特點為本虛標(biāo)實,虛實夾雜。本案患者平素心陽不足,脾氣虛弱,水飲痰濁等陰邪乘虛上乘陽位,邪正相搏,胸陽閉阻,引起心前區(qū)不適、胸悶等癥。除心陽不足,脾氣虛弱的表現(xiàn)外,尚有舌質(zhì)暗,舌根苔黃膩,舌下靜脈明顯等痰瘀互阻化熱之征,故以益氣活血化痰除熱為法。三診時因痰濕去除大半,則去瓜蔞、薤白、藿香等辛燥之品?！捌⒛松抵础?加陳皮、葛根與原方中白術(shù)配伍以健脾,升降氣機(jī),以利于祛痰、化痰并防痰濕內(nèi)生。另外,因心絞痛為慢性病,多誘因可引起發(fā)作,史大卓教授重視長久調(diào)理鞏固,囑患者每年服用中藥湯劑3個月以穩(wěn)定病情。

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(2015-07-27收稿 責(zé)任編輯:張文婷)

Shidazhuo's Experience ofdiagnosis and Treating Angina Pectoris

Kou Na1,2,Quhua1,2,Wangmingming2,Xue Mei2,3,Supervisor:Shidazhuo2,3
(1 Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100029,China;2 Cardiovascular Center of Xiyuanhospital,China Academy of Traditional Chinese Medicine,Beijing 100091,China;3 Cardiovascular Center of Xiyuanhospital,China Academy of Traditional Chinese Medicine,Beijing 100091,China)

Professor Shidazhuo summarized the pathogeny of angina pectoris as insufficiency ofheart yang,congealing cold and qi stagnation,phlegm-turbidity,and blood stasis obstructing blood vessel according to TCM theories and clinical practice combining with modern pathophysiology studies.The treatment priciple of replenishing qi and nourishing blood,activating blood and resolving stasis,diffusing impediment and activating yang was put up based on the former theory.And the treatment should be adjusted accoring to the stages of thedisease.He also summarized the principle of medication to promote the clinical efficacy.

Angina pectoris;@Shidazhuo;Angina pectoris;TCM Treatment

R249.2/.7

B

10.3969/j.issn.1673-7202.2016.04.024

國家自然科學(xué)基金面上項目(編號:81273933);國家自然科學(xué)基金青年基金項目(編號:81102722);國家十二五科技支撐計劃:基于病證結(jié)合降低冠心病穩(wěn)定期心血管事件的臨床研究(編號:2013BAI02B01);“重大新藥創(chuàng)制”科技重大專項:冠心病血瘀證中藥臨床療效評價關(guān)鍵技術(shù)的研究(編號:2009ZX09502-031);中醫(yī)藥行業(yè)科研專項:中醫(yī)藥防治冠心病關(guān)鍵技術(shù)轉(zhuǎn)化及應(yīng)用研究(編號:201007001)

薛梅(1977.05—),女,博士,副研究員,研究方向:中西醫(yī)結(jié)合心血管疾病基礎(chǔ)與臨床,E-mail:meiar@126.com;史大卓(1961.03—),男,博士,職稱:主席研究員,研究方向:中西醫(yī)結(jié)合心血管疾病基礎(chǔ)與臨床,E-mail:shidazhuo@126.com