張金超　李宇航

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思路與方法

“肺主通調(diào)水道”在《傷寒論》《金匱要略》中的體現(xiàn)

張金超李宇航

(北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,北京,100029)

“肺主通調(diào)水道”現(xiàn)已應(yīng)用于疾病的診斷和治療中,筆者通過總結(jié)“肺主通調(diào)水道”在《傷寒論》《金匱要略》中的體現(xiàn),結(jié)合后世醫(yī)家論注及現(xiàn)代臨床應(yīng)用,探討肺與水液代謝的密切關(guān)系,為水液代謝類疾病的中醫(yī)治療提供更多的思路和策略。

肺主通調(diào)水道;傷寒論;金匱要略

“肺主通調(diào)水道”源于《素問·經(jīng)脈別論篇》中“飲入于胃,游溢精氣……上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱”[1],本段在論述食物和水液在體內(nèi)消化、吸收、輸布的全過程的同時,指出了“通調(diào)水道”是肺的生理功能,是指肺的宣發(fā)肅降對人體水液代謝具有疏通和調(diào)節(jié)作用。肺的宣發(fā)和肅降,不但能使水液運行的道路通暢,而且在維持機(jī)體水液代謝平衡中發(fā)揮著重要的調(diào)節(jié)作用,所以說亦稱“肺主行水”“肺為水之上源”。人體水液代謝是由多個臟腑共同協(xié)調(diào)完成的生理過程,而肺氣的推動則對水液的正常運行和輸布起著重要的作用。

肺調(diào)節(jié)水液代謝的理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,其中闡述了肺調(diào)節(jié)水液代謝的生理、病理及治療作用;《難經(jīng)》的成書是對《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論的補(bǔ)充;《傷寒雜病論》將該理論于應(yīng)用臨床實踐。“肺主通調(diào)水道”在《傷寒論》《金匱要略》主要體現(xiàn)在兩個方面,一為肺失宣降,水道失于通調(diào),則出[2]現(xiàn)一些列的水液代謝異常的表現(xiàn)。另一方面主要體現(xiàn)在水液代謝異常的治療過程中結(jié)合宣肺中藥,則水道通調(diào)。現(xiàn)結(jié)合條文和后世醫(yī)家的論注,分述于下。

1　肺失宣降則會出現(xiàn)水液代謝異常

通調(diào)水道包括4條途徑:排泄尿液,輸布水液精微,排泄汗液和呼吸語言中的水分散發(fā)[3]。肺失宣降,水道失于通調(diào),則出現(xiàn)水腫、小便不利、口燥、無汗等表現(xiàn)。

1.1水腫、小便難 《金匱要略·水氣病脈證并治》:“寸口脈弦而緊,弦則衛(wèi)氣不行,即惡寒,水不沾流,走于腸間”,肺主宣發(fā),通調(diào)水道。寒邪外束,肺氣失宣,通調(diào)失職,水液不能下輸膀胱而為尿液,反而流注于腸道,蓄積而成水氣病?！胺嗡?其身腫,小便難,時時鴨溏”,肺失宣通,水溢肌膚,則身腫,肺失通調(diào),水不下輸膀胱則小便難?！傲芗也豢砂l(fā)汗”也從側(cè)面說明肺與小便異常的關(guān)系[4]。喻昌:“弦為水,緊為寒,水寒在肺,則營衛(wèi)不溫分肉而惡寒,肺之治節(jié)不行,不能通調(diào)水道,故水不沾流而但走大腸之合也”。《醫(yī)宗金鑒》趙良:“肺本通調(diào)水道,下輸膀胱,為尿溺。今既不通,水不得自小便出,反從其合,與糟粕混成鴨溏也”[5]?！督饏T要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》:“肺中風(fēng)者,口燥而喘,身運而重,冒而腫脹”。因肺失宣肅,不能通調(diào)水道,膀胱氣化失司而小便難,水液并走大腸,則時時鴨溏,水液不能正常輸布,泛溢肌膚,阻滯氣機(jī),故腫脹。尤怡:“腫脹者,輸化無權(quán),水聚而氣停也”?，F(xiàn)代臨床研究[6]運用統(tǒng)計學(xué)方法對1977-2008年于慢性肺源性心臟病的文獻(xiàn)進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計,發(fā)現(xiàn)中醫(yī)癥狀中,水腫、小便量少位列第7、18,頻次較高。

1.2吐涎沫、欲飲水 《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》:“水在肺,吐涎沫,欲飲水”。水飲干肺,肺氣失宣,水津不布,隨氣上逆,故吐涎沫,津不上承,故欲飲水。尤怡:“吐涎沫者,氣水相激而水從氣泛也;欲飲水者,水獨聚肺,而諸經(jīng)失溉也”,曹家達(dá):“津液日耗,乃欲飲水,水入不化,涎沫益多”。臨床上多見于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺水腫、慢性肺心病等,常見表現(xiàn)有咳嗽,氣喘,喉間痰鳴,胸膈滿悶,吐痰涎,苔白或膩,脈弦緊或沉緊等[7]。

1.3遺尿、小便數(shù) 《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》:“肺痿吐涎沫而不咳者,其人不渴,必遺尿,小便數(shù),所以然者,以上虛不能制下故也?！狈螝馓摵?失于治節(jié),不能制約下焦,則遺尿,小便數(shù)。曹家達(dá):“所謂不渴必遺尿小便數(shù)者,上無氣而不能攝水也”。陸淵雷:“病在呼吸器,而證候見于排泄器,故古人謂肺為水之上源,又謂肺主行水”。肺痿預(yù)后,?？筛鶕?jù)咳唾涎沫、渴飲及小便狀況等來判斷[8],也說明了小便異常與肺臟關(guān)系的密切性。

2　水液代謝類疾病結(jié)合宣肺法治療

當(dāng)水液代謝出現(xiàn)異常時,亦可通過宣肺、降肺,恢復(fù)肺氣功能,使水液得以通調(diào),這種開宣肺氣以通利水道的方法,被稱為“提壺揭蓋法”?！督饏T要略·水氣病脈證并治》:“諸有水者,腰以下腫,當(dāng)利小便,腰以上腫,當(dāng)發(fā)汗乃愈?！彪m未提宣肺之法,但通過宣肺可以間接利小便以及發(fā)汗而收消除水腫之功[9]。方有大青龍湯、小青龍湯、越婢湯、越婢加術(shù)湯、甘草麻黃湯、麻黃連翹赤小豆湯、麻黃附子湯、杏子湯(麻黃杏仁甘草石膏湯、三拗湯)、麻黃加術(shù)湯、麻杏苡甘湯、葶藶大棗瀉肺湯等。

2.1大青龍湯、小青龍湯 《傷寒論·辨太陽病脈證并治》:“傷寒表不解,心下有水氣,干嘔發(fā)熱而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹?jié)M,或喘者,小青龍湯主之”,《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》:“病溢飲者,當(dāng)發(fā)其汗,大青龍湯主之;小青龍湯亦主之”。大青龍湯通過發(fā)汗達(dá)到調(diào)節(jié)體內(nèi)水液的輸布,有解表祛濕和運化水氣的功效[10],方中麻黃、杏仁、生姜宣肺化飲利水,皆是通過恢復(fù)肺氣,以使水道通調(diào)。小青龍湯中麻黃宣肺利水,干姜、細(xì)辛溫肺化飲,五味子斂肺止咳,通過宣肺、溫肺、斂肺以恢復(fù)肺之宣降,從而利于水邪的祛除。張友堂[11]等選取小青龍湯古今驗案116例,對其中所出現(xiàn)的癥狀進(jìn)行分類、統(tǒng)計和整理,并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,認(rèn)為除了主證惡寒發(fā)熱、咳喘、胸悶、貪多外,小便不利是兼癥,這也說明了小青龍湯的開宣肺氣以利水道的作用。

2.2麻黃連翹赤小豆湯 《傷寒論·辨陽明病脈證并治》:“傷寒,瘀熱在里,身必黃,麻黃連軺赤小豆湯主之”。麻黃連翹赤小豆湯證的基本病機(jī)為濕熱熏蒸于表或濕熱兼表,辨證要點為身黃(目黃、皮膚黃)如橘子色,小便不利而色黃,心煩,口渴,身癢,無汗,甚見水腫,或伴惡寒、發(fā)熱等表證[12],無汗、水腫的原因在于濕熱熏蒸于肺,肺失宣降,水道失于通調(diào)。麻黃連翹赤小豆湯為表里雙解之劑,方中麻黃、杏仁、生姜辛散表邪,開提肺氣以利水濕,故臨床黃疸、風(fēng)水、皮膚瘙癢性疾病等,只要表現(xiàn)有瘀熱、風(fēng)濕之證,均可由麻黃連翹赤小豆湯加減治之[13]。

2.3越婢湯、越婢加術(shù)湯、甘草麻黃湯 《金匱要略·水氣病脈證并治》:“風(fēng)水惡風(fēng),一身悉腫,脈浮不渴,續(xù)自汗出,無大熱,越婢湯主之”,“里水,越婢加術(shù)湯主之;甘草麻黃湯亦主之”,風(fēng)寒束表及皮水兼有郁熱均用麻黃配伍生姜宣肺利水,重用麻黃既能發(fā)汗利水,又能恢復(fù)肺之宣降,水道通調(diào)。甘草麻黃湯治療皮水表實無汗者,麻黃甘草相配,發(fā)汗宣肺,散水和中。黃竹齋云:“麻黃能上宣肺氣,下伐腎邪,外發(fā)皮毛之汗,內(nèi)祛臟腑之濕,故仲景于水氣病用之為主藥”。曹家達(dá)云:“以石膏清熱,麻黃散腫,而無事兼顧其表也”。

2.4麻黃附子湯、杏子湯 《金匱要略·水氣病脈證并治》:“水,發(fā)其汗即已。脈沉者,宜麻黃附子湯;浮者,宜杏子湯”。麻黃附子湯和杏子湯為治療正水、風(fēng)水的方劑,杏子湯方未見,常予麻黃杏仁甘草石膏湯或三拗湯,仍然采用麻黃、杏仁宣降肺氣以利水?！八I止,其人形腫者,加杏仁主之”,支飲未愈,影響肺之宣降,水道通調(diào)失職,泛溢肌膚則水腫,加杏仁以宣降肺氣,水液輸布正常則水腫自消。尤怡:“然發(fā)汗之法,亦自不同,少陰則當(dāng)溫其經(jīng),風(fēng)水即當(dāng)通其肺。故曰脈沉者,宜麻黃附子湯;脈浮者,宜杏子湯”。

2.5麻黃加術(shù)湯、麻杏苡甘湯 《金匱要略·痙濕暍病脈證并治》:“濕家身煩疼,可與麻黃加術(shù)湯發(fā)其汗為宜,慎不可以火攻之”,“病者一身盡痛,發(fā)熱,日晡所劇者,名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng),或久傷取冷所致也。可與麻黃杏仁薏苡甘草湯”。以上兩證倶是濕邪在表,郁遏營衛(wèi),用麻黃發(fā)表散寒,杏仁降肺利氣,復(fù)肺之宣降功能,使?jié)裥白院苟鯷14]。李鳳啟[15]運用麻黃加術(shù)湯合麻黃連翹赤小豆湯治療急性腎小球腎炎165例,其中10d內(nèi)水腫減退這102例,說明了宣肺利水的有效性。

2.6葶藶大棗瀉肺湯 《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》:“肺癰胸滿脹,一身面目浮腫,鼻塞清涕出,不聞香臭酸辛,咳逆上氣,喘鳴迫塞,葶藶大棗瀉肺湯主之”。邪犯于肺,肺氣壅滯,水道失于通調(diào),不能輸布津液,故一身面目水腫,故用葶藶子開提肺氣以利水。《神農(nóng)本草經(jīng)》云葶藶子能“破堅逐邪,通利水道,治咳嗽氣喘”。葶藶大棗瀉肺湯一般用于肺部痰熱壅結(jié),表現(xiàn)為咳嗽咳喘甚至腫滿者[16],現(xiàn)代臨床研究證實葶藶大棗瀉肺湯可以抑制肺癌小鼠壁層胸膜AQP1及mRNA表達(dá),減少惡性胸水[17]。

《傷寒論》《金匱要略》在水液代謝類疾病的描述和治療中,十分重視肺所起的作用。外邪犯肺或久病內(nèi)傷及肺,肺失宣降,水道失于通調(diào)會出現(xiàn)水腫、小便不利、下利、四肢沉重疼痛、遺尿等表現(xiàn),而對于水氣、水飲等水液代謝失常類疾病,亦可結(jié)合宣肺以利水之法,用藥主要有麻黃、杏仁等宣降肺氣之品,這為臨床水液代謝類疾病的診斷和治療提供了更為廣泛的思路和策略。

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(2015-07-27收稿 責(zé)任編輯:徐穎)

Expression of“the lung governing regulation of water passages”on Treatise in Febrilediseases and Synopsis of Golden Chamber

Zhang Jinchao,Li Yuhang
(Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100029,China)

“The lung governing regulation of water passages”has been adopted in thediagnosis and treatment ofdiseases.The author summarizes the expression of“the lung governing regulation of water passages”on Febrilediseases and Synopsis of Golden Chamber,combining with the comments of practitioners in later generations as well as the application in modern clinical practice. Moreover,the relation between the lung and water metabolism isdiscussed.The purpose is to provide strategies for water metabolicdiseases under the perspective of traditional Chinese medicine treatment.

The lung governing regulation of water passages;Treatise in Febrilediseases;Synopsis of Golden Chamber

R222

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2016.04.042

國家自然科學(xué)基金項目(編號:81373503)

張金超(1987—),女,北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院2013級博士研究生,研究方向:經(jīng)方辨證論治規(guī)律研究,E-mail:haxiao_happy@ 126.com

李宇航(1960—)男,博士,教授,博士研究生導(dǎo)師,研究方向:經(jīng)方辨證論治規(guī)律研究,E-mail:liyuhang_bucm@163.com