高彩霞徐志強(qiáng)祝 捷徐 遠(yuǎn)

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糖尿病胃輕癱中醫(yī)研究近狀

高彩霞1徐志強(qiáng)1祝 捷2徐 遠(yuǎn)2

(1北京中醫(yī)藥大學(xué)2012、2013級中醫(yī)內(nèi)科學(xué)在讀碩士研究生,北京,100029;2中日友好醫(yī)院中醫(yī)糖尿病科,北京,100029)

糖尿病胃輕癱是糖尿病常見的并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。西醫(yī)的促胃動力藥等治療不良反應(yīng)多見,而中醫(yī)則顯示了很大的治療優(yōu)勢。本文在糖尿病胃輕癱的病因病機(jī)、辨證論治、針灸治療、推拿療法等方面闡述了中醫(yī)藥治療糖尿病胃輕癱的近狀,并小結(jié)了中醫(yī)治療糖尿病胃輕癱在動物實驗方面的研究。中醫(yī)藥治療糖尿病胃輕癱前景廣闊,值得我們進(jìn)一步發(fā)掘。

糖尿病胃輕癱;中醫(yī)藥治療;辨證論治;其他治療;動物實驗

Abstractdiabetic gastroparesis(DGP)is a common complication ofdiabetes,and it can affect the patients'quality of life seriously.Western medicine treatment such as the gastricdynamics promotingdrugs can cause various adverse reactions,while Chinese medicine treatment shows great advantages.Based on the etiology,pathogenesis,syndromedifferentiation,as well as acupuncture and massage therapy,this article expounded the Chinese medicine treatment ofdGP in recent studies and animal experiments.Chinese medicine treatment fordGPhave promising prospects and worth further study.

Key Wordsdiabetic gastroparesis;TCM treatment;Syndromedifferentiation;Other therapy;Animal experiments

糖尿病的發(fā)病率近年來呈逐步上升趨勢,據(jù)有關(guān)資料顯示,2013年,中國糖尿病發(fā)病率高達(dá)11.6%[1],而有5年以上糖尿病病史的患者中,存在大約50%的胃輕癱[2]。以胃動力低下、胃排空延遲為特點的糖尿病胃輕癱是糖尿病很常見的一類慢性并發(fā)癥,其主要癥狀是腹脹、早飽、厭食、噯氣、惡心、嘔吐、體重減少等。西醫(yī)對糖尿病胃輕癱發(fā)病機(jī)制尚不十分明確,治療上目前多用促胃動力藥,雖能有一定緩解,但藥物不良反應(yīng)往往限制其在臨床中的應(yīng)用,近年來中醫(yī)藥在研究糖尿病胃輕癱的治療方面有許多,療效顯著,綜述如下。

1　病因病機(jī)

我國中醫(yī)學(xué)史上對糖尿病胃輕癱沒有確切記載的病名,但根據(jù)其癥狀可歸于“痞滿”“嘔吐”等范疇。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為消渴病病機(jī)為陰虛燥熱,中消病機(jī)為胃熱熾盛與氣陰虧虛,癥狀與現(xiàn)代糖尿病胃輕癱的癥狀雖有所出入,但從古書記載中仍可見到類似描述?！冻嗨椤酚涊d:“消渴……飲食減半,神色大瘁?！荒苁痴弑貍髦袧M鼓脹?！逼渌撌鲋爸袧M”與糖尿病胃輕癱有緊密關(guān)系?！肚Ы鹨矸健な怼酚涊d:“食不消,食即氣滿,小便數(shù)起,胃痹也……痹者閉也,疲也”,食后胃的運動減慢甚至無力,不能正常向小腸輸送,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為胃的排空減慢有相似之處。

黃曉華[3]認(rèn)為消渴日久致氣陰兩虛,脾胃升降失調(diào)為DGP的發(fā)病病機(jī)。董璐等[4]認(rèn)為糖尿病胃輕癱多因糖尿病病程日久,氣陰兩傷,脾胃虛運化無力,濕濁內(nèi)生,虛實夾雜。邢麗等[5]認(rèn)為,糖尿病胃輕癱以氣陰兩虛,脾氣虛運化無力為本;氣滯、血瘀、食積、痰濁和濕阻為標(biāo),多屬本虛標(biāo)實、虛實夾雜之證。程漢橋[6]認(rèn)為飲食、情志、勞倦、失治誤治等因素可致糖尿病患者脾虛失于健運,糖尿病胃輕癱多見于糖尿病中后期的氣陰兩虛及陰陽兩虛階段。邱保國[7]認(rèn)為糖尿病胃輕癱的中醫(yī)病理主要是脾腎陽虛,胃陽衰敗而痰濕內(nèi)阻;或脾胃氣虛,無力運化;或胃陰不足,失于濡養(yǎng),最終導(dǎo)致脾胃虛弱,中焦氣機(jī)不利,脾胃升降失職而發(fā)病。李潔[8]認(rèn)為糖尿病胃輕癱發(fā)病在于消渴日久,脾虛而運化失職,故脾胃虛弱,運化無力是發(fā)病之本。

可見,糖尿病胃輕癱發(fā)病與脾胃關(guān)系最為密切,病因病機(jī)有脾胃虛弱、脾腎陽虛、氣陰兩虛、陰損及陽等多種觀點,在疾病中后期認(rèn)同胃氣陰兩虛或胃陰虛的比較常見,消渴病程日久,耗傷氣陰,脾胃虛弱,升降失職而發(fā)病。

2　中醫(yī)辨證論治

尚瑩瑩等[9]對200例糖尿病胃輕癱患者的問卷調(diào)查分析后建立了一般情況和癥狀數(shù)據(jù)庫,并運用聚類分析、主成分分析對其中醫(yī)證候進(jìn)行研究,歸納總結(jié)為:脾虛濕熱、胃陰虧虛、脾虛氣滯、肝胃不和為糖尿病胃輕癱常見的中醫(yī)證型,所占比例分別為36.5%、16.5%、26%、21%。李研等[10]檢索1996年至2007年發(fā)表的與糖尿病胃輕癱相關(guān)的文獻(xiàn),將所列證型合并后結(jié)果示:脾虛兼氣郁證最為常見,余下諸證型中尚有胃陰不足證、胃陰虛兼肝郁證等。

糖尿病胃輕癱的中醫(yī)辨證分型,目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),但多屬本虛標(biāo)實、虛實夾雜之證,本虛多為氣虛、陰虛、陽虛,標(biāo)實多為濕邪、熱邪、痰食、瘀血等阻滯,與脾胃虛運化無力密切相關(guān),同時涉及肝腎等其他臟腑。無論標(biāo)本虛實,在臨床上均當(dāng)以辨證論治為要,才能取得好的療效。

糖尿病胃輕癱的辨證治療有多種。黃曉華[3]將糖尿病胃輕癱分為3型:虛實夾雜、濕阻中焦型,脾氣虛弱型,胃陰不足型,分別予黃芩湯加減、升陽益胃湯加減、麥門冬湯加減,效果較好。董璐等[4]分3型論治:1)濕熱中阻型;2)脾胃氣虛證;3)胃陰虧虛型。分別予黃芩滑石湯加味以清熱化濕、和胃降濁;七味白術(shù)散加味以健脾益氣、行氣升清;麥門冬湯加味以滋陰養(yǎng)胃、醒脾和中。邢麗等[5]分脾虛胃滯型、氣陰兩虛型、脾虛濕困、肝胃不和4型論治,分別予香砂六君子湯合曲麥枳術(shù)丸加減以健脾補(bǔ)氣,導(dǎo)滯和胃;滋脾飲合健脾養(yǎng)胃湯加減以益氣養(yǎng)陰,養(yǎng)胃悅脾;平胃散合藿香養(yǎng)胃湯加減以醒脾化濕,啟胃和中;柴胡疏肝散加減治療以疏肝理氣,健脾和胃。程漢橋[6]從濕濁困脾、濕熱困脾、肝郁脾虛、氣陰兩虛、脾腎陽虛5型來辨證,分別予藿香正氣散加減以芳香化濕醒脾、胃苓湯加減以清熱利濕、逍遙散加減以疏肝健脾、麥門冬湯加減以益氣養(yǎng)陰、腎氣丸加減以溫補(bǔ)脾腎。邱保國[7]在臨床中治療糖尿病胃輕癱注重養(yǎng)胃氣,保護(hù)胃中津液,潤降和胃,滋養(yǎng)胃陰,寬中消痞,運用甘平或甘寒濡潤,以養(yǎng)胃陰,如用益胃湯、沙參麥冬湯、增液湯治療胃陰不足證。李潔[8]自擬五法:補(bǔ)氣健脾法、健脾祛濕法、疏肝理氣法、益胃養(yǎng)陰法、溫補(bǔ)脾腎法,分別以補(bǔ)中益氣湯加味、二陳平胃散加味、柴胡疏肝散加味、益胃湯及增液湯加減、溫氏奔豚湯加減。高彥彬[11]在臨床治療中,分肝胃郁熱、脾虛痰凝、脾胃虛弱、氣陰兩虛、肝氣郁滯5個證型論治,分別予四逆散合玉女煎加減以疏肝清胃;四君子湯合二陳湯加減以健脾化痰;補(bǔ)中益氣湯加減以升清降濁;生脈散和益胃湯加減以益氣養(yǎng)陰,調(diào)中消痞;柴胡疏肝散加減以疏肝解郁,理氣消痞。秦明等[12]分6型論治:1)飲食積滯型;2)痰濁阻胃型; 3)胃中積熱型;4)肝氣郁滯型;5)脾胃虛弱型;6)胃陰不足型,治療分別用保和丸合平胃散、二陳湯、竹茹湯合黃芩湯、柴胡疏肝散合越鞠丸、補(bǔ)中益氣湯、麥門冬湯合竹葉石膏湯加減。

李建玲[13]對70例糖尿病胃輕癱患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,用滋陰降胃湯進(jìn)行治療作為實驗組,與多潘立酮治療組進(jìn)行對照,并對比分析其臨床療效。滋陰降胃湯處方為:川石斛、全瓜蔞、麥冬、南沙參各12 g,雞內(nèi)金、全當(dāng)歸和太子參各10 g,桔梗4 g,水煎服,1劑/d,用藥1～2周為1個療程。研究結(jié)果顯示,實驗組患者治療的總有效率為92.68%,對照組為79.31%,2組治療總有效率相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。表明了滋陰降胃湯對糖尿病胃輕癱患者的顯著療效。郭一多[14]認(rèn)為糖尿病胃輕癱病機(jī)為氣陰兩虛,痰瘀內(nèi)阻,兼脾胃不和,自擬益胃湯,將80例DGP患者分為治療組和對照組,治療組予自擬益胃湯治療,對照組予嗎丁啉治療。自擬益胃湯藥物組成:太子參20 g,山藥20 g,麥冬15 g,石斛15 g,黃芩9 g,丹參30 g,柴胡12 g,白芍10 g,姜半夏6 g,三七粉6 g,枳實10 g,木香6 g,炒萊菔子6 g,甘草10 g。隨癥加減:嘔吐明顯者,加藿香、佩蘭;腹脹痛明顯者,加佛手、香椽;納差明顯者,加雞內(nèi)金。治療后2組胃排空時間比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),治療組優(yōu)于對照組。

糖尿病胃輕癱辨證與治療的方法較多,不同醫(yī)家有各自的見解與獨到之處,大多都能取得較好療效。其中也不乏一些規(guī)律性,如對脾胃虛弱型多是在補(bǔ)中益氣湯的基礎(chǔ)上進(jìn)行加減以健脾益氣,對肝胃不和型多在柴胡疏肝散基礎(chǔ)上加減以疏肝理氣和胃,對兼夾濕邪的多用芳香化濕醒脾或健脾利濕之法,對屬胃陰不足證型者,大多數(shù)醫(yī)家采用麥門冬湯進(jìn)行加減,運用頻率較多的還有益胃湯、沙參麥冬湯、增液湯等,自擬養(yǎng)陰益胃方等,用藥多數(shù)是以滋養(yǎng)胃陰、顧護(hù)陰液為要。

3　其他治療

中醫(yī)治療糖尿病胃輕癱尚有其他多種方法,如針灸、電針、針?biāo)幉⒂?、耳穴、中藥外敷、民族醫(yī)藥、推拿療法等。針灸治療糖尿病胃輕癱優(yōu)點為安全性高且無不良反應(yīng),療效顯著,其機(jī)理主要是通過針灸刺激穴位調(diào)節(jié)神經(jīng),使胃排空時間縮短,增加胃動力。治療原則主要是健脾和胃、理氣通降[15],同時依兼證不同配合消食導(dǎo)滯、疏肝解郁、祛痰除濕等治療方法[16]。常用穴主要是足三里、天樞、中脘等。推拿療法安全,對胃腹局部癥狀的改善效果獨特,且患者容易接受。

佟媛媛等[17]選取內(nèi)關(guān)(雙)、公孫、豐隆、足三里、天樞(雙)、上脘、中脘、下脘,對62例糖尿病胃輕癱患者進(jìn)行針刺治療,并統(tǒng)計分析治療前、治療第10天及3個療程后癥狀分級量化積分和癥狀改善的情況,結(jié)果表明,綜合治療3個療程后,癥狀分級量化積分較治療前明顯下降(P＜0.05),且癥狀改善總有效率為90.32%。這說明針刺能有效改善糖尿病胃輕癱患者的癥狀,使血糖控制水平更好,提高生活質(zhì)量。嘉士健[18]將72例糖尿病胃輕癱患者分為2組,治療組予艾灸結(jié)合健脾和胃湯口服,對照組予多潘立酮口服,3個療程后對比近期療效。結(jié)果顯示治療組臨床痊顯率80.6%,有效率91.7%,明顯好于對照組(58.3%和83.3%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),表明針?biāo)幉⒂脤ζ⑽柑撊跣吞悄虿∥篙p癱既安全又有效。王秀閣等[19]將脾虛氣滯型糖尿病胃輕癱患者64例隨機(jī)分為2組,治療組予針刺加耳穴貼壓法治療,雙側(cè)內(nèi)關(guān)、中脘、足三里等穴位針刺,一側(cè)脾、胃、大腸、神門、內(nèi)分泌耳穴貼壓,對照組予枸櫞酸莫沙必利口服治療。結(jié)果:治療組在胃排空檢查與治療后中醫(yī)證候療效評價結(jié)果上均優(yōu)于對照組。說明此法可增強(qiáng)患者胃蠕動,促進(jìn)胃排空。李敬華[20]采用苓桂術(shù)甘散加味外敷中脘穴,配合紅外線照射治療糖尿病胃輕癱,治療效果較好。黃崢[21]采用壯醫(yī)藥線點灸,并配合針刺(選取胃脾俞、內(nèi)關(guān)、公孫、中脘、足三里、上巨虛、下巨虛、天樞、氣海等)治療糖尿病胃輕癱,亦取得較滿意療效。劉鵬等[22]將糖尿病胃輕癱患者108例分為2組,治療組與對照組各54例。對照組予枸櫞酸莫沙必利片口服,治療組予腹部推拿治療(拿經(jīng)絡(luò)、點穴、摩腹等),共干預(yù)4個療程。結(jié)果表明,應(yīng)用腹部推拿,提高了患者的腹脹、食欲不振、上腹痛的治療療效,與對照組相比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

4　中醫(yī)藥治療糖尿病胃輕癱在動物實驗方面的研究

4.1糖尿病胃輕癱的動物模型評價 關(guān)于糖尿病胃輕癱動物模型的制備,目前沒有固定、成熟的方法,一般是先造糖尿病模型,再進(jìn)一步造成糖尿病胃輕癱模型。參考大量文獻(xiàn),在糖尿病胃輕癱動物造模的研究中,采用1%STZ腹腔注射破壞胰腺β細(xì)胞來誘導(dǎo)1型糖尿病的方法已被業(yè)內(nèi)學(xué)者廣泛認(rèn)可,制備的模型具有典型的糖尿病癥狀,適合用于糖尿病慢性并發(fā)癥的研究。文獻(xiàn)報導(dǎo)的STZ用量不等,通過預(yù)實驗,我們發(fā)現(xiàn)STZ60 mg/kg一次性腹腔注射動物耐受性好,成模率高且穩(wěn)定。

糖尿病胃輕癱動物模型的制備方法不一。孫澤庭等[23]用四氧嘧啶造糖尿病大鼠模型,再利用中藥熟地滋膩礙胃的特點,誘導(dǎo)糖尿病胃輕癱大鼠模型,但并無具體機(jī)制探討。張紅星[24]借鑒脾虛證動物模型的制作,采用飲食失節(jié)(即隔日給糖尿病大鼠喂高脂、高熱量飼料)的方法,在較短時間內(nèi)成功制作出糖尿病胃輕癱大鼠模型。黃鶴[25]在此基礎(chǔ)上采用單日上午喂食,雙日下午喂食,6周后證實糖尿病胃輕癱模型成功,造模大鼠的死亡率較前法有所下降。劉勁松等[26]研究證實,STZ給藥6周后糖尿病大鼠肌間神經(jīng)叢基本無nNOS染色陽性神經(jīng),已經(jīng)存在神經(jīng)病變,可作為糖尿病胃輕癱模型進(jìn)行研究。Song等[27]研究認(rèn)為糖尿病小鼠病程4～5周后胃排空顯著延遲,故糖尿病大鼠造模4、8、12周組可視為糖尿病胃輕癱模型組。Ord?g等[28-29]認(rèn)為糖尿病大鼠飼養(yǎng)過程中,具備下列兩種情況之一者可視為糖尿病模型:1)大鼠大便量和性狀與對照組有持續(xù)性的明顯差別;2)胃腸推進(jìn)指標(biāo)檢測和正常對照組有顯著差異。故糖尿病胃輕癱的動物模型制備仍然在不斷地探索之中。

4.2中醫(yī)藥治療糖尿病胃輕癱的動物實驗 近年多數(shù)報道認(rèn)為中醫(yī)藥治療糖尿病胃輕癱和西藥相比較,具有療效高、同時副作用低、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢,實驗也一直在致力于中醫(yī)藥治療糖尿病胃輕癱的療效及作用機(jī)制探討,對ICC、肌間神經(jīng)叢、胃腸激素均有涉及。蔣楠等[30]研究發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯可以使糖尿病大鼠小腸肌間神經(jīng)叢c-kit、SCF的表達(dá)增多,提示其對受損的糖尿病大鼠小腸ICC、SCF有一定的恢復(fù)作用,從而對糖尿病大鼠的小腸動力障礙有部分改善作用。李慧等[31]通過實驗發(fā)現(xiàn),用中藥和胃湯灌胃,作用與嗎丁啉相當(dāng),和胃湯組糖尿病胃輕癱大鼠胃竇ICC數(shù)量增加,說明其促進(jìn)胃動力的機(jī)制可能是通過調(diào)節(jié)ICC的數(shù)量,來改善糖尿病胃輕癱大鼠的胃腸起搏功能實現(xiàn)的。鐘毅等[32]認(rèn)為糖尿病胃輕癱存在著胃竇ICC的病變,胃腸舒可以改善此病變,且具有降糖、促進(jìn)胃動力的作用。張燕等[33]研究證實半夏瀉心湯含藥血清能明顯增加糖尿病大鼠ICC的數(shù)量并對受損結(jié)構(gòu)進(jìn)行修復(fù),從而增強(qiáng)實驗鼠的胃動力以達(dá)到治療糖尿病胃輕癱的作用。胃起搏后肌間神經(jīng)叢內(nèi)突觸素的分布較前增多,突觸素mRNA和蛋白表達(dá)量亦明顯增加,表明肌間神經(jīng)叢內(nèi)的突觸可能在胃起搏中發(fā)揮了重要作用[34]。陳鳳琴等[35]研究提示沉香化氣膠囊通過對糖尿病大鼠小腸ICC、腸神經(jīng)系統(tǒng)異常的部分逆轉(zhuǎn),從而有一定改善糖尿病大鼠胃腸動力障礙的作用。

劉力等[36]用馬齒莧水煎劑治療糖尿病胃輕癱大鼠并檢測血漿胃動素的含量,結(jié)果顯示中、大劑量組大鼠血漿胃動素含量明顯低于模型組、小劑量組和嗎丁啉組(P ＜0.05),與空白組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),說明馬齒莧水煎劑可能通過降低糖尿病胃輕癱大鼠的胃動素水平,改善胃腸功能,促進(jìn)胃動力。傅克模等[37]觀察香砂六君子湯對糖尿病胃輕癱患者血清胃動素和胃泌素的影響,結(jié)果顯示治療4周后,2組血清胃動素和胃泌素水平均有顯著下降(P＜0.05或P＜0.01),且觀察組較對照組下降更明顯(P＜0.05);同時觀察組臨床總有效率明顯高于對照組(χ2=4.50,P＜0.05)。表明香砂六君子湯治療糖尿病胃輕癱與其抑制胃動素和胃泌素的分泌,加快胃腸道運動密切相關(guān)。葛建勝[38]的臨床對照試驗表明補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合莫沙比利治療可能通過降低血清胃動素水平,使胃腸道興奮,增強(qiáng)胃腸道蠕動,從而改善功能性便秘。陳明等[39]臨床試驗證實胃動湯可能是通過調(diào)節(jié)胃腸激素水平(胃動素的顯著下降和胃泌素的升高)的機(jī)制促進(jìn)胃排空的,是治療糖尿病胃輕癱的有效途徑。

5　展望

隨著現(xiàn)代生活水平提高,我國糖尿病患者數(shù)量逐漸增多,糖尿病胃輕癱作為糖尿病的慢性并發(fā)癥之一,亦需得到更加有效、規(guī)范的治療。西醫(yī)在治療上有它的局限性,而我們中醫(yī)學(xué)正顯示出療效好、不良反應(yīng)少、更加個體化的優(yōu)勢,不僅能全身綜合調(diào)理,減少患者苦痛,還可以在身體狀態(tài)改善的同時協(xié)助降低血糖,顯示了廣闊的發(fā)展前景。在糖尿病胃輕癱的治療上,應(yīng)堅持中醫(yī)的整體觀念和辨證論治原則,協(xié)調(diào)好脾、胃、肝、腎等臟腑的功能,中醫(yī)中藥、針灸、推拿、民族醫(yī)藥等多種方式并用。同時,雖然現(xiàn)代醫(yī)家對其理論研究和臨床經(jīng)驗已取得較大進(jìn)展,但不能否認(rèn)的是對糖尿病胃輕癱的發(fā)病機(jī)制等理論研究仍不夠規(guī)范與深入,對其治療也缺乏現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)的可靠的有效證據(jù),尚未形成統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。這些均有待今后深入研究。完善中醫(yī)療效評價機(jī)制,利用現(xiàn)代科技手段解決更多的問題,使中醫(yī)藥在治療糖尿病胃輕癱中的作用得到積極發(fā)揮。

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(2015-04-06收稿 責(zé)任編輯:張文婷)

Recent Study of Traditional Chinese Medicine Treatment fordiabetic Gastroparesis

Gao Caixia1,Xu Zhiqiang1,Zhu Jie2,Xu Yuan2
(1 Beijing University of Chinese Medicine,Beijing,100029,China;2 China-Japan Friendshiphospital,Beijing 100029,China)

R255.4;R2-03文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A

10.3969/j.issn.1673-7202.2016.04.048

中日友好醫(yī)院院級科研課題“滋陰降胃湯對糖尿病胃輕癱大鼠ICC的影響”(編號:2013-MS-32)

徐遠(yuǎn)(1958.10—),女,本科,主任醫(yī)師,中醫(yī)糖尿病科主任,研究方向:中西醫(yī)優(yōu)勢互補(bǔ)治療糖尿病及其并發(fā)癥,E-mail:docxy@sina163.com