?

短篇論著

老年抗中性粒細(xì)胞胞漿相關(guān)性血管炎患者行雙重血漿置換的護(hù)理

楊家慧1, 黃麗2, 朱亞梅1, 馬遜1, 王玲1, 王寧寧1, 沈寒嬋2

(1. 江蘇省人民醫(yī)院 腎內(nèi)科, 江蘇 南京, 210000;

2. 江蘇省人民醫(yī)院盛澤分院 血液凈化中心, 江蘇 吳江, 215228)

關(guān)鍵詞:雙重血漿置換; 抗中性粒細(xì)胞胞漿相關(guān)性血管炎; 護(hù)理

系統(tǒng)性血管炎是原發(fā)于血管壁的免疫性炎癥與壞死并導(dǎo)致組織損害和器官功能損害的一類系統(tǒng)性疾病，由于患者血液中普遍存在抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)，又被稱之為ANCA相關(guān)性血管炎(AAV)[1]。AAV常起病緩慢，但腎臟、肺臟受累到一定程度時(shí)，則病情進(jìn)展迅速，預(yù)后兇險(xiǎn)[2-3]。雙重血漿置換(DFPP)是在血漿置換(PE)的基礎(chǔ)上應(yīng)用膜分離技術(shù)產(chǎn)生的選擇性血漿分離方法，近年來已被用于自身免疫性疾病的治療[4]。江蘇省人民醫(yī)院腎內(nèi)科于2014年11月—2015年1月應(yīng)用DFPP治療4例老年AAV患者取得良好療效，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組4例患者，男2例，女2例，年齡64～84歲，共行雙重血漿置換治療20例次。4例患者均有乏力食欲缺乏、咳嗽咳痰；1例痰中帶血偶有血塊；3例伴有發(fā)熱，最高達(dá)38.9 ℃; 3例患者有下肢凹陷性水腫、血尿，尿量400～800 mL/d, 1例患者無尿；4例患者均有外院就診經(jīng)歷，經(jīng)抗感染、平喘、利尿等治療后癥狀緩解，但肌酐、尿素呈進(jìn)行性升高而至本院治療，治療前SCr 457.6～1 037 μmol/L, 尿素14.7～22.3 mmol/L, C反應(yīng)蛋白84～112 mg/L, ANCA 126.3～283.8 Ru/mL; 藥物治療均以大劑量激素和免疫抑制劑沖擊，3例患者還使用丙種球蛋白。AAV的確診符合Chapel Hill的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，血清ANCA陽性，且均有腎臟受累或伴肺出血，排除繼發(fā)性血管炎，如過敏性紫癜、藥物過敏、狼瘡性血管炎和感染等。

1.2治療方法

4例患者均在藥物治療的基礎(chǔ)上接受DFPP治療，治療開始后，每隔0～2 d做1次DFPP，視患者每日尿量和肌酐、尿素等指標(biāo)，確定是否聯(lián)合腎臟替代治療。4例患者均使用日本旭化成ACH-10多功能透析機(jī)，血漿分離器均選用日本旭化成OP-08W(面積0.8 m2, 膜內(nèi)容積80 mL，膜外容積105 mL, 最高濾過壓60 mmHg)，血漿成分分離器均選用日本旭化成EC-30W(面積2 m2, 膜內(nèi)容積150 mL, 孔徑0.02 μm)[6]。3例患者血管通路選用非隧道式中心靜脈導(dǎo)管(右側(cè)股靜脈)，1例患者采用隧道式中心靜脈導(dǎo)管(右側(cè)鎖骨下)；血液泵速120～140 mL/min，離體、返體血漿泵速30～40 mL/min, 廢液泵速度4～5 mL/min。置換液采用4%～5%的人血白蛋白或新鮮冰凍血漿，每次置換出500 mL血漿，顏色從清亮金色到暗綠色不等。

1.3治療結(jié)果

本組患者治療后，肌酐、尿素、C反應(yīng)蛋白、ANCA顯著下降，尿量增多，3例患者擺脫透析，1例患者合并慢性腎衰竭急性發(fā)作進(jìn)入規(guī)律透析狀態(tài)。4例患者均未出現(xiàn)導(dǎo)管感染、滲血以及溶血、破膜等不良反應(yīng)。

2護(hù)理

2.1心理護(hù)理

患者因突然發(fā)病，且病程進(jìn)展快、癥狀重，心理壓力較大，加上患者和家屬對(duì)DFPP的原理及效果缺乏了解、高昂的治療費(fèi)等，均加重了患者和家屬的心理負(fù)擔(dān)，因此做好患者和家屬的心理護(hù)理十分必要。透析前帶患者和家屬到透析室隔窗觀摩，了解操作的流程和需要配合的事項(xiàng)，并使患者和家屬了解治療的目的、必要性、安全性以及既往同種疾病患者采用該項(xiàng)方法的滿意治療效果，減輕患者和家屬的疑慮，從而以良好的心態(tài)接受治療。協(xié)助醫(yī)生讓患者簽署特殊血液凈化治療同意書和血漿置換耗材使用同意書，以避免不必要的醫(yī)患糾紛。

2.2治療前的準(zhǔn)備

2.2.1物品準(zhǔn)備：遵醫(yī)囑準(zhǔn)備生理鹽水、普通肝素、低分子肝素、50%葡萄糖注射液、地塞米松注射液、葡萄糖酸鈣注射液；準(zhǔn)備血漿分離器、血漿成分分離器、血液管路、廢液袋；備好吸氧裝置、心電監(jiān)護(hù)、血糖儀；酌情準(zhǔn)備搶救藥品和搶救器材，如腎上腺素、除顫儀等。

2.2.2充分徹底預(yù)沖：正確安裝血漿分離器、血漿成分分離器、血液管路。馮茂玲等[7]報(bào)道，血漿置換機(jī)在全自動(dòng)預(yù)沖過程中，分離器、動(dòng)靜脈壺內(nèi)常常會(huì)形成小氣泡，遇血形成血?dú)饨缑娑斐赡?。作者在仔?xì)研讀OP-08血漿分離器中文說明書后，決定采用手動(dòng)分步預(yù)沖法，用2 000 mL含100 mg肝素的生理鹽水，借鑒2014版血液透析專科護(hù)理操作指南中血液灌流器的預(yù)沖法[8]，排盡動(dòng)脈段管路內(nèi)的氣體后，將動(dòng)脈段連接于膜型血漿成分分離器上，避免將整個(gè)動(dòng)脈段管路內(nèi)的氣體全部驅(qū)逐進(jìn)血漿膜型分離器，開血泵以100 mL/min速度排盡血漿分離器膜內(nèi)氣體，再開離體血漿泵(機(jī)器的廢液泵)以35 mL/min速度排盡血漿分離器膜外氣體，連接血漿成分分離器，并打開血漿廢液泵(透析液泵)排除血漿成分分離器膜內(nèi)氣體，返體血漿泵(置換液泵)前輸液器連接生理鹽水100 mL，打開返體血漿泵以30 mL/min的速度排盡血漿成分分離器膜外的氣體，排好氣后與靜脈回路側(cè)支相連接。排氣時(shí)必須保持各接頭無菌，注意參數(shù)設(shè)置的平衡，避免因操作不當(dāng)造成成分分離器破膜。肝素鹽水預(yù)沖結(jié)束后，用500 mL的生理鹽水排盡管路內(nèi)的肝素鹽水。

2.2.3合理配置置換液：正確核對(duì)白蛋白的批號(hào)、發(fā)票號(hào)等，將20%的人血白蛋白100 mL加入到400 mL的林格氏液中配置成4%的白蛋白溶液。血漿在使用前必須2人核對(duì)血漿袋上的各項(xiàng)信息，確認(rèn)血漿的質(zhì)量和用量，血袋完好無損。4%的白蛋白溶液現(xiàn)用現(xiàn)配，血漿現(xiàn)取現(xiàn)用，若有特殊情況，必須在4 h內(nèi)用完。

2.2.4準(zhǔn)確評(píng)估患者：詢問24 h尿量和當(dāng)日的進(jìn)食、排便情況，監(jiān)測(cè)當(dāng)時(shí)的體質(zhì)量、生命體征，給予腎臟科相關(guān)的護(hù)理查體，如水腫程度、皮膚出血點(diǎn)等；查閱病歷了解前1次血液凈化治療情況。

2.3治療中的監(jiān)測(cè)及護(hù)理

2.3.1血管通路的維護(hù)：血流量充分并且易于控制的血管通路是成功完成血漿置換的先決條件[9]。治療前打開導(dǎo)管敷料，正確評(píng)估導(dǎo)管，觀察導(dǎo)管周圍皮膚、導(dǎo)管出口處有無出血、感染的征兆，用5 mL注射器抽吸棄去封管液后，再用20 mL的注射器連接導(dǎo)管并快速抽吸，準(zhǔn)確評(píng)估血流量，確保通暢方可上機(jī)，因患者均有咳嗽，考慮到咳嗽會(huì)引起身體抽動(dòng)，可能會(huì)影響血流量，上機(jī)時(shí)予強(qiáng)化固定中心靜脈導(dǎo)管，治療過程中患者均有咳嗽，但血流量均未受到影響。

2.3.2嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征：嚴(yán)密觀察患者面色、皮膚出汗等情況，持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，結(jié)合醫(yī)囑、患者基礎(chǔ)生命體征，準(zhǔn)確合理設(shè)置監(jiān)護(hù)儀報(bào)警上下限，本組1例患者第2次治療開始后10 min出現(xiàn)呼吸困難、心悸，立即予抬高床頭30°，鼻塞吸氧3 L/min，同時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，含服美托洛爾后好轉(zhuǎn)，繼續(xù)完成治療；1例患者第3次治療開始后15 min訴平臥胸悶，予抬高床頭30°，鼻塞吸氧3L/分后緩解，繼續(xù)完成治療；1例患者第4次治療開始后1 h出現(xiàn)血壓下降，遵醫(yī)囑暫停治療，回輸生理鹽水100 mL后好轉(zhuǎn)，繼續(xù)完成治療。

2.3.3置換過程中的操作要領(lǐng)：低分子肝素、50%葡萄糖注射液、10%葡萄糖酸鈣注射液、地塞米松注射液在治療開始前直接從導(dǎo)管靜脈段給藥，達(dá)到全身肝素化和抗過敏反應(yīng)預(yù)處理的作用，以50 mL/min的血流速引血[10]，連接患者后逐漸將血流量調(diào)至140 mL/min，觀察血漿分離器膜外顏色變化，當(dāng)膜外上下端均充滿金黃色血漿，開啟離體血漿泵和血漿廢液泵泵速為35 mL/min，待成分分離器中充滿血漿，打開返體血漿泵，并調(diào)整各個(gè)泵的參數(shù)，離體血漿泵速和返回血漿泵速一致，血漿廢液泵速為4 mL/min，返回血漿泵前的輸血器連接配置好的人血白蛋白或血漿。

2.3.4重視機(jī)器的“主訴”: DFPP操作過程比較復(fù)雜，各部件環(huán)環(huán)相扣，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都可能導(dǎo)致溶血、凝管、破膜等嚴(yán)重后果而迫使治療終止。所以，治療中須密切觀察機(jī)器各個(gè)壓力參數(shù)，機(jī)器報(bào)警時(shí)切勿為了消音而盲目按“解除”鍵，必須看清報(bào)警提示，檢查并解決報(bào)警原因；準(zhǔn)確分辨機(jī)器的真假報(bào)警，及時(shí)安撫患者，避免不必要的恐慌，肉眼觀察血漿分離器的外觀變化以及血漿分離器分離出的血漿顏色變化。

2.3.5嚴(yán)格無菌操作：AAV患者免疫力低下，常大量使用免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素，而且DFPP的體外循環(huán)管路較長(zhǎng)，各部件間接頭、采血口、壓力傳感器的接頭等都是細(xì)菌可能入侵的部位。中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)、置換液的配置、更換等都要嚴(yán)格無菌操作。

2.4治療后的護(hù)理

2.4.1單向密閉式回血：上機(jī)前在管路動(dòng)脈段和導(dǎo)管之間預(yù)連接1個(gè)三通管，連接生理鹽水側(cè)支達(dá)到單向密閉式回血，先回盡血漿分離器膜內(nèi)的血液，再回盡血漿分離器膜外的血漿，最后回盡血漿成分分離器膜外的血漿?；匮獣r(shí)輕輕搓揉分離器，避免浪費(fèi)患者血液、血漿，同時(shí)注意切勿向患者體內(nèi)回輸過多的生理鹽水。

2.4.2血管通路的處理：治療結(jié)束后，以10 mL生理鹽水彈丸式?jīng)_凈兩側(cè)導(dǎo)管內(nèi)的血液，再用與導(dǎo)管容積相當(dāng)容量的3 125 U/mL肝素鹽水封管。按科室的導(dǎo)管維護(hù)教育路徑對(duì)患者和家屬進(jìn)行宣教，指導(dǎo)股靜脈留置導(dǎo)管患者避免長(zhǎng)時(shí)間久坐，勿使導(dǎo)管打折，保持插管處干燥等，并請(qǐng)患者或家屬正確復(fù)述后，方可離開透析中心。護(hù)送患者回病房，與病房護(hù)士做好床邊交接班，包括本次治療的經(jīng)過、生命體征、置換量、用藥情況等，交代病區(qū)護(hù)士要密切觀察患者導(dǎo)管狀況，發(fā)現(xiàn)異常立即匯報(bào)醫(yī)生。

2.4.3醫(yī)療廢棄物的處理：所有物品為一次性使用，用后按照醫(yī)療垃圾處理，血漿袋用黃色垃圾袋包裹，按要求保留24 h后方可棄去。終末處理時(shí)必須用消毒濕巾[8]仔細(xì)以S型從上到下擦拭機(jī)器的每個(gè)部位，消毒濕巾不可反復(fù)來回搓揉。護(hù)理人員脫手套后必須洗手方可護(hù)理下一位患者。

2.5安全護(hù)理

患者均為老年人，基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，還伴有食欲缺乏、乏力、雙下肢水腫，采用Morse跌倒評(píng)估量表和Braden壓瘡評(píng)分表判斷出本組患者均是跌倒、壓瘡的中、高危人群。因此，轉(zhuǎn)運(yùn)和治療過程中，將床欄拉起；交接班查體動(dòng)作輕柔，避免推拉；為預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)壓瘡[11]，予1塊無菌紗布包裹導(dǎo)管，固定時(shí)注意將夾子的光滑面朝向患者。治療過程中未發(fā)生護(hù)理安全相關(guān)的不良事件。

參考文獻(xiàn)

[1]丁磊, 張志剛, 李虹, 等．老年ANCA相關(guān)性小血管炎肺損害11例臨床分析[J]. 中國(guó)血液凈化, 2010, 9(2): 80.

[2]章友康, 趙明輝. 原發(fā)性小血管炎及其腎損害的治療[J]. 中華腎臟病雜志, 1998, 14(1): 311.

[3]姜筠, 趙明輝, 章友康, 等. 原發(fā)性小血管炎肺臟受累[J]. 中華腎臟病雜志, 1999, 15(3): 291.

[4]楊晶, 谷屹文, 趙月軍, 等. 雙重血漿置換治療自身免疫病20例的護(hù)理[J]. 中國(guó)誤診學(xué)雜志, 2011, 11(8): 1888.

[5]Jennette J C, Falk R J, Andrassy K, et al. Nomenclature of systemic vasculitides: the proposal of an International Consensus Conference[J]. Arthritis Rheum, 1994, 37(2): 187.

[6]曾鳴, 許賢榮, 俞香寶, 等. 雙重血漿置換治療系統(tǒng)性硬化癥療效分析[J]. 南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2014, 34(12): 1711.

[7]馮茂玲, 李曼. 雙重膜血漿置換治療的觀察與護(hù)理64例[J]. 實(shí)用護(hù)理雜志, 2003, 19(2): 8.

[8]中華護(hù)理學(xué)會(huì)血液透析專業(yè)委員會(huì). 血液透析?？谱o(hù)理操作指南[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2014: 72.

[9]王質(zhì)剛. 血液凈化學(xué)[M]. 第3版. 北京: 北京科學(xué)技術(shù)出版社, 2010: 285.

[10]鄧秋霞, 杜鴻雁, 林華, 等. 7例重癥抗N-甲基-D天冬氨酸受體腦炎患者的護(hù)理[J]. 中華護(hù)理雜志, 2015, 50(5): 632.

[11]黃麗艷, 王芬, 曹娟妹. C 型固定方法在PICC 導(dǎo)管維護(hù)及應(yīng)用中的效果分析[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志, 2012, 27(3): 266.

通信作者:黃麗, E-mail: 18962558269@163. com

基金項(xiàng)目:“十二五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃課題(2011BAI10B08)

收稿日期:2015-09-11

中圖分類號(hào):R 473.5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)02-131-03

DOI:10.7619/jcmp.201602041