莊 潔

（中國人民解放軍第九七醫(yī)院腫瘤診療中心，江蘇 徐州 221004）

一例口服伊馬替尼治療慢粒白血病發(fā)生間質(zhì)性肺炎的護(hù)理

莊 潔

（中國人民解放軍第九七醫(yī)院腫瘤診療中心，江蘇 徐州 221004）

本文總結(jié)1例慢性粒細(xì)胞白血病患者服用甲磺酸伊馬替尼出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎的相關(guān)護(hù)理，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，實施有效的呼吸道管理，正確的飲食指導(dǎo)，個體化的心理護(hù)理，發(fā)熱、皮疹的對癥處理以及激素副作用的預(yù)防。經(jīng)過及時診治和精心護(hù)理，患者37天后病情好轉(zhuǎn)出院。

甲磺酸伊馬替尼；間質(zhì)性肺炎；護(hù)理

甲磺酸伊馬替尼（商品名；Glivec，格列衛(wèi)）是一種2-苯嘧啶衍生物，它通過取代BCR-ABL融合蛋白中的ATP而阻斷ABL酪氨酸激酶的持續(xù)磷酸化，從而抑制Ph陽性白血病克隆的增殖和抗凋亡作用，成為第一個成功治療Ph陽性慢性粒細(xì)胞白血病（CML）的靶向藥物［1-2］。對CML的慢性期、加速期和急變期都有很好的療效，為CML的治療帶來了希望。甲磺酸伊馬替尼常見的不良反應(yīng)有骨髓抑制、惡心嘔吐、水腫、腹瀉、納差、乏力、口腔潰瘍、肝功異常，肌痛、肌痙攣等［3］。也有發(fā)生間質(zhì)性肺炎報道，如于洪霞等［4］報道由甲磺酸伊馬替尼致間質(zhì)性肺炎1例，Ohnishi K［5］等發(fā)現(xiàn)，在所有接受治療的患者中，有27例出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎。但未見伊馬替尼致間質(zhì)性肺炎的護(hù)理報道。2015年10月本病房收治一位慢性粒細(xì)胞白血病，在服用伊馬替尼后并發(fā)間質(zhì)性肺炎，現(xiàn)將該病人的治療及護(hù)理過程報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者李某（ID 00374991），男，53歲，因腹脹、納差、體重減輕診斷為CML（慢性期）3個月。口服甲磺酸伊馬替尼400 mg/d，間斷服用呋塞米40 mg/d、螺內(nèi)酯60 mg/d。2月后因出現(xiàn)皮疹、發(fā)燒、咳嗽、咳痰、上樓喘憋于2015年10月12日入院。

1.2 體格檢查及治療經(jīng)過

體溫：38.6℃，脈搏：118次/ min，呼吸：26次/min，血壓110/70 mm Hg?；颊呱裰厩宄?，體重下降2 kg。全身皮膚可見大片紅色斑丘疹，表面可見皮屑，瘙癢；氣促、咳嗽、咳白色膠凍樣痰，聽診雙肺呼吸音粗，無頭痛、頭暈，四肢活動正常，無水腫。血常規(guī)示：WBC：13.13*109/L、中性：93%、CRP：34.06 mg/L、血氣分析未見明顯異常，CT示兩肺磨玻璃樣模糊影。經(jīng)氧療，氨溴素霧化吸入，靜滴地塞米松、頭孢地嗪抗過敏、抗炎，皮炎靈擦劑外用止癢等治療。于2015年11月18日好轉(zhuǎn)出院。

1.3 護(hù)理評估

1.3.1 評估患者全身情況

通過詢問、體格檢查和實驗室檢查、全面評估患者的病史和功能狀態(tài)：自理能力評分95分、壓瘡評分23分、跌倒墜床評分2分。重點評估患者用甲磺酸伊馬替尼治療帶來的副作用：間質(zhì)性肺炎情況：發(fā)熱、氣促、咳嗽、咳白色膠凍樣痰和全身皮疹。以及治療間質(zhì)性肺炎使用激素的不良反應(yīng)的監(jiān)測：高血糖、骨病、水腫、形象的紊亂等。

1.3.2 評估患者的心理狀態(tài)

對疾病預(yù)后往往產(chǎn)生焦慮和恐懼情緒，用藥后出現(xiàn)的一系列的癥狀：皮膚瘙癢、氣促不能平臥，更易引起緊張甚至是絕望情緒。再加上激素的使用及長時間的保護(hù)性隔離，無疑加重了患者的心理壓力，出現(xiàn)失眠、抑郁等精神癥狀，進(jìn)行抑郁和焦慮自評得分是：SDS60分、SAS58分，為輕度抑郁和焦慮，予心理支持并持續(xù)觀察。

2 護(hù) 理

2.1 間質(zhì)性肺炎的護(hù)理

2.1.1 呼吸道的護(hù)理

①給予半臥位，盡量臥床休息，減少耗氧，用面罩以6～8 ml/min的流量給氧，維持外周血氧飽和度95%以上，以保證各個臟器的供氧［6］。整個護(hù)理過程中，監(jiān)測血氣分析2 d/次，隨時調(diào)節(jié)氧流量，根據(jù)情況適當(dāng)調(diào)整給氧工具，此病人入院開始3天用面罩給氧，氣促好轉(zhuǎn)后予鼻導(dǎo)管以4～6 ml/min的流量給氧，2周后逐漸停用氧氣。②采用氧氣霧化吸入?yún)f(xié)助患者咳痰，予生理鹽水加氨溴索氧氣霧化吸人治療3次/d，每次霧化吸人治療后協(xié)助叩背、利于拍痰。同時觀察痰的顏色、量和性質(zhì)，并且教會患者有效咳痰的方法（身體向前傾，采用縮唇式呼吸方法做幾次深呼吸最后一次深呼吸后，張開嘴呼氣期間用力咳嗽，同時頂住腹部肌肉）。觀察呼吸的頻率、深度和節(jié)律有無改變，監(jiān)測動脈血氧飽和度，定時聽診肺部呼吸音，并且隨時做好搶救插管的準(zhǔn)備。③肺功能鍛煉：向患者提供全面的肺功能鍛煉計劃，指導(dǎo)患者進(jìn)行肺功能的鍛煉。首先護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者每日行呼吸肌運動鍛煉（仰臥位，一手放在胸部，一手放在腹部經(jīng)口緩慢吸氣，升高頂住手，縮唇緩慢呼氣，同時收縮腹部肌肉，并收腹），2次/d，l0～20 min/次，以增加膈肌活動度，改善呼吸功能。2周后每天有計劃地進(jìn)行深呼吸、吹氣球鍛煉。20天后病情好轉(zhuǎn)后逐漸增加活動量，如散步、打太極拳、練氣功等，以不感到疲勞為宜。此病人在住院期間沒有因過勞而引起氣喘、呼吸困難等。

2.1.2 發(fā)熱的護(hù)理

發(fā)熱時及時給予物理降溫措施，但此病人是白血病患者禁用酒精擦浴。遵醫(yī)囑給予退燒藥，定時監(jiān)測體溫4 d/次，及時補充水分、更換衣服和床單元，保持皮膚清潔、干燥，避免因為發(fā)燒臥床不動造成壓瘡并發(fā)癥的發(fā)生。嚴(yán)格無菌操作，抗菌藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，以保證藥物的療效，防止再次并發(fā)其他感染或感染加重。最大限度地切斷呼吸道感染途徑，避免再次受涼感冒。為患者營造良好的居住環(huán)境，提供單人房間，減少探視和陪護(hù)人員。開窗通風(fēng)2次/d，室內(nèi)用紫外線進(jìn)行空氣消毒，2次/d，30 min/次，地面、床、床頭柜用0.1%含氯消毒液每日擦拭1次。1周后患者體溫恢復(fù)正常。

2.1.3 飲食護(hù)理

本例患者由于腫瘤細(xì)胞使機體能量大量消耗，疾病導(dǎo)致胃腸功能減退，加之口服甲磺酸伊馬替尼胃腸道反應(yīng)，故患者出現(xiàn)納差、體重減輕。因此在日常飲食中要增加食物的色、香、味，做到多樣化以增加食欲。合理搭配以清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)為主，多吃瓜果蔬菜，多飲水，避免食用蛋、魚、蝦等易誘發(fā)哮喘的食物。同時鼓勵患者進(jìn)食植物蛋白、高熱量、富含維生素的飲食，少吃多餐，不要暴飲暴食，食物溫度、硬度要適宜，戒煙酒，禁食辛辣刺激性食物。在護(hù)士正確的飲食指導(dǎo)下，患者食欲逐漸增加，出院時體重增加1 kg。

2.1.4 應(yīng)用激素的護(hù)理

糖皮質(zhì)激素是治療間質(zhì)性肺炎的主要方法。但大劑量激素的使用，會帶來新的風(fēng)險：如高血糖、骨頭壞死、影響形象和睡眠等。監(jiān)測血糖3次/d，隨時報告醫(yī)生，記錄24 h出入量，觀察患者的一般情況和認(rèn)真聽從患者主訴，防止高血糖的發(fā)生。每日詢問患者有沒有關(guān)節(jié)疼痛及疼痛的性質(zhì)和部位，防止藥物性骨病的發(fā)生，同時還做好防護(hù)，防止跌倒、碰撞等由于外傷導(dǎo)致的傷害。在此護(hù)理過程中，我們選派具有豐富的理論知識，敏銳的觀察力和足夠耐心的老護(hù)士為其責(zé)任護(hù)士，順利幫助患者度過心理應(yīng)急期，在治療期間沒有發(fā)生高血糖、藥物性骨病和水腫。而且在治療開始就向患者宣教使用激素的相關(guān)知識，患者沒有因為失眠、體型的改變而過度緊張。激素的應(yīng)用減量過程很關(guān)鍵，應(yīng)當(dāng)慎重，告訴患者逐漸減量停藥，此病人出院前激素已減量。

2.2 皮膚護(hù)理

對于皮疹要求患者勤剪指甲、保持皮膚清潔，忌用手抓皮膚及強行撕脫未完整脫落的痂皮，免引起感染。穿純棉衣褲，避免用堿性肥皂、乙醇和粗毛巾清洗皮膚，減少日曬時間，外出時要戴太陽眼鏡和遮陽帽避免受損皮膚暴露于日光下。有瘙癢時勿搔抓皮膚，防止皮膚破損，用無菌生理鹽水或溫水局部擦拭后采用我院自制的皮炎靈擦劑局部外用，遵醫(yī)囑口服抗組胺藥物氯雷他定。3天后癢感減輕，5天后皮疹漸消退，15天后皮疹完全消退，留有色素沉著。

2.3 心理護(hù)理

由于是白血病患者，對疾病預(yù)后往往產(chǎn)生焦慮和恐懼情緒，加之用藥后出現(xiàn)的一系列的癥狀：皮膚瘙癢、氣促不能平臥，更易引起緊張甚至是絕望情緒。再加上激素的使用及長時間的保護(hù)性隔離，無疑加重了患者的心理壓力，出現(xiàn)失眠、抑郁等精神癥狀［7］。對此，病情嚴(yán)重時責(zé)任護(hù)士每小時巡視患者，與其交流，解釋病情和藥物的作用，提供治愈的病例，使患者充分信任醫(yī)護(hù)人員，了解藥物不良反應(yīng)并配合治療?？浦魅魏凸艽册t(yī)生也多次與患者交流，經(jīng)各方面努力，幫助其樹立了戰(zhàn)勝疾病的信心，在整個康復(fù)計劃過程實施中努力配合，達(dá)到了意想不到的治療效果。對于患者的失眠、抑郁，予每晚溫水泡腳20～30 min，聽輕音樂，必要時口服阿普唑侖，qd。為患者提供寬松、柔軟的內(nèi)衣褲，增加患者的舒適度，患者病情穩(wěn)定后，鼓勵家屬陪護(hù)，增加其安全感。隨著病情好轉(zhuǎn)，病人20天后SDS和SAS評分由60分和58降為48和42分，焦慮、憂郁癥狀減輕。

3 小 結(jié)

甲磺酸伊馬替尼目前是治療慢性粒細(xì)胞白血病的一線用藥，用藥患者逐漸增多［8］。間質(zhì)性肺炎是其罕見不良反應(yīng)之一，對于用藥初期患者不明原因出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣短等癥狀，及時進(jìn)行肺CT檢查，及早采取治療和護(hù)理干預(yù)措施，通過對本例患者的護(hù)理，體會到保持呼吸道通暢、預(yù)防和控制感染、指導(dǎo)有效咳嗽排痰、加強營養(yǎng)、注意觀察病情變化、和做好患者及家屬的心理護(hù)理，可以有效地阻止間質(zhì)性肺炎病情的進(jìn)一步發(fā)展。不足之處，護(hù)士對患者的心理變化沒有做到全程動態(tài)的觀察，導(dǎo)致患者出現(xiàn)失眠。通過后期的心理護(hù)理干預(yù)和藥物治療，患者睡眠情況逐漸改善。該患者由于疾病的關(guān)系，需要長期口服甲磺酸伊馬替尼，可能還會有其他的并發(fā)癥的發(fā)生，護(hù)理人員要注重患者的心理變化，并要做好出院后的延續(xù)性護(hù)理。

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本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2096-2479.2016.05.043.02